妊娠期Graves 病患者體內CD3+CD56+NKT 細胞表達與妊娠結局的相關性研究

竇文婷，羅婉瑩，陳月華

Graves 病（grave disease，GD）是一種自身免疫性疾病，約占全部甲狀腺功能亢進癥的90%，目前已成為甲狀腺功能亢進癥的最常見病因［1］。據流行病學調查顯示，甲狀腺功能亢進癥（簡稱“甲亢”）在孕產婦中發病率約為1%，而GD 患者占其中的半數。伴隨民眾生活方式及環境的改變，其發病率呈逐年增高趨勢［2］。妊娠期間Graves 病患者的甲狀腺功能若得不到有效控制極可能會致孕產婦、胎兒及新生兒出現多種并發癥［3］。因此，妊娠期間Graves 病的評估及管理已成為臨床關注的重要問題。

CD3+CD56+NKT 細胞是一種新發現的免疫T 細胞。諸多研究顯示，CD3+CD56+NKT 細胞可通過影響白細胞介素4（interleukin 4，IL?4）、微環境、炎癥因子的表達參與甲狀腺功能亢進、代謝綜合征等多種機體免疫性疾病的發生與發展［4］，然而目前CD3+CD56+NKT 細胞在妊娠期Graves 病患者中的研究較少，利用CD3+CD56+NKT 細胞表達水平預測患者妊娠結局的相關報道罕見。及時準確地診斷及評估妊娠期Graves 病患者的情況，對于降低流產、胎盤早剝、產后出血、低出生體重兒等并發癥發生率具有重要的意義。本研究分析CD3+CD56+NKT細胞在妊娠期Graves 病患者體內的表達情況，并探討CD3+CD56+NKT 細胞與妊娠結局的相關性，以期為Graves 病患者妊娠期的管理提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究選取2018 年10 月至2021 年3 月東莞東華醫院收治的53 例妊娠期Graves 病患者作為GD 組，年齡（27.33 ± 3.67）歲，同期選取53 例正常妊娠者作為對照組，年齡（28.15 ± 2.32）歲。再依據GD 組患者妊娠結局分為正常組（33 例）、流產組（9 例）、產后出血組（5 例）、低出生體重兒組（6 例）。本研究均獲得所有研究對象的知情同意并簽署知情同意書，且獲得醫院醫學倫理委員會審核通過。

1.2 納入及排除標準

納入標準：（1）停經16 周的妊娠患者，均符合《妊娠和產后甲狀腺疾病診治指南》［5］定義標準，存在促甲狀腺素受體抗體（thyrotropin receptor anti?body，TRAb）升高，有典型的高代謝、甲狀腺腫大等臨床表現。（2）年齡18～31 歲。排除標準：（1）既往有多次流產病史；（2）合并患有各類影響妊娠結局的疾病；（3）因各種因素無法完成研究者。

1.3 觀察指標及方法

1.3.1 Graves 病相關指標的檢測 所有研究對象于妊娠第4～8 周抽取空腹外周靜脈血，離心后取血清，由醫院檢驗科采用自動化羅氏免疫測定儀（YZB/GEM 1815?2010 型）及其配套試劑測定游離三碘甲狀腺原氨酸（free triiodothyronine，FT3）、游離甲狀腺素（free thyroxine，FT4）、甲狀腺過氧化物酶抗體（thyroid peroxidase antibody，TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（thyroglobulin antibody，TGAb）和促甲狀腺素受體抗體（thyrotropin receptor antibody，TRAb）水平和滴度。

1.3.2 CD3+CD56+NKT 細胞及其細胞因子的檢測 所有研究對象于妊娠第4～8 周采集清晨空腹外周靜脈血5 ml，經抗人CD3、CD56 抗體染色及流式細胞儀檢測后圈定淋巴細胞群，檢測CD3+CD5 6+NKT 細胞的數目。

1.3.3 妊娠結局指標 妊娠期給予患者抗甲狀腺藥物治療，早期首選丙硫氧嘧啶治療，中晚期給予甲巰咪唑治療。通過隨訪觀察2 組妊娠結局，記錄2 組妊娠過程中流產、胎盤早剝、產后出血、低出生體重兒等并發癥發生率情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 GD 組與對照組一般臨床資料比較

本研究結果顯示，2 組研究對象年齡、體重指數（body mass index，BMI）及妊娠次數差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

