張曉甦教授治療肥胖型多囊卵巢綜合征經(jīng)驗(yàn)

王嫻慧 指 導(dǎo)：張曉甦

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院，江蘇 南京 210022）

多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）是婦科常見的內(nèi)分泌疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)總結(jié)PCOS 的臨床癥狀有“持續(xù)無(wú)排卵、雄激素過(guò)高、卵巢多囊改變及常伴有胰島素抵抗和肥胖”［1］，其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，臨床癥狀易反復(fù)，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。張曉甦教授是南京市名中醫(yī)、主任中醫(yī)師、南京中醫(yī)藥大學(xué)教授、碩士生導(dǎo)師，從事婦科臨床、科研、教學(xué)工作30 余年，擅長(zhǎng)辨病與辨證相結(jié)合診治婦科疑難雜癥，治療肥胖型PCOS 有豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。其用藥?kù)`活，療效確切，在臨床上形成了自己獨(dú)特的診療思路。筆者有幸跟隨張教授侍診抄方學(xué)習(xí)，聆聽其用藥經(jīng)驗(yàn)傳授，感慨張教授辨證之精，用藥之切。現(xiàn)總結(jié)張教授治療肥胖型PCOS 經(jīng)驗(yàn)，報(bào)告如下。

1 病因病機(jī)

PCOS 的診斷必須具備“月經(jīng)稀發(fā)或異常子宮出血或閉經(jīng)”等月經(jīng)異常的臨床癥狀，根據(jù)PCOS 的臨床特征和表現(xiàn)，可以將其歸屬于中醫(yī)學(xué)“月經(jīng)后期、閉經(jīng)、不孕癥”等疾病的范疇。中醫(yī)認(rèn)為PCOS的病機(jī)以臟腑功能失調(diào)為本，痰濁、瘀血阻滯為標(biāo)［2］。張教授認(rèn)為肥胖型PCOS 的發(fā)病大多以痰濕為標(biāo)，腎虛為本。

1.1 痰濕為標(biāo) 張教授認(rèn)為大多肥胖型PCOS 的發(fā)生以痰濕為標(biāo)。痰濕泛于肌膚，則見形體肥胖，正如清代醫(yī)學(xué)家陳修園所說(shuō)：“大抵素稟之盛，從無(wú)所苦，惟是痰濕頗多。”朱丹溪也認(rèn)可“肥白人多痰濕”之說(shuō)，并且首次提出了“痰濕致不孕”的觀點(diǎn)，其在《丹溪心法》中云：“肥盛婦人，稟受其厚，恣于飲食，經(jīng)水不調(diào)，不能成胎，謂之軀脂滿溢，閉塞子宮。”由此可見，痰濕是造成婦人肥胖并進(jìn)而導(dǎo)致月經(jīng)病及不孕癥的重要因素。張教授結(jié)合臨床分析指出：痰濕之邪停聚機(jī)體，脂膜壅塞，易成肥胖；痰濕壅滯于胞宮血脈，沖任不通，則月經(jīng)不調(diào)，進(jìn)而導(dǎo)致不孕癥；痰濕膠著于卵巢，壅塞于輸卵管，則阻礙卵子成熟和排出，影響精卵結(jié)合進(jìn)而導(dǎo)致不孕癥。張教授在臨床還觀察到：肥胖型PCOS 患者大多痤瘡明顯，且痤瘡色暗不易消退，考慮可能是痰濕日久，郁而生熱，機(jī)體陰陽(yáng)失衡，邪雖有出路但邪出不暢，郁積于皮膚表面所致。但張教授認(rèn)為痰濕之邪只是其標(biāo)，痰濕產(chǎn)生雖與五臟密切相關(guān)，但其本在腎。

