螺旋CT灌注參數聯合血清D-二聚體對急性胰腺炎患者病情嚴重程度及預后的預測作用

王婷 李文武 張桂鳳

1濟寧市第三人民醫院影像科，濟寧 272000；2山東省腫瘤醫院影像科，濟南 250117

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是一種臨床較為常見的急危重癥，此疾病起病急驟，病情進展迅速，患者主要表現為惡心、嘔吐、上腹部持續性疼痛，嚴重者可出現胰腺彌漫性壞死、感染性休克等嚴重并發癥，最終導致患者死亡［1-3］。如何準確預測AP 患者病情嚴重程度及預后，對于醫務人員選擇有效治療措施而降低死亡率顯得極為重要［4-5］。D-二聚體（D-dimer，D-D）是一種機體內纖維蛋白降解產物，其表達水平升高與血管內凝血、纖維蛋白溶解存在密切聯系，有研究認為D-D在預測AP局部并發癥及器官生理功能衰竭等方面具有較好的臨床價值［6-7］。螺旋CT 灌注技術則是通過注射造影劑獲取組織血流灌注狀態的影像學檢查方法，可準確反應灌注組織的生理功能，在預測AP病情嚴重程度及預后方面也具有較好的價值［8-10］。目前臨床尚缺乏兩者聯合用于預測AP 患者病情嚴重程度及預后的文獻報道，因此，本研究擬進行探討，從而為醫務人員臨床治療AP提供幫助。

資料與方法

1、臨床資料

回顧性分析濟寧市第三人民醫院2017 年2 月至2021 年6 月期間收治的117 例AP 患者病例資料，根據相關指南對病情嚴重程度予以分級，MAP 組（輕度）：42 例（男25 例、女17 例），年齡（57.9±8.3）歲；MSAP 組（中度）：37 例（男22例、女15例），年齡（58.6±8.1）歲；SAP組（重度）：38例（男24例、女14例），年齡（57.4±8.7）歲。根據入院28 d內預后情況分為存活組：95 例（男58 例、女37 例），年齡（57.3±8.1）歲；死亡組：22例（男13例、女9例），年齡（58.9±8.5）歲。各組臨床資料比較，差異均無統計學意義（均P>0.05）。

本研究經濟寧市第三人民醫院倫理委員會批準（批準文號：20210712）。

2、納入及排除標準

2.1、納入標準 根據臨床癥狀、實驗室檢測及影像學檢查均確診為AP［11］；年齡均大于18 歲；患者入院后均行螺旋CT 灌注檢查和血清D-D 檢測；均為首次起病；患者均簽署同意書，并且簽署前已詳細了解研究內容。

2.2、排除標準 機體存在嚴重炎性反應的患者；臨床資料不完整或未實施螺旋CT 灌注檢查的患者；伴隨有惡性腫瘤疾病的患者；有肝臟、胰腺等病變或凝血功能異常的患者。

3、研究方法

3.1、螺旋CT 灌注檢查方法 所有患者入院1 d 內均采用64 排螺旋CT 診斷儀（美國GE 公司生產，型號：LightSpeed VCT）實施常規CT 掃描及組織灌注掃描檢查。檢查前醫務人員先對患者做碘過敏反應試驗，隨后指導患者進行呼吸運動訓練，確保呼吸處于平穩狀態，患者選擇仰臥位作為檢查體位。首先行常規CT 平掃檢查，根據平掃情況選擇視野最為清晰的胰腺完整層面作為螺旋CT 灌注掃描檢查的層面，通過肘部靜脈將50 ml造影劑（碘海醇，300 mg I/ml）注入患者體內，藥物注射速度為4 ml/s，6 s 開始行螺旋CT 灌注掃描檢查（掃描檢查相關參數為：管電壓=120 kV，管電流=60 mA，矩陣=512×512，層厚=5 mm，旋轉時間=1 次/s，掃描檢查總時間=30 s），囑咐患者在掃描檢查期間屏住呼吸。

