超聲引導下收肌管阻滯聯合坐骨神經阻滯在膝關節置換術后的鎮痛效果

李潞，汪文靜，王海麗

全膝關節置換術（TKA）是治療終末期膝關節炎主要方式，可以有效緩解患者的疼痛，并盡快恢復其術后的膝關節功能。但是TKA 術后2 周中度至重度疼痛發生率仍達30%～40%［1］。疼痛對身體活動、睡眠和認知功能有直接的負面影響，會讓患者使用更多的阿片類等止痛藥［2］。外周神經阻滯由于鎮痛時間長、效果好、不良反應少等優點，在TKA 術后鎮痛中普遍應用。尤其隨著超聲等可視化技術的發展，對于行TKA 患者的外周神經阻滯在最大程度上避免了神經損傷等并發癥。本研究擬探討超聲引導下收肌管阻滯聯合坐骨神經阻滯用于TKA 術后鎮痛的效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取西安交通大學附屬紅會醫院擇期行單側TKA 患者，性別不限，年齡>18 歲。納入標準：（1）患者第1 次實施TKA；（2）患者的臨床資料完整；（3）患者均符合TKA 手術指征。排除標準：（1）心功能不全，即美國紐約心臟病協會（NYHA）分級>2 級；（2）肝功能不全，即Child?Pugh分級>B；（3）合并糖尿病多發性神經病；（4）嚴重肥胖，即體重指數（BMI）>40；（5）處于妊娠期；（6）參與其他介入性臨床試驗；（7）手術前采用了3 個月以上的慢性阿片類藥物治療；（8）對麻醉所需的任何藥物過敏。本研究已通過醫學倫理委員會批準，并與患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 麻醉方法 患者術前禁食6 h、禁飲4 h。術前，所有患者均接受注射抗生素預防感染（術前30 min 靜脈注射頭孢唑林鈉2 g），入室后監測血壓/心率/血氧飽和度及心電圖，并開放外周靜脈通路。采用椎管內麻醉的方法，將患者擺好側臥位后，于L3～4 行椎管內穿刺后，給予蛛網膜下腔0.5% 布比卡因2 ml 麻醉，平臥位后控制麻醉平面至T6。

1.3 分組與處理 本研究按1∶1 的比例將患者分為對照組和研究組，生成隨機分配序列，然后將序列號裝入不透明信封密封。在執行任何麻醉程序之前，麻醉醫生打開一個連續編號的信封，它提供了關于2 種疼痛管理模式的研究信息。

對照組在手術結束后實施超聲引導下收肌管阻滯［3］。患者取平臥位，輕度膝關節外展，腿外旋，超聲探頭橫向放置在髂前上棘、髕骨間的中點，采用平面內技術逐層進入針尖，直至到達縫匠肌位置，隱神經側方及股動脈是目標區域，注射20 ml 負荷劑量的0.2% 濃度羅哌卡因，調整針尖至適合位置，將神經叢阻滯套件內的留置導管，沿著穿刺針置入神經周圍，并留置導管5 cm 深度退出穿刺針，回抽時無血，將少量的0.9% 濃度氯化鈉溶液注入導管，確保擴散良好后固定縫線，采用無菌薄膜將導管于皮膚上固定，采用自控鎮痛泵進行術后鎮痛。

研究組則在對照組基礎上實施坐骨神經阻滯。超聲探頭（8～12 MHz）置入腘窩，向頭側傾斜，使坐骨神經橫切面顯示。穿刺點位于坐骨神經呈圓形的分叉處附近1～2 cm 處。在獲得神經及其副神經鞘的最佳圖像后，使用80 mm 22 號針進行阻滯，針插入并根據平面內技術進行推進，針瞄準副神經鞘。一旦到達鞘層，針就稍微向前移動，并插入到神經外膜下的結締組織中。注射1 ml 生理鹽水，觀察神經腫脹或神經束剝離情況，確定神經內針的正確位置。此時，注射0.2% 羅哌卡因30 ml，完成阻滯患者取仰臥位，大腿外展，外旋，以便更好地接近內側。將超聲探頭（頻率10～12 MHz）置于股骨遠端，以識別股淺動脈。在縫匠肌下方和動脈外側注射1 ml 生理鹽水，觀察神經組織腫脹情況，確定神經內針的正確位置后注射0.2% 羅哌卡因10 ml。2 組患者在手術結束后連接鎮痛泵，藥物配方為舒芬太尼100 μg 加昂丹司瓊8 mg，鎮痛藥物均使用0.9% 氯化鈉溶液稀釋至100 ml，采用患者自控靜脈鎮痛（PCIA）劑量加背景劑量模式，參數設置為：自控劑量為1 ml/次，背景劑量為2 ml/h，鎖定時間為15 min［4］。當視覺模擬評分法（VAS）評分≥4 分時，肌肉注射阿片類藥物曲馬多100 mg 補救鎮痛。所有神經阻滯均由同一位具有豐富外周神經阻滯操作經驗的醫師完成。

