斷指再植患者術后血管危象危險因素的meta分析

劉鳳璟 劉輝文 王美玲 陳碧貞

1福建中醫藥大學護理學院，福州 350100；2福州市第二醫院手外科，福州 350000；3福建中醫藥大學附屬第二人民醫院醫院感染管理處，福州 350003

手外傷是急診骨科的常見病。文獻報道，每年每10 萬中有1 130 人上肢受傷，其中15～54 歲青壯年發病率89%，最常見受傷部位是手指（占38.4%）［1-2］。斷指對手功能、生活質量、工作的影響是巨大的，目前顯微鏡下行再植手術是保持手指美觀、功能良好的唯一方法。國外文獻報道再植和血運重建的成功率達到61.6%～96.0%［3］，而血管危象是導致再植手術失敗的重要原因。因此明確斷指再植術后血管危象的危險因素并提前干預，對降低血管危象發生率和提高斷指成活率具有重要意義［4-11］。目前，斷指再植術后血管危象的危險因素受到眾多學者的關注，但不同研究的結論存在一定差異，如黃飛等［10］認為離斷平面不是斷指再植術后血管危象的危險因素，劉剛［12］則得出相反的結論。因此，本研究采用meta分析方法，對斷指再植術后血管危象危險因素相關研究進行系統評價，為早預防、早發現、早治療血管危象提供參考，以期提高再植指的成活率。

資料與方法

1、納入和排除標準

1.1、納入標準 ⑴研究類型為病例對照研究；⑵研究對象為斷指再植手術后的患者，且年齡、性別不限；⑶影響因素：性別、年齡、指別、情緒、缺血時間、吸煙史、受傷原因、離斷平面、動靜脈修復度、血小板數量、靜脈回流方式、斷指保存方式、是否完全離斷、疼痛、體位、敷料壓迫等；⑷結局指標：斷指再植患者術后發生血管危象的危險因素。

1.2、排除標準 ⑴重復文獻；⑵綜述、會議論文、病例報道、系統評價；⑶無法獲取全文；⑷結局指標不明確，數據無法提取。

2、檢索策略

以“斷指再植/斷肢再植/再植/組織移植”“血管危象/動脈危象/靜脈危象/血循環障礙”和“危險因素/原因/相關因素/影響因素/干擾因素/多因素等”為中文檢索詞，搜索數據庫萬方、知網（CNKI）、維普（VIP）、中國生物醫學（CBM）。以“digital replantation/severed finger reunion/reattachment/tissue transplants/severed finger replantation”“vascular-crisis/arterial crisis/vein crisis/blood circulation disorder”和“influence factor/relevant factor/correlative factor/cause/multi-factor/reason”等為英文檢索詞，搜索英文數據庫Web of Science、Pubmed、The Cochrane Library。檢索時限為建庫至2022年4月30日。

3、文獻篩選和質量評價

⑴將所有文獻導入Note Express 軟件進行查重后，2 名研究者根據納入和排除標準分別進行文獻的篩選，而后交叉核對，如遇分歧則通過討論解決。如有爭議，則與第3 位評價者討論后決定文獻是否納入。對符合納入標準的文獻進行資料提取，建立統一的表格，提取發表年份、作者、研究類型、總病例數、發生血管危象病例數、未發生血管危象病例數、影響因素等。⑵所有文獻由2 名研究者采用文獻質量評價標準紐卡斯爾-渥太華量表（Newcastle-Ottawa Scale，NOS）對文獻進行評價［4］，病例對照研究包含研究人群選擇、組間可比性、暴露因素的測量3 個方面8 個條目進行評價，滿分9分，7～9分評價為高質量文獻，5～6分評價為中等質量文獻，4 分及以下為低質量文獻。2 名研究者獨立進行文獻的評價，而后交叉核對，如遇分歧則通過討論解決。如果還有爭議，則與第3 位評價者討論決定。對文獻評分低于4分的文獻不予納入。

4、統計分析

對危險因素采用Review Manager 5.3 進行統計學分析。統計結果用比值比（OR）及95%置信區間（CI）表示。異質性檢驗當P≥0.1 且I2<50%時采用固定效應模型，P<0.1 和/或I2≥50%，采用隨機效應模型進行meta 分析。計數資料meta分析采用OR及其95%CI表示，符合正態分布的計量資料選擇均數差（mean difference，MD）及其95%CI表示，敏感性分析采用固定效應模型和隨機效應模型進行合并比較穩定性。

