術(shù)中超聲輔助顯微切除術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的臨床效果分析

韋繼明，仇洪，張傳東，馮磊，李倫走

腦膠質(zhì)瘤屬于神經(jīng)系統(tǒng)常見的原發(fā)性腫瘤，緣于神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞病變，具有復(fù)發(fā)率高、致死率高和致殘率高的特點(diǎn)［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國腦膠質(zhì)瘤年發(fā)病率在5～8/10 萬，占所有顱內(nèi)原發(fā)性腫瘤的50%左右，其5 年病死率在全身腫瘤中位居第3 位［2］。腦膠質(zhì)瘤惡性程度高，病灶呈侵襲性、浸潤性增長，通常會(huì)壓迫局部腦組織，導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高，進(jìn)而影響中樞神經(jīng)功能，嚴(yán)重威脅患者的生命安全［3］。腦膠質(zhì)瘤由于病灶位置特殊，且具有浸潤性，肉眼很難精確判斷腫瘤邊界，手術(shù)難度相對較大［4］。術(shù)中超聲是外科臨床常用的實(shí)時(shí)影像工具，能夠更為精確地檢測到肉眼分辨不清的殘余腫瘤，從而有助于提升腦膠質(zhì)瘤的切除效果［5］。本研究分析2015 年1 月至2018 年1 月河池市人民醫(yī)院收治的113 例腦膠質(zhì)瘤患者的臨床資料，探討術(shù)中超聲輔助顯微鏡下腫瘤切除術(shù)治療腦膠質(zhì)瘤的臨床療效，以期為腦膠質(zhì)瘤的治療提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2015 年1 月至2018 年1 月河池市人民醫(yī)院收治的113 例腦膠質(zhì)瘤患者作為研究對象，其中男63 例，女50 例；年齡34～66 歲［（51.09±9.88）歲］；腫瘤直徑1～6 cm［（3.20±0.73）cm］；病理分級：Ⅱ級73 例，Ⅲ級26 例，Ⅳ級14 例。根據(jù)患者術(shù)中是否接受超聲輔助手術(shù)分為常規(guī)組（55 例）和超聲組（58 例），2 組患者的性別、年齡、腫瘤直徑等資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合腦膠質(zhì)瘤診療規(guī)范［6］；（2）存在明確的手術(shù)指征，接受顯微切除術(shù)治療；（3）預(yù)計(jì)生存時(shí)間超過3 個(gè)月；（4）依從性良好，隨訪資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）腦外傷或顱腦手術(shù)患者；（2）心肝腎肺等功能不全者；（3）精神疾病、認(rèn)知障礙或其他神經(jīng)疾病患者；（4）感染性疾病、血液疾病、免疫功能異常及其他惡性腫瘤患者；（5）手術(shù)禁忌證者；（6）中途失訪或資料不全者。

1.3 手術(shù)方法 超聲組使用超聲輔助手術(shù)，手術(shù)前對超聲探頭進(jìn)行消毒，并準(zhǔn)備大量生理鹽水作為耦合劑。首先，在開顱去除骨瓣后進(jìn)行初始掃描，獲得病變位置、深度、大小、解剖結(jié)構(gòu)以及腫瘤邊緣回聲等信息；其次，在硬腦膜切開后再次進(jìn)行定位探查，識別重要血管結(jié)構(gòu)，依據(jù)超聲圖像調(diào)整手術(shù)入路方式，減少血管損傷；最后，在顯微鏡下實(shí)施顯微腫瘤切除術(shù)，腫瘤邊緣區(qū)域可在超聲輔助下切除，保護(hù)腦部功能區(qū)域，術(shù)中反復(fù)利用超聲探查腫瘤切除程度，在保護(hù)功能區(qū)域前提下盡量切除腫瘤病灶，當(dāng)殘留病灶與功能區(qū)域接近時(shí)，手術(shù)醫(yī)師根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)和手術(shù)情況決定繼續(xù)切除或停止手術(shù)。待徹底止血后，縫合硬腦膜及頭皮各層。

常規(guī)組由同一組手術(shù)醫(yī)師團(tuán)隊(duì)進(jìn)行手術(shù)，術(shù)中不使用超聲輔助，僅依據(jù)術(shù)腔MRI 檢查定位腫瘤，在顯微鏡下實(shí)施腫瘤切除術(shù)，盡量徹底切除全部腫瘤病灶，同時(shí)避免正常腦組織及神經(jīng)損傷，在顯微鏡下未發(fā)現(xiàn)腫瘤殘留時(shí)停止手術(shù)。待徹底止血后，縫合硬腦膜及頭皮各層。

