超聲引導下神經阻滯在婦產科經腹手術中的應用進展

王鵬飛 趙璽 張辰喜 潘欣 張勇

濱州醫學院附屬醫院麻醉科，濱州 256600

在婦產科經腹手術中，常見的手術方式有剖宮產、子宮肌瘤挖除、全子宮切除、子宮內膜異位癥、婦科惡性腫瘤等，麻醉方式一般選擇靜吸復合全身麻醉，但部分婦產科經腹手術切口較大，術后疼痛的發生率及嚴重程度相對較高，若鎮痛管理不當，后續會發展為中、重度疼痛［1］。傳統的圍術期鎮痛手段是使用嗎啡、芬太尼等阿片類藥物，但此類藥物有著呼吸抑制、胃腸道功能減弱、過度鎮靜等不良反應。1997 年 Kehlet 和 Wilmore［2］首先提出去阿片化鎮痛，并開創了加速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念。ERAS 倡導多模式鎮痛，即通過聯合麻醉、復合用藥等方式，減少阿片類藥物的使用量，并增強術后的鎮痛效果，以期加快患者術后康復。神經阻滯作為多模式鎮痛中的核心部分，在臨床麻醉中有著悠久的發展歷史，傳統的神經阻滯采用體表標志進行盲探，直至出現異感定位出目標神經，這種方法受患者配合、解剖差異、肥胖等多方面因素干擾，且筋膜層面的阻滯加大了確定針尖位置的難度，故盲探法阻滯效果往往不甚理想［3］。近年來隨著超聲技術的進步，越來越多的麻醉醫師引入和延伸了各種超聲引導下的神經阻滯，為患者提供了簡便、有效的圍術期鎮痛［4］。對于婦產科手術而言，下腹部的鎮痛尤為重要，下面將列出婦產科手術較為常見的神經阻滯方式，并對阻滯方法、應用進展進行相關介紹。

腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）的應用

1、概述

QLB 最早在2007 年由Blanco 提出，最初的阻滯方法是腰方肌外側路（T7～L1），之后延伸出的阻滯有腰方肌后路（T7～L1）和腰方肌前路（T10～L4），外側路普遍被簡稱為QLB1，后路為QLB2，前路為QLB3，它們的作用機制為注入腰方肌或其周圍肌肉間隙內的局部麻醉藥阻滯了走行于該位置內的胸腰段脊神經分支，從而產生鎮痛作用。在盆腔內臟器（如子宮及其附件）的疼痛會經由盆腔叢、下腹神經叢、下腰內臟神經及交感干等神經傳導［5］，來自腹膜下的疼痛如陰道上部、子宮頸等部位有時可傳導至S2～S4，因此阻滯平面至少應達到T8～S4 方可完全抑制全子宮切除術的疼痛及牽拉反射，QLB 理論上不能完全達到上述阻滯平面，這也是為何它相較于硬膜外阻滯在經腹全子宮切除術中鎮痛藥物的用量更多［6］。雖然因QLB 的阻滯范圍不夠，有小部分患者在術后可能出現會陰部疼痛，但對于腹部切口及內臟損傷所產生的嚴重疼痛，QLB 是可以滿足鎮痛要求的。在上述阻滯入路中，QLB3 因作用范圍較廣，有時還可提供下肢的鎮痛。

2、超聲引導下QLB的實施

有側方定位和脊椎旁定位兩種定位技術。側方定位患者取平臥或側臥位，將探頭于橫切面放置在腋前線髂棘水平，超聲下由外向內依次可見腹外斜肌、腹內斜肌、腹橫肌，此時將探頭逐漸水平移動到腋后線水平，在腹橫筋膜下方可見脂肪、腰方肌、腰大肌和橫突，聲像中顯示了不同阻滯入路的目標注藥部位，QLB1 為腰方肌外側的間隙，QLB2 為腰方肌與豎脊肌之間的間隙，QLB3 為腰大肌與腰方肌之間。脊椎旁定位患者取側臥位，根據鎮痛需求選取阻滯平面，將探頭于橫切面放置在該平面脊柱旁2～3 cm 處，并垂直于脊柱，超聲下可見腰方肌、腰大肌等，3種阻滯入路選取的注藥位置同側方定位。QLB 作為筋膜層平面的阻滯，局部麻醉藥藥液的用量較周圍神經阻滯要大得多，局部麻醉藥應選擇作用時間長的羅哌卡因或布比卡因，一般采用0.25%～0.50%的羅哌卡因對成人行QLB，每側15～20 ml，鎮痛作用時間可持續24 h以上［7］。