1.4 觀察指標 （1）記錄每位患者的一般資料，包括年齡、性別、BMI、NYHA 分級、美國麻醉醫師協會（ASA）分級、Charlson 指數、手術側、術中補液量、手術時間；（2）記錄并對比術后4、12、24、48 h 的靜息和活動VAS 疼痛評分；（3）記錄并對比住院期間每日平均曲馬多用量及每日最大疼痛情況；（4）記錄并對比患者術后功能恢復情況，包括首次站立時間、首次運動時間、關節活動度（最大屈曲角度和最大伸直角度）、手術當天、術后第2 天及第5 天患者滿意度、出院時間、牛津膝關節評分［5］，滿意度采用李克特量表評定［6］；（5）記錄并對比術后48 h 內不良反應，包括局麻藥毒性反應、惡心、嘔吐和穿刺部位出血、感染等情況。

1.5 統計學處理 應用SPSS 22.0 軟件進行數據分析，所有數據都進行正態性和方差齊性測試。計量資料應用±s表示，用t檢驗或方差分析進行組間比較。計數資料應用頻數和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗分析。P<0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料比較 本研究共納入120 例患者，分為對照組和研究組，每組60 例。所有患者都被隨訪到出院，無退出研究者，所有神經阻滯均成功完成。2 組患者一般資料差異比較無統計學意義（P>0.05）。見表1。

表1 對照組和研究組患者一般資料比較（每組n=60）

2.2 術后鎮痛效果 與對照組比較，研究組術后4、12、24 h 靜息和活動VAS 疼痛評分均降低，并且住院期間每日曲馬多平均用量更少。術后1、2、3、4 d 比較差異，研究組每天的最大VAS 疼痛評分均低于對照組（P<0.05）。見表2、3。

表2 對照組和研究組患者術后不同時點VAS 評分比較（分，± s，每組n=60）

表2 對照組和研究組患者術后不同時點VAS 評分比較（分，± s，每組n=60）

注：與對照組比較aP<0.05；VAS 為視覺模擬評分法

時點4 h 12 h 24 h 48 h靜息對照組3.5±0.5 3.5±0.4 3.4±0.3 3.4±0.3研究組3.0±0.3a 2.9±0.4a 2.8±0.3a 2.7±0.3研究組2.7±0.3a 2.5±0.3a 2.4±0.4a 2.3±0.4活動對照組3.8±0.2 3.8±0.5 3.7±0.4 3.6±0.2

2.3 術后功能恢復情況 2 組患者術后功能恢復情況各組指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表4。

表4 對照組和研究組患者術后恢復情況比較（± s,每組n = 60）

表4 對照組和研究組患者術后恢復情況比較（± s,每組n = 60）

注：關節最大屈曲角度和最大伸直角度指膝關節最大程度屈曲時和最小程度伸直時小腿縱軸的夾角

P 值0.18 0.71 0.50 0.43 0.09 0.07 0.24 0.18 0.45項目首次站立時間（h）首次運動時間（h）關節最大屈曲角度（°）關節最大伸直角度（°）手術當天患者滿意度（分）術后第2 天患者滿意度（分）術后第5 天患者滿意度（分）出院時間（d）牛津膝關節評分（分）對照組22.7±4.7 26.3±9.4 91.1±41.1 15.3±4.1 8.7±2.5 8.5±1.9 9.3±1.1 6.9±0.9 26.5±1.3研究組21.5±5.1 25.7±8.3 86.3±36.1 14.7±4.2 9.3±1.1 9.1±1.7 9.5±0.7 6.7±0.7 26.7±1.6 t 值1.34 0.37 0.68 0.79 1.70 1.82 1.19 1.36 0.75