1.2 腎虛為本 有現(xiàn)代醫(yī)者認(rèn)為肥胖型PCOS 的發(fā)生應(yīng)以痰濕為本［3］。張教授認(rèn)為腎總司一身陰陽(yáng)，具有推動(dòng)和調(diào)控臟腑氣化的功能，而腎虛則致五臟機(jī)能不調(diào)，水液化生障礙是導(dǎo)致痰濕產(chǎn)生的根本原因。王節(jié)首次提出：“痰之本，水也，原于腎”。《景岳全書》言：“腎主水，水泛亦為痰……而痰之本無(wú)不在腎。”《婦人規(guī)》亦提及：“痰之本，經(jīng)之源，為腎所主。”腎通調(diào)水液功能障礙，氣化失職，則津液停聚，釀為痰濁水濕，痰濕壅滯卵巢子宮，則造成月經(jīng)病，甚或不孕癥。而月經(jīng)的產(chǎn)生同樣以腎為主導(dǎo)，《傅青主女科》言：“經(jīng)本于腎”“經(jīng)水出諸腎”。因而古今大多醫(yī)家認(rèn)為月經(jīng)異常首先考慮從腎著手。張教授結(jié)合古今醫(yī)家理論，亦認(rèn)為月經(jīng)病的調(diào)治應(yīng)以腎為重點(diǎn)，正如《婦人規(guī)》所言：“經(jīng)候不調(diào)，病皆在腎經(jīng)。”總之，腎與月經(jīng)異常的關(guān)系密切。痰濕之本在腎，月經(jīng)異常、不孕亦與腎虛和痰濕之邪緊密相關(guān)，因而張教授認(rèn)為肥胖型PCOS 的發(fā)病是以腎虛為本，痰濕為標(biāo)。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

2.1 先化痰濕，治標(biāo)調(diào)經(jīng) 張教授臨床觀察發(fā)現(xiàn)：肥胖型PCOS 患者大多以月經(jīng)稀發(fā)或閉經(jīng)前來(lái)就診，察舌象大多舌體胖大、舌苔厚膩，故而張教授認(rèn)為肥胖型PCOS 的治療不應(yīng)在治療初期就使用補(bǔ)腎調(diào)周法，應(yīng)以燥濕化痰調(diào)節(jié)體質(zhì)，治標(biāo)為先，只因補(bǔ)腎之品大多滋膩厚重，易加重痰濕之患。

在用藥方面，張教授結(jié)合地域特點(diǎn)，注重用藥輕靈，以達(dá)到滋陰不礙胃、補(bǔ)陽(yáng)不溫燥的效果，且尤其強(qiáng)調(diào)肥胖型PCOS 第一階段的治療雖以燥濕化痰為主，但應(yīng)酌情添加補(bǔ)腎助陽(yáng)之品，以助陽(yáng)與理氣并重，使腎陽(yáng)充盛，氣充血和，則痰濕得化。張教授選用蒼附導(dǎo)痰丸合越鞠丸加減作為第一階段的基礎(chǔ)方，方藥組成：蒼術(shù)10 g，茯苓10 g，香附10 g，陳皮6 g，川芎10 g，半夏6 g，白芥子（先煎）9 g，牡丹皮10 g，丹參15 g，炒山梔子6 g，當(dāng)歸10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g，鹿角霜9 g。方中蒼術(shù)、茯苓健脾燥濕化痰，為全方之要藥；香附、陳皮、川芎理氣活血，調(diào)暢氣機(jī)，使痰濕得氣之推動(dòng)，氣行則血行；半夏、白芥子溫通化痰促排卵；牡丹皮、丹參、炒山梔子清肝火及痰濕久蘊(yùn)之濕熱；當(dāng)歸補(bǔ)血活血，與燥濕化痰之品配伍，補(bǔ)血潤(rùn)燥，活血調(diào)經(jīng)而不傷陰；續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿、鹿角霜溫補(bǔ)腎陽(yáng)，溫而不燥，補(bǔ)而不峻，治疾病之本，以消痰濕之標(biāo)。張教授主張待患者胖大舌轉(zhuǎn)為正常舌體，厚膩苔轉(zhuǎn)為薄白苔，此時(shí)痰濕已化，可考慮使用補(bǔ)腎調(diào)周法。若過(guò)早使用，恐病邪深入。

2.2 補(bǔ)腎為主，調(diào)周為要 張教授對(duì)肥胖型PCOS第二階段的治療以補(bǔ)腎調(diào)周為主，以治其本，調(diào)周以月經(jīng)四期陰陽(yáng)消長(zhǎng)轉(zhuǎn)化節(jié)律為基礎(chǔ)。腎為五臟陰陽(yáng)之本、精血之海、元?dú)庵I陰為經(jīng)前期卵子的成熟提供物質(zhì)基礎(chǔ)，腎陽(yáng)為經(jīng)間期卵子的排出提供內(nèi)在動(dòng)力，因此張教授認(rèn)為月經(jīng)四期陰陽(yáng)轉(zhuǎn)化節(jié)律是治療月經(jīng)病的重要理論基礎(chǔ)。

