右美托咪定、丙泊酚聯合小劑量艾司氯胺酮在宮腔鏡手術中的臨床應用

都淑萍 王曉東 潘紅霞 孟慶偉 王衛衛 于松楊 王志娟

1威海市立醫院麻醉科，威海 264200；2南方醫科大學珠江醫院《中華神經醫學雜志》編輯部，廣州 510282

通信作者：王志娟，Email：574516185@qq.com

宮腔鏡是診斷和治療子宮疾病最常用的門診手術之一。盡管宮腔鏡是一種微創手術，但它可能會導致嚴重的疼痛和焦慮。因此，宮腔鏡手術中常規使用鎮靜藥的情況在世界范圍內不斷增加。然而，關于宮腔鏡手術中的鎮靜藥和麻醉方案缺乏共識［1］。為了給患者提供充分的鎮靜和鎮痛，臨床上多采用鎮靜藥物和鎮痛藥物的聯合用藥，但常會引起明顯呼吸抑制，血流動力學不穩定，術后惡心、嘔吐等不良反應［2-3］。艾司氯胺酮是新型麻醉鎮靜鎮痛藥物，其擬交感神經的特性可以抵消其他鎮靜藥物對血流動力學的抑制，且不抑制呼吸，從而降低心血管和呼吸系統的風險［4-6］。本研究擬通過將小劑量的艾司氯胺酮用于宮腔鏡手術靜脈麻醉，觀察其對麻醉效果的影響，為宮腔鏡手術選擇合適的麻醉用藥提供參考。

資料與方法

1、臨床資料

選擇2021 年1 至12 月在威海市立醫院接受宮腔鏡手術的女性患者96 例。（1）入選標準：①擇期行宮腔鏡手術；②年齡18～60歲；③美國麻醉醫師協會（ASA）分級為I～Ⅱ級；④體質量指數（body mass index，BMI）18～28 kg/m2。（2）排除標準：①有肝、腎或心血管疾病病史；②嚴重高血壓、糖尿病；③合并中樞神經系統疾病；④困難氣道；⑤對研究藥物過敏。所有患者按照隨機數字表法分為對照組（48例）與研究組（48 例），對照組采用右美托咪定聯合丙泊酚全憑靜脈麻醉，研究組采用右美托咪定、丙泊酚聯合小劑量的艾司氯胺酮全憑靜脈麻醉。本研究通過威海市立醫院倫理委員會批準，患者知情同意并簽署知情同意書。

2、麻醉方法

患者在手術前根據指南禁食禁水。患者入室后開放外周靜脈，常規監測心電圖、無創血壓、脈搏氧飽和度（SpO2）、腦電雙頻指數（bispectral index，BIS），每 5 min 采集記錄1 次。患者取截石位，面罩持續吸氧（4 L/min），兩組患者均于手術前10 min 靜脈泵注右美托咪定（國藥集團工業有限公司廊坊分公司，國藥準字號：H20203335，規格2 ml∶0.20 mg）1 μg/kg。然后，對照組給予丙泊酚（北京費森尤斯卡比醫藥有限公司，國藥準字號：J20171056，規格50 ml∶0.5 g）1.5～2.0 mg/kg靜脈泵注誘導（誘導泵注速度為10 ml/min），研究組則給予丙泊酚1.5～2.0 mg/kg（誘導泵注速度為10 ml/min）、艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字號：H20193336，規格 2 ml∶50 mg）0.2 mg/kg靜脈誘導，待患者Ramsay 評分達到5 分后開始進行宮腔鏡操作，術中兩組均以丙泊酚0.1 mg/（kg·min）靜脈泵注維持。

術中根據BIS 值調整麻醉用藥，當BIS<60 時，減少丙泊酚用量，每次將泵注用藥在原用量基礎上減少10%；BIS>80 或出現體動反應時，則靜脈追加丙泊酚用量。麻醉后嚴密監測兩組患者的各項生命指標，如果發生呼吸抑制，立即協助將其頭后仰，托起下頜，對癥狀嚴重且無法緩解患者，給予面罩加壓給氧，同時減少丙泊酚用量；心率（HR）<50 次/min 時給予阿托品0.5 mg；平均動脈壓（MAP）<60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）時給予麻黃堿6 mg 處理。以改良Aldrete 評分為清醒評分標準，達到9 分及以上作為蘇醒恢復的指標，蘇醒時間為退出內鏡到Aldrete 評分達到9 分的時間，記錄蘇醒過程中以及蘇醒后患者惡心、嘔吐、眩暈等不良反應發生情況。