2.4 不良反應 術后48 h 內未發生局麻藥毒性反應、穿刺部位出血、感染等不良反應。研究組發生惡心嘔吐2 例，占3.3%，對照組發生惡心嘔吐16 例，占26.7%。與對照組比較，研究組術后48 h 內惡心嘔吐的發生率更低（χ2=12.81，P<0.01）。

表3 對照組和研究組患者補救鎮痛曲馬多用量及每日最大VAS 疼痛情況比較（± s）

注：VAS 為視覺模擬評分法

組別對照組（n=60）研究組（n=60）t 值P 值住院期間每日平均曲馬多用量（mg）131.7±16.2 83.3±13.2 17.94<0.01最大VAS 疼痛評分（分）術后5 d 2.9±0.2 2.9±0.1 0>0.05術后1 d 4.6±0.3 4.1±0.3 9.129 0.01術后2 d 4.2±0.4 3.7±0.3 7.746 0.01術后3 d 3.8±0.5 3.3±0.3 6.642 0.01術后4 d 3.3±0.2 2.9±0.2 10.954 0.03

3 討論

TKA 術后患者早期進行康復鍛煉及下床活動，有利于其膝關節功能的恢復。然而，術后出現嚴重的疼痛會影響到患者的早期功能鍛煉，繼而對膝關節功能的恢復產生影響，亦加大了深靜脈血栓等風險。因此，良好的術后鎮痛對于進行TKA 患者的術后恢復意義重大。傳統的術后鎮痛方式包括硬膜外鎮痛、靜脈鎮痛。其中硬膜外鎮痛效果較好，但是對于凝血功能異常和各種原因導致穿刺困難的情況有巨大并發癥風險，同時硬膜外置管又對術后護理提出了相當高的要求［7］。靜脈鎮痛通常應用阿片類藥物或者非甾體類抗炎藥（NSAIDs）等，但是這些鎮痛藥帶來的惡心嘔吐等相關不良反應以及相對昂貴的費用，又使得其在臨床應用存在一定的局限性［8］。

坐骨神經阻滯可為患者提供更為理想的鎮痛效果，并且一定程度上降低阿片類藥物的鎮痛劑量，減少不良反應發生率。此外，超聲引導下收肌管阻滯既能夠阻滯膝關節的疼痛，且不會對股神經產生影響，有利于患者術后的早期功能鍛煉。但是，膝關節周圍具有豐富的神經分布，單純收肌管阻滯鎮痛效果并不完全［9］。同時，超聲引導下神經阻滯本身具有并發癥少、不良反應輕微的特點，更加適合作為TKA 患者的術后鎮痛。但是超聲引導下的神經阻滯術后鎮痛效果受設備以及操作醫師的熟練程度影響，神經阻滯的失敗會影響術后鎮痛的效果同時增加并發癥的發生概率［10］。另一方面，當今麻醉的術后鎮痛更加建議多模式聯合鎮痛，但是本研究在設計時，考慮控制患者住院費用，并沒有設置聯合鎮痛的分組。本研究結果表明超聲引導下收肌管聯合坐骨神經阻滯在TKA 手術中具有更好的應用價值。其原因可能是單純的收肌管阻滯雖然不會對患者股神經運動支產生影響，能夠一定程度緩解膝關節的疼痛，對早期患者的功能鍛煉有幫助。然而因膝關節周圍分布著大量的神經，收肌管中的神經支配大腿及膝關節前側感覺區域，其鎮痛效果并不理想。而坐骨神經和閉孔神經主要支配膝關節后面的感覺區域，因此聯合坐骨神經阻滯能夠更好地緩解TKA 術后疼痛程度，鎮痛效果更為理想［11］。此外，超聲定位下直觀地看到藥物在神經周圍擴散，可避免盲目注射，坐骨神經阻滯能避免由硬膜外鎮痛和靜脈阿片類藥物鎮痛引起的一些不良反應，能夠讓阻滯區域的神經、肌肉、血管等結構清晰地顯示出來，達到精準阻滯［12］。

綜上所述，超聲引導下收肌管聯合坐骨神經阻滯在TKA 術后鎮痛效果優于單純收肌管阻滯，臨床可推廣使用。