1.4 術(shù)后處置 所有患者術(shù)后均嚴(yán)密監(jiān)測血壓、血氧飽和度、心率以及瞳孔變化等生命指征，給予抗感染、止血等常規(guī)治療。術(shù)后72 h 行頭顱MRI檢查，依據(jù)容積法判斷腫瘤切除程度，即腫瘤全切：100% 切除，次全切：切除程度90%～99%，部分切除：切除程度50%～89%。術(shù)后5 d 行頭顱CT 檢查，依據(jù)水腫帶與腫瘤切緣的距離（D）判斷腦水腫程度，分別為Ⅰ級（D≤2 cm）、Ⅱ級（D>2 cm 但小于大腦半徑一半）、Ⅲ級（D超過大腦半徑一半）。叮囑患者定期復(fù)查，實(shí)施康復(fù)訓(xùn)練，記錄并保存復(fù)查結(jié)果。

1.5 觀察指標(biāo)（1）基礎(chǔ)資料。統(tǒng)計(jì)患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位、病理分級等基礎(chǔ)資料。（2）手術(shù)資料。對比2 組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量、腫瘤暴露用時(shí)（打開腦膜至暴露腫瘤邊界所用時(shí)間）、腫瘤切除程度、腦水腫程度等資料。（3）術(shù)后恢復(fù)情況。術(shù)后6 個(gè)月，以卡氏功能狀態(tài)（Karnofsky performance status，KPS）評分標(biāo)準(zhǔn)判定恢復(fù)情況，該標(biāo)準(zhǔn)將患者生活體力狀況分為10 個(gè)等級，0 級（0 分）為死亡，10 級（100 分）為正常、無癥狀體征，每增加1 級，評分增加10 分，滿分100 分，分值越高提示患者恢復(fù)越好；（4）術(shù)后日常生活活動(dòng)能力。采用改良的Barthel 指數(shù)評分評價(jià)日常生活活動(dòng)能力，包括修飾、洗澡、進(jìn)食、用廁、穿衣、大便控制、小便控制、上下樓梯、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走等10 個(gè)項(xiàng)目，每個(gè)項(xiàng)目分5 級，所有項(xiàng)目得分相加為最終評分，滿分100 分，分值越高提示日常生活活動(dòng)能力越好。（5）復(fù)發(fā)情況和3 年生存率。所有患者術(shù)后每6 個(gè)月隨訪1 次，共隨訪3 年，統(tǒng)計(jì)患者3 年內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)情況及3 年生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析所得數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以±s表示，采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 超聲組和常規(guī)組患者基礎(chǔ)資料比較 2 組患者性別、年齡、腫瘤直徑、腫瘤部位以及病理分級比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

表1 超聲組和常規(guī)組患者基礎(chǔ)資料比較［例（%）］

2.2 超聲組和常規(guī)組患者手術(shù)資料比較 2 組患者手術(shù)耗時(shí)、術(shù)中出血量比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；與常規(guī)組比較，超聲組患者腫瘤暴露用時(shí)明顯縮短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 超聲組和常規(guī)組患者手術(shù)資料比較（± s）

表2 超聲組和常規(guī)組患者手術(shù)資料比較（± s）

組別超聲組常規(guī)組t 值P 值例數(shù)58 55手術(shù)耗時(shí)（min）163.91±21.95 168.49±23.06 1.061 0.291術(shù)中出血量（ml）178.75±20.24 176.55±21.72 0.568 0.571腫瘤暴露用時(shí)（min）23.05±3.47 37.55±4.05 18.299<0.001

2.3 超聲組和常規(guī)組患者腫瘤切除程度及腦水腫程度比較 超聲組患者腫瘤切除程度明顯高于常規(guī)組，術(shù)后腦水腫程度則低于常規(guī)組（P<0.05）。見表3。

表3 超聲組和常規(guī)組患者腫瘤切除程度及腦水腫程度比較［例（%）］

2.4 超聲組和常規(guī)組患者治療前后KPS 評分及改良Barthel 指數(shù)評分比較 與術(shù)前比較，2 組患者術(shù)后6 個(gè)月的KPS 評分及改良的Barthel 指數(shù)評分均明顯升高（P<0.05），且超聲組患者術(shù)后KPS 評分及改良的Barthel 指數(shù)評分均高于常規(guī)組（P<0.05）。見表4。2.5 超聲組和常規(guī)組患者遠(yuǎn)期療效比較 超聲組患者術(shù)后3 年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)組，生存率則顯著高于常規(guī)組（P<0.05）。見表5 和圖1。

表5 超聲組和常規(guī)組患者遠(yuǎn)期療效比較［例（%）］

圖1 生存曲線圖

表4 超聲組和常規(guī)組患者治療前后KPS 評分及改良的Barthel 指數(shù)評分比較（分，± s）

表4 超聲組和常規(guī)組患者治療前后KPS 評分及改良的Barthel 指數(shù)評分比較（分，± s）

注：KPS 為卡氏功能狀態(tài)，改良Barthel 指數(shù)為對患者日常生活活動(dòng)的功能狀態(tài)進(jìn)行測量

組別超聲組常規(guī)組t 值P 值例數(shù)58 55 KPS 評分術(shù)后6 個(gè)月75.33±8.49 65.11±8.75 6.292<0.001術(shù)前72.41±6.82 71.27±6.27 0.924 0.358術(shù)后6 個(gè)月89.07±5.13 85.22±6.18 3.613<0.001改良Barthel 指數(shù)評分術(shù)前52.48±4.14 51.51±5.21 1.104 0.272