3、臨床應用

Xu等［8］對904例接受QLB 的經腹手術患者進行meta分析，認為QLB能減少術后24 h阿片類藥物累積使用量，首次藥物鎮痛的時間延長，并總結出在不同入路中以QLB3的鎮痛效果最有效，但實施該入路時對體位要求較高，對剖宮產患者來說可能相對困難。不同阻滯入路有著不同的鎮痛效果。Koksal 等［9］將 80 例剖宮產孕婦分為兩組，使用 0.25%布比卡因 40 ml 給予 QLB2 和 QLB3，發現 QLB3 組 24 h 內數字評價量表（NRS）靜息評分、首次鎮痛時間方面均優于QLB2 組，不良反應差異無統計學意義（P>0.05）。為對比QLB 與腹橫肌平面阻滯（TAPB）兩種阻滯方式的鎮痛效果，Jadon 等［10］通過使用相同劑量的局部麻醉藥對80 例剖宮產孕婦行雙側阻滯，發現接受QLB 的孕婦術后24 h 內的阿片類藥物累計使用量顯著低于TAPB組，這可能與局部麻醉藥的椎旁擴散減輕了內臟痛有關。Murouchi 等［11］通過在QLB1雙側注入共150 mg羅哌卡因，監測到該組患者血中羅哌卡因峰值濃度明顯低于同等劑量的TAPB組，這提示我們若對開腹手術患者實施神經阻滯，QLB 的安全性、鎮痛效果及作用時長有著更為明顯的優勢。

4、不良反應與并發癥

QLB可能會發生腰叢阻滯（T12～L4），癥狀為股四頭肌肌力減弱，首次下床活動時間長于其他神經阻滯，Ueshima和Hiroshi［12］通過回顧2 382例接受QLB的患者發現，該癥狀在各種阻滯入路中均可出現，發生率由高到低為QLB3（65%）、QLB2（19%）、QLB1（2%）。有學者曾報道QLB術中發生持續性低血壓［13］，該情況可能與胸段交感神經被阻滯有關，而相較于椎管內麻醉，QLB 對胸段交感神經阻滯程度更輕、持續時間更短。在QLB 的阻滯入路中，QLB3 阻滯的難度較大，穿刺位置較深，最易出現器官損傷等并發癥。

TAPB的應用

1、概述

TAPB 因其簡便易行的操作和確切的阻滯效果，成為了目前臨床麻醉工作中應用最廣泛的筋膜層神經阻滯。支配前腹壁的T6～T12肋間神經的前支及L1脊神經前支走行于腹內斜肌和腹橫肌之間，TAPB 是將局部麻醉藥物注射到這兩層肌肉之間的平面內。這一阻滯的體表定位法最早由Rafi 描述，即用針尖垂直進入Petit 三角（髂棘最高點后2.5 cm），感受雙次突破和阻力消失后確定進入此平面。Hebbard 首次利用超聲完成了TAPB，后來在研究中發現不同穿刺點可產生不同的阻滯區域，根據阻滯區域的不同，將TAPB 分為以下 5 類：上肋緣 TAPB（T7～T8）、下肋緣TAPB（T9～T11）、外側TAPB（T11～T12）、髂腹下和腹股溝神經TAPB（T12～L1）、后側TAPB（類似于Petit 三角）。因TAPB 所阻滯神經為肋間神經、肋下神經和第1 腰神經，故僅可對其支配的腹壁產生鎮痛作用，但有研究發現有時部分藥物可擴散阻滯到椎旁神經，產生內臟的鎮痛［14］，僅在外側和后側入路中可見。