行經(jīng)期“重陽(yáng)轉(zhuǎn)陰”之際，應(yīng)補(bǔ)腎助陽(yáng)，行氣活血以助經(jīng)血下行，以夏桂成經(jīng)驗(yàn)方五味調(diào)經(jīng)散加減，原方組成：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，五靈脂（包煎）10 g，艾葉9 g，益母草10 g。其中當(dāng)歸、赤芍、五靈脂活血調(diào)經(jīng)，艾葉溫經(jīng)暖宮，益母草活血化瘀，促進(jìn)經(jīng)血排出。在原方基礎(chǔ)上可加香附10 g，郁金9 g理氣通暢助排經(jīng)；加淫羊藿9 g，菟絲子10 g 補(bǔ)腎助陽(yáng)，陽(yáng)中育陰，增強(qiáng)經(jīng)血排出動(dòng)力；加川芎10 g，雞血藤15 g，澤蘭10 g，茯苓10 g 調(diào)經(jīng)活血，利水消腫。經(jīng)后期為“陰長(zhǎng)”時(shí)期，治療目的是盡快達(dá)到重陰狀態(tài)，使卵子發(fā)育，子宮血海充盈，用歸芍地黃湯加減，原方由六味地黃湯化裁而來(lái)，方藥組成：當(dāng)歸12 g，白芍9 g，茯苓10 g，澤蘭10 g，雞血藤15 g，丹參15 g，牡丹皮10 g，懷山藥10 g，山茱萸10 g，熟地黃9 g，女貞子10 g，炙鱉甲10 g，懷牛膝10 g，生山楂10 g，麥芽15 g。其中當(dāng)歸、白芍充盈血海；茯苓、澤蘭、雞血藤化痰濕，活血通經(jīng)；丹參、牡丹皮清郁積之熱，消痤瘡之疾；懷山藥、山茱萸、熟地黃、女貞子滋養(yǎng)腎陰；炙鱉甲、懷牛膝陰中涵精；生山楂、麥芽防上藥滋膩礙胃。經(jīng)間期氤氳之時(shí)，萬(wàn)物化生，此時(shí)應(yīng)理氣活血，溫通化痰促排卵，方用夏桂成經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎促排卵湯加減，由原方去山藥、牡丹皮、茯苓、菟絲子、山茱萸、山楂，添加理氣化痰、活血調(diào)經(jīng)之品，方藥組成：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，熟地黃9 g，川芎10 g，桃仁9 g，紅花6 g，五靈脂10 g，茺蔚子10 g，郁金10 g，柴胡10 g，陳皮10 g，白芥子9 g，浙貝母10 g，續(xù)斷10 g，鹿角霜10 g，紫石英10 g。其中當(dāng)歸、赤芍、熟地黃養(yǎng)血；川芎、桃紅、五靈脂、茺蔚子活血利水，促進(jìn)脂膜消融，以利于卵子排出；郁金、柴胡、陳皮理氣助運(yùn)；白芥子、浙貝母溫通化痰；續(xù)斷、鹿角霜、紫石英補(bǔ)腎溫陽(yáng)以助卵子順利排出。經(jīng)前期為“陽(yáng)長(zhǎng)”時(shí)期，此時(shí)治療以受孕為目的，治療原則為補(bǔ)腎助陽(yáng)，輔助陽(yáng)長(zhǎng)，以便胚胎著床或促進(jìn)排經(jīng)，以期進(jìn)入新的月經(jīng)周期，常用方為夏桂成經(jīng)驗(yàn)方補(bǔ)腎助孕湯加減，以陰中求陽(yáng)，促進(jìn)陽(yáng)長(zhǎng)，方藥組成：赤芍10 g，當(dāng)歸10 g，續(xù)斷10 g，菟絲子10 g，淫羊藿10 g，熟地黃9 g，山茱萸10 g，白術(shù)10 g，茯苓10 g，陳皮6 g，香附9 g，川芎10 g，桃仁9 g，紅花6 g。方中赤芍、當(dāng)歸養(yǎng)血；續(xù)斷、菟絲子、淫羊藿補(bǔ)腎陽(yáng)；熟地黃、山茱萸滋陰；白術(shù)、茯苓健脾利濕；陳皮、香附理氣；川芎、桃紅活血排經(jīng)。張教授用藥時(shí)時(shí)注重月經(jīng)周期陰陽(yáng)變化，并標(biāo)本兼顧，顧護(hù)脾胃。諸藥合用，使痰濕得化，本固血充，周期得建，月事以時(shí)下。