3 討論

腦膠質(zhì)瘤是由顱內(nèi)膠質(zhì)細(xì)胞病變導(dǎo)致的原發(fā)性腫瘤，其發(fā)病原因復(fù)雜，受遺傳和環(huán)境等因素共同影響所致［7］。腦膠質(zhì)瘤的惡性程度高，病灶在顱內(nèi)浸潤性增生，壓迫腦神經(jīng)，從而表現(xiàn)出頭痛、惡心、神經(jīng)功能障礙及癲癇等癥狀，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量和健康安全［8］。

手術(shù)切除是治療腦膠質(zhì)瘤的主要措施。隨著顯微技術(shù)的發(fā)展，顯微切除術(shù)被廣泛應(yīng)用于腦膠質(zhì)瘤的臨床治療，受到廣大醫(yī)患的高度認(rèn)可［9］。腦膠質(zhì)瘤呈浸潤性進(jìn)展時(shí)，其腫瘤病灶與正常腦組織邊界辨識不清晰，顯微鏡下觀察腦膠質(zhì)瘤可見其色澤暗，與周圍正常腦組織外觀存在一定的差異。然而，在手術(shù)切除大部分瘤體后，殘留的腫瘤失去本身組織學(xué)結(jié)構(gòu)，僅憑肉眼無法識別殘留瘤體與周圍正常腦組織的界限。術(shù)中超聲是一種廣泛應(yīng)用的影像學(xué)方法，能為術(shù)者提供實(shí)時(shí)監(jiān)控，準(zhǔn)確定位腫瘤區(qū)域和明確腫瘤邊界，協(xié)助評估腫瘤切除范圍［10］。本研究顯示，超聲組患者手術(shù)耗時(shí)和出血量與常規(guī)組無明顯差異，但超聲組患者腫瘤暴露用時(shí)較常規(guī)組明顯縮短，說明術(shù)中超聲不會(huì)因手術(shù)時(shí)間延長而增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，且術(shù)中超聲輔助能夠準(zhǔn)確定位，協(xié)助術(shù)者識別正常腦組織與腫瘤的邊界。本研究中，超聲組患者腫瘤切除程度明顯高于常規(guī)組，超聲組患者術(shù)后3 年內(nèi)復(fù)發(fā)率明顯低于常規(guī)組，生存率則顯著高于常規(guī)組，提示術(shù)中超聲能夠幫助術(shù)者辨識腦膠質(zhì)瘤與正常腦組織，提高腫瘤切除效率，減少腫瘤殘留，從而降低復(fù)發(fā)率和提高患者生存率。術(shù)中超聲能夠通過實(shí)時(shí)成像，對瘤腔邊緣、殘余腫瘤及周圍腦脊膜等進(jìn)行鑒別，精確跟蹤腫瘤切除進(jìn)程，評估殘余腫瘤程度，為判定繼續(xù)切除或結(jié)束手術(shù)提供指導(dǎo)。

腦膠質(zhì)瘤呈惡性浸潤性生長，可侵襲鄰近腦組織，造成腦神經(jīng)損傷，繼而出現(xiàn)顱內(nèi)壓升高、認(rèn)知障礙以及癲癇發(fā)作等神經(jīng)癥狀［11］。因此，腦膠質(zhì)瘤的治療需在最大限度地安全切除腫瘤病灶基礎(chǔ)上，盡量保護(hù)正常腦組織和血管，避免術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)功能障礙，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)和改善患者生活質(zhì)量［12］。本研究結(jié)果顯示，超聲組患者術(shù)后5 d 腦水腫程度低于常規(guī)組，且超聲組患者術(shù)后6 個(gè)月KPS 評分和改良Barthel 指數(shù)評分顯著高于常規(guī)組，提示術(shù)中超聲輔助顯微切除術(shù)能夠減輕神經(jīng)損傷，促進(jìn)術(shù)后神經(jīng)功能恢復(fù)，對改善患者與后續(xù)治療具有重要意義。原因在于，術(shù)中超聲有助于辨識殘余腫瘤，在切除過程中最大限度地保護(hù)正常腦組織；另外，術(shù)中超聲能夠監(jiān)視顱內(nèi)血流變化，幫助術(shù)者判斷血管與腫瘤的結(jié)構(gòu)關(guān)系，從而有助于保護(hù)神經(jīng)功能。

綜上所述，術(shù)中超聲輔助顯微切除術(shù)能夠提高腦膠質(zhì)瘤切除率，保護(hù)患者神經(jīng)功能，改善患者術(shù)后生活質(zhì)量，提高患者生存預(yù)后狀況，具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值。然而，本研究樣本量有限，研究結(jié)果的準(zhǔn)確性需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行探討。