2、超聲引導下TAPB的實施

目前超聲引導下TAPB的常用方法包括肋緣和側路法，其中側路法包括外側路和后側路兩種，是將超聲探頭橫向置于腋前線髂嵴上方定位，可在超聲圖像上看到腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌這3 層肌肉，針頭穿刺至腹內斜肌和腹橫肌之間的平面，注入局部麻醉藥物后可見筋膜層梭形擴散；而肋緣法也稱為上部TAPB，包括上肋緣和下肋緣，超聲引導下的肋緣下近前正中線進針，針頭穿刺至腹直肌和腹橫肌之間或者腹直肌與腹直肌后鞘后壁之間后注入藥物。不同入路的TAPB作用范圍不同，應根據臨床需要選擇合適的阻滯入路，外側和后側腹橫肌入路方法均能為婦科經下腹手術的患者提供有效的鎮痛。

3、臨床應用

Siddiqui 等［15］報 道 了 1 例 患 有 嚴 重 困 難 氣 道（Mallampati Ⅳ級）的接受急性闌尾炎急診剖腹探查的17 歲男子，該醫生僅以TAPB的麻醉方式成功完成闌尾炎急診剖腹手術，術中未采取局部浸潤麻醉等補救措施，血流動力學穩定，該案例提示我們若面對全身麻醉高風險的異位妊娠破裂后休克、手術部位局限于腹壁的腹壁子宮內膜異位癥等患者，在考慮實施何種麻醉時，TAPB 簡單、快速、易行，不失為一種備選的麻醉方式。在術后鎮痛方面，F?ldi 等［16］納入8 項隨機對照試驗（RCT）共525 例經腹手術患者，發現TAPB 與術后給予鎮痛藥物相比較，靜息疼痛評分在術后24 h 內的每個時間點均有統計學意義的降低，且鎮痛藥相關不良事件發生率顯著下降，認為TAPB可以作為多模式鎮痛的組成部分。目前TAPB 已被廣泛證實能夠減輕腹部切口疼痛、減少阿片類藥物使用量，但TAPB 并不能產生內臟鎮痛，故考慮該項技術與非阿片類鎮痛藥物聯合使用能否為患者提供更完善的鎮痛、更少的不良反應，值得進一步探索。

4、不良反應與并發癥

Murouchi 等［11］指出 TAPB 具有較高的局部麻醉藥吸收速率，吸收羅哌卡因的速率約為QLB 的2 倍，孕婦懷孕期間血管充血擴張、組織血流量增加，導致了局部麻醉藥吸收速度增快、血漿結合蛋白減少，因此游離態的局部麻醉藥物增多，有剖宮產患者行TAPB出現局部麻醉藥中毒的風險的案例［17-18］。隨著可視化技術的進步，TAPB 操作更加簡便，安全性較前獲得了明顯的提高，但血腫、肝損傷等穿刺相關并發癥仍時有發生［19］。

豎脊肌平面阻滯（erector spinal plane block，ESPB）

1、概述

ESPB 同樣為筋膜平面的神經阻滯，在2016 年首先由Forero發表，該神經阻滯能夠阻滯豎脊肌與橫突之間的脊神經后支、前支，甚至還能阻滯交感神經，產生對應軀體和內臟的鎮痛效果。它起初被應用于胸部慢性疼痛的治療，后來因其確切的鎮痛效果受到廣泛關注，并逐漸應用于腹部、髖部、脊柱及下肢的手術，完成上述部位的鎮痛。有尸體解剖顯示，在豎脊肌平面進行單點注射染色液后，可擴散至2～5個鄰近的椎間隙，表明ESPB的阻滯平面可向兩側擴散2～5個脊神經的距離［20-22］。局部麻醉藥液向頭側較尾側擴散距離稍短，故在T7～T10 橫突水平行ESPB，即可為婦產科手術提供完善的腹部及內臟鎮痛［23-24］。