2.3 中西結(jié)合，取長(zhǎng)補(bǔ)短 張教授認(rèn)為對(duì)于PCOS的治療必要時(shí)應(yīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，以取長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)療效。對(duì)于合并高雄激素血癥的患者可同時(shí)使用達(dá)英-35；對(duì)于有妊娠需求的患者，張教授一般選用雌孕激素序貫療法；對(duì)于有迫切妊娠需求者，采用促排卵藥物和指導(dǎo)同房的治療方案；對(duì)于合并糖代謝異常的患者，張教授強(qiáng)調(diào)應(yīng)聯(lián)合內(nèi)分泌科共同治療，安排更合理的調(diào)控方案以控制病情。

2.4 生活調(diào)攝，療效長(zhǎng)遠(yuǎn) 張教授認(rèn)為肥胖型PCOS 患者減重是疾病有效控制的轉(zhuǎn)折點(diǎn)，在治療過(guò)程中要加強(qiáng)患者的生活調(diào)攝，管理體質(zhì)量，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，醫(yī)生要鼓勵(lì)、幫助肥胖患者建立減肥的信心和耐心。另外，張教授還要求患者保持充足睡眠，因?yàn)閺埥淌谡J(rèn)為睡眠是平衡機(jī)體陰陽(yáng)的關(guān)鍵，若患者情緒煩躁，夜間失眠易醒，則在補(bǔ)腎調(diào)周方中加蓮子心5 g，夜交藤15 g 安神定志，從而提高療效，以減少并發(fā)癥的發(fā)生。

病例介紹

殷某，19歲，學(xué)生，身高165 cm，體質(zhì)量80 kg，未婚未孕，于2021年8月17日首診。主訴：停經(jīng)6月余。初潮年齡12歲，既往月經(jīng)周期不規(guī)律，5～7/35～60 d，量中，色紅，無(wú)血塊，無(wú)經(jīng)行腹痛，現(xiàn)無(wú)明顯誘因下停經(jīng)6月余，余無(wú)不適。末次月經(jīng)：2021年2月5日，經(jīng)行如常。查體：面部痤瘡明顯，體毛偏重，舌淡紫，苔白膩，脈滑。性激素六項(xiàng)：雌二醇為59.81 pg/mL；促黃體生成素為9.67 IU/L；促卵泡生成素為3.90 IU/L；睪酮為1.39 nmol/L；垂體泌乳素為377.65 IU/L；孕酮為0.59 ng/mL。腹部B 超：子宮大小為46 mm×39 mm×33 mm；內(nèi)膜厚度為8.3 mm。余未見異常。中醫(yī)診斷：月經(jīng)后期腎虛痰濕證；西醫(yī)診斷：多囊卵巢綜合征。因患者年齡較小，子宮內(nèi)膜8.3 mm，張教授優(yōu)先使用經(jīng)前期方補(bǔ)腎助陽(yáng)，活血化瘀以促使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，加快月經(jīng)來(lái)潮。方藥組成：當(dāng)歸10 g，赤芍10 g，炒白術(shù)10 g，川芎10 g，益母草10 g，艾葉6 g，香附10 g，炒桃仁10 g，紅花6 g，生黃芪10 g，澤蘭10 g，續(xù)斷10 g，鉤藤10 g，丹參10 g。共7 劑，水煎煮，2 次/d，口服。囑患者注重生活調(diào)攝，測(cè)基礎(chǔ)體溫。

2021 年8 月26 日二診：患者訴服用中藥后月經(jīng)仍未潮，張教授考慮僅依靠中藥促使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化力量不足，為滿足患者及家屬對(duì)于月經(jīng)來(lái)潮的迫切需求，張教授建議中西醫(yī)結(jié)合治療，患者及家屬同意用藥。遂予地屈孕酮10 mg，1 d 2 次，服用5 d，并配合經(jīng)前期方7 劑口服，囑月經(jīng)行經(jīng)期第5 天前來(lái)復(fù)診。