表1 GD 組與對照組一般臨床資料比較（± s，n=53）

表1 GD 組與對照組一般臨床資料比較（± s，n=53）

注：GD 為Graves 病，BMI 為體重指數

組別GD 組對照組t/F 值P 值年齡（歲）27.33±3.67 28.15±2.32 1.375 0.172 BMI（kg/m2）21.77±1.05 22.07±0.97 1.528 0.130妊娠次數1.20±0.52 1.10±0.31 1.202 0.232

2.2 GD 組與對照組CD3+CD56+NKT 細胞表達差異比較

本研究結果顯示，GD 組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細胞的平均數目為1.43± 0.36，對照組為3.31 ± 0.53。經兩獨立樣本t檢驗分析顯示，GD 組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細胞的數目明顯低于對照組，差異具有統計學意義（t=3.71，P=0.021）。

2.3 GD 組患者NKT 細胞與甲狀腺功能指標的相關性分析

本研究結果顯示，GD 組患者血清中FT3、FT4、TPOAb、TGAb 和TRAb 水平明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表2。Pearson 相關性分析顯示，GD 組患者血清中FT3、FT4、TPOAb、TGAb 和TRAb 水平及滴度與外周血中CD3+CD5 6+NKT 細胞的數目呈負相關，差異具有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表2 GD 組與對照組甲狀腺功能指標的對比分析（± s，n=53）

表2 GD 組與對照組甲狀腺功能指標的對比分析（± s，n=53）

注：GD 為Graves 病，FT3 為游離三碘甲狀腺原氨酸，FT4 為游離甲狀腺素，TRAb 為促甲狀腺素受體抗體，TGAb 為甲狀腺球蛋白抗體，TDOAb 為甲狀腺過氧化物酶抗體

TPOAb（IU/ml）83.16±10.43 35.12±6.45 28.519<0.001組別GD 組對照組t 值P 值FT3（pmol/L）28.33±3.11 5.65±0.17 53.012<0.001 FT4（pmol/L）74.21±8.16 19.16±2.52 54.22<0.01 TRAb（IU/ml）15.83±1.97 6.15±0.43 34.949<0.001 TGAb（IU/ml）63.71±3.33 20.66±2.77 72.356<0.001

表3 CD3+CD56+NKT 細胞數目與甲狀腺功能指標的Pearson 相關性分析

2.4 CD3+CD56+NKT 細胞與妊娠結局的相關性分析

本研究結果顯示，流產組、產后出血組、低出生體重兒組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細胞的平均數目均明顯低于正常結局組，差異具有統計學意義（P<0.05），見表4。調控年齡、BMI 等因素后，CD3+CD56+NKT 細胞的數目仍然是流產等不良妊娠結局的獨立危險因素。見表5。

表4 不良妊娠結局CD3+CD56+NKT 細胞數目與正常妊娠結局的對比（± s）

表4 不良妊娠結局CD3+CD56+NKT 細胞數目與正常妊娠結局的對比（± s）

組別正常結局組流產組產后出血組低體重兒組t，P（流產組與正常結局組）值t1，P1（產后出血組與正常結局組）值t2，P2（低體重兒組與正常結局組）值細胞數1.41±0.27 1.15±0.76 1.23±0.33 1.25±0.25 3.11，0.01 2.63，0.03 2.71，0.03

表5 多元線性回歸分析

3 討論

甲狀腺毒癥在孕婦中發生率約為0.2%，而亞臨床甲狀腺毒癥發生在2.5% 的孕婦中，其中誘發育齡婦女甲狀腺功能亢進最常見的原因是GD。GD通常采用抗甲狀腺藥物、放射性碘或甲狀腺切除術治療。對于育齡GD 女性患者而言，妊娠期與哺乳期的治療選擇更具臨床意義。目前圍孕期甲狀腺毒癥的診斷、評估及治療均面臨著挑戰，在制定管理決策時，必須權衡母親、胎兒以及母乳喂養嬰兒的治療風險和收益［6］。