3、觀察指標

（1）記錄入室（T0）、Ramsay 評分達到5 分時（T1）、擴宮頸時（T2）、蘇醒時（T3）的MAP、HR 和SpO2的變化。（2）記錄丙泊酚總量、蘇醒時間、術中體動反應和呼吸抑制發生情況。（3）鎮靜狀態采用 Ramsay 評分：不安靜、煩躁計為1 分；安靜合作計為2 分；嗜睡能聽從指令計為3 分；睡眠狀態但可喚醒計為4分；睡眠狀態，對較強的刺激有反應計為5分。（4）呼吸抑制標準：出現SpO2持續 下降，SpO2≤90%，持續時間>10 s 且在改善氣道通暢、提高吸入氧流量等措施后仍無效［7］。

4、統計學分析

采用SPSS 20.0 統計學軟件進行數據處理及統計學分析，符合正態分布的計量資料以均數±標準差（）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗；組內比較采用重復測量的方差分析，計數資料以例（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05 為差異有統計學意義。

結 果

1、兩組患者的一般資料比較

兩組患者年齡、BMI、ASA分級及手術時間比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），見表1。

表1 兩組接受婦科宮腔鏡手術患者的一般資料比較

2、兩組患者不同時間點的MAP、HR和SpO2比較

T1 時研究組患者MAP、HR 和SpO2明顯高于對照組（均P<0.05），對照組部分患者需靜注麻黃堿和阿托品；T2 時研究組患者MAP 和HR 低于對照組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。見表2。

表2 兩組接受婦科宮腔鏡手術患者不同時間點MAP、HR和SpO2的變化（）

表2 兩組接受婦科宮腔鏡手術患者不同時間點MAP、HR和SpO2的變化（）

注：對照組采取右美托咪定聯合丙泊酚全憑靜脈麻醉，研究組采取右美托咪定、丙泊酚聯合小劑量艾司氯胺酮全憑靜脈麻醉；MAP為平均動脈壓，HR為心率，SpO2為脈搏氧飽和度；T0為記錄入室時，T1為Ramsay評分達到5分時，T2為擴宮頸時，T3為蘇醒時；1 mmHg=0.133 kPa

T3 71.1±10.5 70.2±9.2 0.447 0.656 75.3±8.2 77.5±8.9 1.260 0.211 99.5±0.5 99.6±0.6 1.082 0.282指標MAP（mmHg）例數48 48 HR（次/min）48 48 SpO2（%）組別對照組研究組t值P值對照組研究組t值P值對照組研究組t值P值48 48 T0 70.7±8.7 69.6±8.3 0.634 0.528 80.8±7.6 81.6±7.2 0.529 0.598 99.3±0.4 99.1±0.9 1.407 0.163 T1 59.3±7.5 68.5±8.9 5.476<0.001 60.5±7.7 75.3±6.4 10.241<0.001 95.5±1.1 98.5±0.6 16.588<0.001 T2 83.5±11.8 73.8±10.1 4.327<0.001 89.7±8.7 76.1±9.7 7.231<0.001 99.2±0.8 99.0±0.5 1.469 0.145

3、兩組患者丙泊酚總量、蘇醒時間及不良反應發生情況

對照組丙泊酚總用藥量多于研究組，差異有統計學意義（P<0.05），蘇醒時間及術中體動反應、呼吸抑制發生率均大于研究組，差異均有統計學意義（均P<0.05），兩組惡心、嘔吐、眩暈的發生率差異均無統計意義（均P>0.05）。見表3。

表3 兩組接受婦科宮腔鏡手術患者丙泊酚總量、蘇醒時間及不良反應發生情況

討 論

本研究結果發現，研究組較對照組更有利于維持血流動力學和呼吸系統的穩定性，能減少丙泊酚的用量，術中麻醉更加平穩，術后蘇醒時間更短，術中體動反應和呼吸抑制發生率顯著低，且不增加術后眩暈、惡心、嘔吐等不良反應的發生。