結 果

1、文獻檢索結果

共檢索出相關文獻1 438 篇，經過查重和初次篩查、再次篩查、文獻評價，最終納入9 篇文獻，均為病例對照研究。文獻篩選流程詳見圖1。

圖1 斷指再植術后血管危象文獻篩選流程圖

2、納入文獻的基本特征和質量評價

納入的9 篇文獻，均為中文；共納入研究對象共1 728例，其中血管危象303例，非血管危象1 425例，血管危象發生率為21.26%，見表1；對納入的文獻進行質量評價，其中2篇評分為6分，7篇為7分，見表2。

表1 納入的斷指再植術后血管危象文獻的基本資料和文獻評價

表2 納入的斷指再植術后血管危象文獻的質量評價

3、meta分析結果

3.1、性別 共7 篇文獻報道了性別對斷指再植術后發生血管危象的影響［5-7，9，11-13］，對 1 525 例患者進行了 meta 分析，異質性高（P=0.002，I2=71%），采用隨機效應模型，結果顯示：女性是斷指再植術后血管危象的危險因素（OR=3.73，95%CI2.04～6.82，P<0.000 01）；異質性高，進行敏感性分析，逐一剔除文獻后異質性為P=0.140，I2=39%，分析原因可能與胡振業［13］文獻中研究組女性人數較少有關，影響血管危象發生率。見圖2。

圖2 性別對斷肢再植術后血管危象影響的meta分析森林圖

3.2、年齡 共5 篇文獻報道了年齡對斷指再植術后血管危象的影響［5，9，11-13］，對 1 393 例患者進行了 meta 分析，異質性低（P=0.210，I2=31%），采用固定效應模型，結果顯示：年齡<12 歲是斷指再植術后血管危象的危險因素（OR=4.71，95%CI3.41～6.50，P<0.000 01）。見圖3。

圖3 年齡對斷肢再植術后血管危象影響的meta分析森林圖

3.3、吸煙史 共9 篇文獻報道了吸煙史對斷指再植術后發生血管危象的影響［5-13］，對 1 740 例患者進行了 meta 分析，異質性低（P=0.900，I2=0%），采用固定效應模型，結果顯示：吸煙史是斷指再植術后血管危象的危險因素（OR=4.06，95%CI3.08～5.35，P<0.000 01）。見圖4。

圖4 吸煙史對斷肢再植術后血管危象影響的meta分析森林圖

3.4、缺血時間 共7 篇文獻報道了缺血時間對斷指再植術后血管危象的影響［［5-7，9，11-13］，對 1 525 例患者進行了meta 分析，異質性高（P=0.003，I2=70%），采用隨機效應模型，結果顯示：缺血時間>10 h 是斷指再植術后血管危象的危險因素（OR=3.04，95%CI1.52～6.07，P=0.002）；異質性高，進行敏感性分析，逐一剔除文獻后異質性為P=0.450，I2=0，考慮與溫文星等［7］文獻中的暴露因素缺血時間有關，缺血時間越長，組織越容易發生變性。見圖5。

圖5 缺血時間對斷肢再植術后血管危象影響的meta分析森林圖

3.5、受傷原因 共9 篇文獻報道受傷原因對斷指再植術后發生血管危象的影響［5-13］，對1 620 例患者進行了meta分析，異質性低（P=0.200，I2=28%），采用固定效應模型，結果顯示：擠壓撕脫傷是斷指再植術后血管危象的危險因素（OR=4.09，95%CI2.89～5.78，P<0.000 01）。見圖6。

圖6 受傷原因對斷肢再植術后血管危象影響的meta分析森林圖

3.6、離斷平面 共6 篇文獻報道離斷平面對斷指再植術后發生血管危象的影響［6-7，9，11-13］，對 1 425 例患者進行了meta 分析，異質性低（P=0.830，I2=0%），采用固定效應模型，結果顯示，末節離斷是斷指再植術后血管危象的危險因素（OR=4.10，95%CI3.03～5.54，P<0.00001）。見圖7。

圖7 離斷平面對斷肢再植術后血管危象影響的meta分析森林圖

討 論

本研究納入的9 篇文獻均為病例對照研究，使用NOS對文獻進行質量評價，其中2 篇評分為6 分，7 篇為7 分，總體質量中等偏上；所有文獻均明確了研究對象的來源、結果的診斷標準。

血管危象是指斷指再植或再造手指手術吻合的血管發生血液通路受阻，從而危及再植或再造指體成活的一種現象［14］。本研究發現斷指再植術后血管危象發生率為21.26%，處于較高水平；再植術后血管危象發生是多種因素協同作用的結果，患者自身因素、吸煙、受傷情況、手術情況、情緒、術后治療等都可能會影響術后血管危象的發生，因此需要明確血管危象的危險因素，為臨床工作提供借鑒。