CD3+CD56+NKT 細胞是一種新發現的更為廣泛的免疫T 細胞，先天性CD3+CD56+NKT 細胞約占外周T 細胞池的5%～15%。大量研究顯示，該細胞可通過分泌γ?干擾素（IFN?γ）、白細胞介素?4（IL?4）等細胞因子參與機體的免疫反應［7-8］。另有研究顯示，CD3+CD56+NKT 可通過Th0、CD4+T 細胞分化為Th1/Th2，參與GD 的發病過程［9］。本研究結果顯示，GD 組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細胞的平均數目明顯低于對照組，該結論與姚春燕等［10］的研究結果一致。表明血清NKT 細胞數目減少可能與GD 的發生、發展具有一定的相關性。CD3+CD5 6+NKT 細胞具有NK 細胞與T 細胞的特性，能同時對恒定的T 細胞抗原受體（TCR）、αβ 受體、NK 細胞受體NK1.1（CD161）進行表達，但功能、表型卻與免疫T 細胞、B 細胞及NK 細胞存在差異性，屬于特殊類型淋巴細胞，且能識別由CD1d 分子呈遞的特異性糖脂類分子抗原，從而迅速異常分泌IL?4、IFN?γ、白細胞介素?10（IL?10）、白細胞介素?13（IL?13）等促炎細胞因子，參與先天性免疫以及獲得性免疫，發揮免疫雙向調節的作用。推測CD3+CD56+NKT 細胞異常減少的原因可能為，其通過影響CD4+細胞亞群的分化，分泌相關細胞因子導致免疫應答異常變化，誘發甲狀腺自身抗體異常大量合成與分泌，以此來誘導GD 的發生與進展。相關文獻報道，NKT細胞增殖和細胞毒活性取決于甲狀腺激素水平，甲狀腺激素水平異常增高可明顯抑制NKT 細胞活性［11］。進一步分析CD3+CD56+NKT 細胞的數目與甲狀腺激素指標水平相關性，結果顯示，GD 組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細胞的數目與FT3、FT4、TPOAb、TGAb 和TRAb 水平及滴度呈負相關，由此可以推斷CD3+CD56+NKT 細胞數目的變化可反映GD 的嚴重程度，表明妊娠期GD 患者機體中存在甲狀腺自身抗體、甲狀腺激素指標分泌異常。GD 屬于器官特異性、自身免疫性疾病，疾病的發生、發展、轉歸均與FT3、FT4、TPOAb、TGAb 和TRAb 水平、滴度密切相關，其中TRAb 是GD 活動的主要標志指標，高滴度的TRAb 能明顯影響甲亢的轉歸，原因為刺激性TRAb 結合促甲狀腺激素（TSH）受體之后，激活腺苷酸環化酶，調控靶細胞內第二信使cAMP 的水平，傳導信號，進而導致甲狀腺激素大量合成與分泌以及甲狀腺濾泡細胞生長［12］。FT3、FT4具有一定生物活性，直接受甲狀腺結合球蛋白（TBG）的影響，因而其水平能準確反映甲狀腺合成、分泌的功能性。GD 患者機體中TRAb 異常分泌會刺激甲狀腺，導致甲狀腺組織增生與功能亢進，致使FT3、FT4合成與分泌增加。因而在妊娠期GD 患者的治療中需嚴密監測甲狀腺激素指標，尤其是TRAb 的滴度。

部分文獻報道妊娠期甲亢會增加產科并發癥的風險性，且不同妊娠結局的患者其甲狀腺激素水平、細胞表達可能存在一定差異性［13］。本研究進一步分析妊娠期GD 患者不良結局與正常結局間CD3+CD56+NKT 細胞平均數目的差異，結果顯示，流產組、產后出血組、低出生體重兒組患者外周血中CD3+CD56+NKT 細胞的平均數目明顯低于正常結局組，在調控不良妊娠結局的年齡、BMI 等因素后，CD3+CD56+NKT 細胞的數目仍是流產等不良妊娠結局的獨立危險因素之一。正常妊娠時以分泌Th2 型細胞因子為主，介導體液免疫應答，刺激滋養層細胞生長、誘導母體對胎兒的免疫耐受等。目前對于CD3+CD56+NKT 細胞與妊娠結局相關性的研究較少，王挺等［14］研究顯示，外周血中NKT 細胞與原因不明的復發性流產具有一定的相關性。NKT 細胞在正常妊娠的維持中有重要的作用，可通過測定外周血的NKT 細胞數目，初步評估自然流產的發生概率和原因不明的復發性流產（unexplained recurrent spontaneous abortion，URSA）的風險［15］。CD3+CD5 6+NKT 細胞數目的變化可能通過影響Th1 細胞因子、IL?4 水平、Th1/Th2 細胞免疫平衡等機制影響妊娠結局。因此，通過檢測CD3+CD56+NKT 細胞的表達情況來積極評估妊娠結局，對GD 患者妊娠期的干預具有重要的價值，然而本研究結論尚不足以證實CD3+CD56+NKT 細胞的變化造成GD 病情進展或直接影響妊娠結局，其作用價值尚需進一步研究證實。

綜上所述，CD3+CD56+NKT 細胞在妊娠期GD患者體內表達減少，并與GD 嚴重程度及不良妊娠結局具有一定的相關性，積極檢測妊娠期GD 患者CD3+CD56+NKT 細胞表達情況具有重要的臨床應用價值。