2021 年9 月7 日三 診：末次月經(jīng)為2021 年9 月6 日，服用地屈孕酮后撤退出血，量中偏多，色紅，無(wú)腹痛，少量血塊。基礎(chǔ)體溫：?jiǎn)蜗唷２轶w：面部痤瘡較前略減輕，體質(zhì)量維持，舌淡紫，苔白膩，脈滑。張教授見痰濕癥狀仍明顯，遂予PCOS 方加減先化痰濕，理氣血，幫助建立規(guī)律月經(jīng)周期。補(bǔ)腎燥濕化痰法治療2 個(gè)月，期間月經(jīng)規(guī)律來(lái)潮2 次，周期為30～32 d，時(shí)間分別為2021 年10 月6 日、2021 年11月8 日，經(jīng)行正常。再次就診時(shí)間為2021 年11 月9 日，見患者面部痤瘡明顯改善，體質(zhì)量降低至76 kg，基礎(chǔ)體溫未見雙相，舌體胖大，苔白，脈滑。繼予前方加減10 劑治療。2021 年11 月29 日復(fù)診，見患者面部痤瘡偶作，體質(zhì)量74 kg，基礎(chǔ)體溫未見雙相，舌淡紫，苔薄白，脈緩，服藥未見明顯不適。續(xù)予經(jīng)前期方10 劑。

2021 年12 月11 日四診：訴末次月經(jīng)時(shí)間為2021 年12 月7 日，經(jīng)行量中，色紅，小血塊，輕微痛經(jīng)。查體：舌淡，苔白，脈細(xì)，體質(zhì)量73 kg。予經(jīng)后期方14 劑，方藥組成：當(dāng)歸10 g，白芍10 g，茯苓10 g，澤蘭10 g，雞血藤10 g，丹參9 g，牡丹皮9 g，懷山藥15 g，山茱萸9 g，熟地黃9 g，女貞子10 g，炙鱉甲10 g，懷牛膝9 g，生山楂10 g，麥芽20 g。末次就診時(shí)間2021 年12 月28 日，患者未訴明顯不適，查體：舌淡，苔白，脈緩，體質(zhì)量72 kg，面部痤瘡偶作。予經(jīng)前期方加健脾利濕化痰藥10 劑。

按：張教授認(rèn)為若患者數(shù)月月經(jīng)未潮，且子宮內(nèi)膜已有一定厚度，那么應(yīng)當(dāng)考慮使用中西醫(yī)結(jié)合治療，促使內(nèi)膜轉(zhuǎn)化，使內(nèi)膜脫落來(lái)月經(jīng)，久則恐生變證。此患者形體肥胖，面部痤瘡明顯，結(jié)合舌苔、脈象診斷為腎虛痰濕證。首診因患者停經(jīng)6 月余，此時(shí)應(yīng)“急則治其標(biāo)”，用藥使月經(jīng)來(lái)潮。中藥不效，可考慮予中西醫(yī)結(jié)合治療。月經(jīng)來(lái)潮后則可考慮“緩則治其本”，患者痰濕較重，先化痰濕，再補(bǔ)腎調(diào)周，連續(xù)治療3 個(gè)月后患者痰濕諸癥明顯改善，舌苔已轉(zhuǎn)為薄白苔。此時(shí)正是補(bǔ)腎調(diào)周之機(jī)，后續(xù)治以補(bǔ)腎調(diào)周法，但仍要兼顧化痰濕。治療3 個(gè)月后，若患者月經(jīng)仍能按月正常來(lái)潮3 次，說(shuō)明患者PCOS 癥狀已控制，囑平日里注意合理飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，調(diào)暢心情。

3 小 結(jié)

張曉甦教授認(rèn)為肥胖型PCOS 發(fā)病以腎虛為本，痰濕為標(biāo)，治療主張先理氣助陽(yáng)以燥濕化痰，再補(bǔ)腎調(diào)周以治其本，必要時(shí)采用中西醫(yī)結(jié)合治療，并強(qiáng)調(diào)生活調(diào)攝是疾病治療的轉(zhuǎn)折點(diǎn)。諸法同調(diào)，以期達(dá)到長(zhǎng)期療效。