本研究結果顯示女性、年齡<12歲是斷指再植術后血管危象的危險因素。女性指動脈管徑較男性細，管壁薄，重建難度較大，重建后通暢率較低；且女性創傷后更易發生焦慮和抑郁情緒，會影響血管內皮細胞功能，致內皮細胞功能紊亂，血管舒張收縮因子、凝血功能等紊亂［15］，故術后更易發生血管危象。本研究與王劍華和王伊夫［16］的研究結果相似，有文獻報道再植前的焦慮水平與再植術后存活率呈負相關［17］，因此針對女性患者，可采用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）分別評估術前抑郁和焦慮癥狀，并根據焦慮和抑郁評分的不同對患者采取不同的心理干預，緩解患者焦慮緊張等負性情緒；術后還需加強巡視，做到早發現、早治療，提高斷指成活率。本研究還顯示：年齡越小，血管管徑越小，管壁越薄，血管韌性較差，血管重建技術難度越高，血管吻合術后越容易痙攣，更易發生危象［18］。斷指屬于意外事件，加上醫院環境陌生、手術創傷，容易使小兒害怕恐懼、躁動，不能很好地配合檢查、治療；再植術后需要絕對臥床休息7～10 d，并進行患肢制動，患兒好動往往不能配合制動。因此，圍術期應為患兒提供溫馨、愉悅的住院環境，減輕其焦慮和恐懼，可以將小兒喜歡的玩具放置在身邊來達到安撫作用，也可以觀看電視來轉移注意力，以便小兒配合治療，降低術后血管危象的發生率。

本研究顯示：吸煙是斷指再植術后血管危象的危險因素。這與香煙燃燒時會產生尼古丁、一氧化碳、一氧化二氮和氰化氫等有害物質有關，其中尼古丁是動脈粥樣硬化和內皮壁損傷的主要刺激因素，尼古丁通過抑制一氧化氮合成減少以及其活性降低來抑制血管內皮細胞的舒張功能，使血管收縮［19］，造成血管痙攣和血栓形成。抽煙后指動脈最大血流速度會快速降低，1 min 后即可降低11.1%［20］。陳淑琴等［21］報道抽煙數量越多，血管危象發生率越高，且救治難度大；術前2 個月內有吸煙史的再植者，80%～90%因術后發生血管危象導致再植失敗。因此病房應絕對禁煙，包括二手煙；術前應認真詢問吸煙史，有吸煙者應勸其術后戒煙，告知其吸煙的危害。

缺血時間是影響再植術后血管危象重要影響因素。本meta 分析顯示缺血時間>10 h 是其主要的危險因素。于斷指而言，缺血10 h 內呈輕度變性，>10 h 成中、重度變性；因此缺血時間越短，修復成功率越高［22］。傷后斷指應立即用干燥的紗布包裹（禁止浸泡在任何溶液中），放置在4 ℃的環境中冷藏并盡快手術。受傷原因會影響術后血管危象的發生率。有文獻報道，銳器切傷、鈍器切割和撕脫傷的成功率分別為96.43%、85.00%和64.00%［23］。擠壓撕脫傷和切割傷相比，需要重建的血管更多，手術難度較大，且血管內皮損傷度更大，術后更容易出現血管危象和再植失敗。離斷平面也會影響術后血管危象的發生率。近端手指血管管徑較粗，易于吻合，重建血管多，較易成活；末節手指血管細，重建難度大，術后通暢率低，且末節手指離斷后，手指外觀相對較完整，對手功能影響較小，患者術后重視度不夠，不能很好地配合治療，術后易出現危象。對于缺血時間>10 h、擠壓撕脫傷、末節離斷傷的患者，應盡快行手術治療，術中應盡可能行血管重建，術后應盡早使用抗凝藥物。因此，盡可能縮短缺血時間是降低再植術后血管危象發生的一項有效措施。

本文不足與局限性：檢索數據庫，根據納入排除標準進行篩查，納入文獻只有中文文獻，沒有英文文獻，國外研究的影響因素不能確定；有2 篇文獻報道了情緒對斷指再植術后血管危象的影響，因2 篇文獻的數據不能進一步提取，因此無法進行相關因素的meta分析。指別、斷離情況、動脈修復度、靜脈修復度、血小板數量、靜脈回流方式、斷指保存方式、是否完全離斷，這些因素納入的文獻中分別只有1 篇文獻進行報道，不能進行相關因素的meta分析。

綜上所述，女性、低齡（<12 歲）、吸煙史、缺血時間>10 h、擠壓撕脫傷、離斷平面（末節離斷）均是斷指再植術后發生血管危象的危險因素。臨床醫護人員針對這些危險因素，應積極采取預防措施，做到早發現、早治療，提高斷指的成活率。