2、超聲引導下ESPB的實施

患者可取側臥位、俯臥位或坐位，探頭與矢狀面平行，從胸段第12 肋向頭側逐步定位，直至到達目標橫突，或由體表骨性標志直接定位。定位成功后，距后正中線旁開2.0～2.5 cm，在超聲下可觀察到橫突淺層的豎脊肌。此時可通過平面內進針法將藥物注入豎脊肌的淺層或深層。有研究表明深層阻滯較淺層阻滯更有效地減少了全身麻醉藥的使用，且術后鎮痛效果更佳，這可能與深層阻滯時局部麻醉藥更易往椎旁間隙擴散有關［25］。值得注意的是，ESPB 單點注射就能滿足臨床鎮痛需要，但理論上存在著多點注射的可能，這兩種不同方法對局部麻醉藥用量、鎮痛效果以及阻滯平面的影響仍需相關臨床研究。臨床中ESPB 最常選擇的局部麻醉藥為羅哌卡因或布比卡因，足夠的容積能夠保證藥液擴散至目標范圍，而高濃度的藥液能否確切改善ESPB 對軀體及內臟的鎮痛效果仍有待研究。為保證麻醉效果及患者安全，常用羅哌卡因的單側注藥量20～30 ml，濃度一般在0.25%～0.50%，可滿足圍術期鎮痛需要。

3、臨床應用

Unlukaplan等［26］對經腹手術患者的T7橫突水平每側使用25 ml、0.25%濃度的布比卡因，術后患者上腹及下腹的任一時間段NRS 評分均小于3 分，住院期間阿片類藥物使用量減少，提供了滿意的鎮痛效果。Santonastaso 等［27］對 4 例接受剖宮產的孕婦在T9 橫突水平行雙側ESPB，每側給予濃度為0.25%的羅哌卡因14 ml，術后36 h 內患者NRS 疼痛評分均未超過 2 分。Prasad 等［28］納入 60 例行 ESPB 的經腹全子宮切除術的患者，隨機分為試驗組和對照組，試驗組在T10橫突水平于豎脊肌深面雙側對稱注入0.375%的羅哌卡因，之后給予0.5%高比重布比卡因行椎管內麻醉，對照組僅行椎管內麻醉，結果顯示：相較于對照組，試驗組在腰麻阻滯消退后ESPB的阻滯效果仍能持續數個小時，術后疼痛行為評分顯著降低。這些研究表明，在T7～T10 行ESPB 均能成功控制腹部手術所產生的疼痛，可作為多模式鎮痛的選用方案之一。

4、不良反應與并發癥

橫突附近少有血管及重要神經，行ESPB 的風險相對較低。截止目前報道的1 例不良反應或與腰叢阻滯有關，1 例接受剖宮產手術的孕婦在T11 橫突水平行ESPB 后出現暫時性的運動功能障礙［29］，阻滯效果消退后恢復。

趨勢與展望

超聲引導神經阻滯能夠有效阻斷來自腹部切口痛及內臟痛產生的傷害性刺激，預防術后鎮痛不足或阿片類藥物使用過量產生的痛覺超敏，除上述外還有其他超聲引導神經阻滯如髂腹下-腹股溝神經阻滯、椎旁神經阻滯、腹直肌鞘阻滯等也在婦產科手術術后鎮痛中有所應用。為使患者在住院期間減少阿片類鎮痛藥使用量、獲得最有效鎮痛并提高住院舒適度，神經阻滯的普及已是大勢所趨，甚至，有的研究嘗試將不同的神經阻滯相互聯合，取長補短，以求更完善的麻醉鎮痛效果，這也是目前超聲引導神經阻滯的熱點之一。如TAPB側入路時局部麻醉藥向腹中線擴散有限，導致其在圍術期單獨應用有時效果不夠理想［30］，腹直肌鞘阻滯（RSB）因腹直肌鞘影響了局部麻醉藥的擴散，僅能在腹中線周圍產生鎮痛效果［31］，而 TAPB 聯合 RSB 在阻滯范圍上互相彌補，鎮痛效果更確切［32］。但對于筋膜層神經阻滯，如何利用有限的局部麻醉藥、對不同類型的手術應怎樣聯合神經阻滯，尚需更多的臨床研究。

在神經阻滯被廣泛應用的同時，我們也必須注意神經阻滯所共有的不良反應及并發癥，如穿刺過深導致內臟的損傷、局部麻醉藥過量導致發生的不良反應、局部的血腫和感染等［33］，即使是在超聲引導下操作也不能完全避免，這就要求我們不但要合理地選擇神經阻滯的方法和穿刺部位，而且應選擇操作熟練的神經阻滯技術，并不斷強化自身基礎知識及技能水平，以確保能將該技術安全地應用于患者。