在宮腔鏡手術靜脈麻醉中，最常用的鎮靜藥物是丙泊酚，因為它起效快，半衰期短，可減少患者的焦慮，但丙泊酚鎮痛作用輕微，加大劑量可能會引起呼吸抑制、低血壓和血流動力學不穩定等嚴重問題［6］。右美托咪定是一種高選擇性α2-腎上腺素受體激動劑，它具有鎮靜鎮痛特性，無明顯呼吸抑制，但心動過緩和低血壓是右美托咪定最常見的不良反應［9-10］。本研究中，Ramsay 評分達到 5 分時，對照組患者的MAP、HR 及SpO2明顯低于研究組，血流動力學及血氧的波動明顯大于研究組，部分患者需靜脈推注麻黃堿和阿托品提升血壓和HR，表明了右美托咪定與丙泊酚聯合應用對循環呼吸系統的嚴重抑制，與Kaur 等［11］的研究結果一致。擴宮頸時，對照組患者的MAP、HR 和體動反應明顯高于研究組，且對照組的丙泊酚總用量和蘇醒時間大于和長于研究組，這表明右美托咪定用于有創操作和檢查鎮痛作用不理想［12］，需要增加丙泊酚的用量來抑制手術應激刺激，減少患者體動反應，從而延長了蘇醒時間，同時也增加麻醉醫生工作負擔與患者的風險。因此，選擇另外一種藥物與其聯合應用，以減少丙泊酚的輸入量，降低相關不良反應顯得極為必要。

艾司氯胺酮是新型麻醉鎮靜鎮痛藥物，與其他靜脈鎮靜劑相比，艾司氯胺酮最大的優勢在于鎮痛作用強，對患者呼吸循環系統影響??；與傳統氯胺酮相比，艾司氯胺酮鎮痛作用更強，體內清除率更高，精神癥狀不良反應更少，達到相同麻醉效果，用量僅為氯胺酮的1/2［13］，艾司氯胺酮的中樞擬交感特性可拮抗丙泊酚的循環抑制作用和手術操作過程中的迷走神經反射作用［14］，與右美托咪定聯合應用，可以在鎮靜和鎮痛方面協同增強，有效抑制交感神經反應和穩定血液動力學，Patel等［15］發現，右美托咪定和艾司氯胺酮的組合很大程度地降低了二者的劑量，從而降低了其不良反應，提高了麻醉質量。臨床上，小劑量氯胺酮的推薦劑量為0.1～0.5 mg/kg［16-17］，而艾司氯胺酮麻醉鎮痛催眠強度是氯胺酮的2 倍。本研究中在右美托咪定和丙泊酚中加入小劑量艾司氯胺酮（0.2 mg/kg），結果顯示，研究組患者術中血流動力學更加穩定，體動反應和呼吸抑制發生率低，并且也沒有增加惡心、嘔吐和眩暈等不良反應的發生率，與Patel等［15］的研究結果一致。

綜上所述，右美托咪定、丙泊酚聯合小劑量艾司氯胺應用于宮腔鏡手術麻醉，具有對呼吸循環影響小、蘇醒時間短以及可控性高等優點，可提供更有效的鎮靜鎮痛效果，且圍術期不良反應發生率低，是一種安全有效的麻醉方案。

本研究還存在一定的局限性：（1）本研究只納入了低風險患者（ASA Ⅰ級和Ⅱ級），研究結果不能推廣到所有宮腔鏡手術患者；（2）由于BIS值與藥物泵注速度調整無法同步，根據BIS 值調整用藥的方法存在一定缺陷；（3）艾司氯胺酮并未廣泛應用于臨床，是否是最佳劑量尚需進一步研究觀察。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明都淑萍：設計、實施研究，采集、分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政，技術或材料支持，支持性貢獻；王曉東：設計、實施研究，分析/解釋數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，行政、技術或材料支持，指導；潘紅霞：設計、實施研究，采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持；孟慶偉：設計、實施研究，采集數據，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，獲取研究經費，行政、技術或材料支持；王衛衛：設計、實施研究，采集、分析/解釋數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析；于松楊：設計、實施研究，采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱，行政、技術或材料支持；王志娟：設計實驗，起草文章，對文章的知識性內容作批評性審閱，統計分析，獲取研究經費，指導，支持性貢獻