3.2、影像學圖像后處理方法 由本科室2 名主治醫師采用雙盲法分析影像學圖像資料，選擇胰腺顯示清晰、移動偽影最少的層面圖像進行處理。采用CT Perfusion 4圖像分析軟件對同層面顯示最佳的圖像作為基準，閾值范圍為-20～200 HU，將腹主動脈CT 值的40%～60%作為血管參考值進行過濾處理，注意避開血管、胰管等組織，勾選感興趣區域（region of interest，ROI），面積需小于10 mm2，計算血流量（blood flow，BF）、血容量（blood volume，BV）、平均通過時間（mean transit time，MTT）、表面通透性（permeability surface，PS）等灌注相關參數。

3.3、血清D-D 檢測方法 所有患者入院6 h 內抽取5 ml 肘部靜脈血液，3 000 r/min 離心處理后留取上清，采用免疫乳膠比濁法對所有患者D-D 表達水平進行檢測（試劑盒購自北京中山生物技術有限公司），由濟寧市第三人民醫院檢驗科專職醫師按照試劑盒說明書進行操作。

4、統計學分析

采用SPSS 22.0 軟件進行分析，計量資料均符合正態分布，計數和計量資料比較采用χ2和t檢驗比較，多組間資料比較采用方差分析，采用spearman 法分析螺旋CT 掃描相關參數、血清D-D 表達水平與AP 患者病情嚴重程度、預后的相關性，采用受試者工作特征曲線（ROC）分析螺旋CT 掃描相關參數聯合血清D-D 預測AP 患者病情嚴重程度及預后的價值，以P<0.05表示差異有統計學意義。

結 果

1、不同病情嚴重程度AP 患者螺旋CT 灌注相關參數及血清D-D表達水平比較

不同病情嚴重程度AP 患者BF、BV 等參數及血清D-D表達水平比較，差異均有統計學意義（均P<0.001），而MTT、PS 等參數比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），且隨著病情加重，BF、BV 明顯下降（均P<0.05），而血清D-D 表達水平明顯升高（P<0.05），見表1、圖1、圖2、圖3。

圖2 MSAP組CT常規平掃圖像與螺旋CT灌注掃描圖像對比（A為CT常規平掃圖像，B為螺旋CT灌注掃描圖像）

圖3 SAP 組CT 常規平掃圖像與螺旋CT 灌注掃描圖像對比（A 為 CT 常規平掃圖像，B 為螺旋 CT 灌注掃描圖像）

表1 不同病情嚴重程度急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關參數及血清D-D表達水平比較（）

表1 不同病情嚴重程度急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關參數及血清D-D表達水平比較（）

注：D-D 為D-二聚體，BF 為血流量，BV 為血容量，MTT 為平均通過時間，PS 為表面通透性；MAP 為輕度急性胰腺炎，MSAP 為中度急性胰腺炎，SAP為重度急性胰腺炎

D-D（mg/L）0.73±0.21 0.95±0.32 1.38±0.37 13.457<0.001組別MAP組MSAP組SAP組F值P值例數42 37 38 BF（ml·100 g-1·min-1）95.21±21.78 78.93±16.59 63.17±11.62 17.198<0.001 BV（ml/100 g）18.79±5.51 13.54±4.27 7.36±2.33 36.051<0.001 MTT（s）7.62±2.11 8.05±1.96 8.39±2.50 0.922 0.405 PS（ml·100 g-1·min-1）38.87±10.25 41.34±12.46 44.93±16.54 1.278 0.283

圖1 MAP組CT常規平掃圖像與螺旋CT灌注掃描圖像對比（A 為CT 常規平掃圖像，B 為螺旋CT 灌注掃描圖像）

2、螺旋CT灌注相關參數及血清D-D 水平與AP患者病情嚴重程度的相關性分析

BF、BV 等參數與AP 患者病情嚴重程度呈負相關（r=-0.573、-0.585，均P<0.05），血清 D-D 水平與 AP 患者病情嚴重程度呈正相關（r=0.617，P<0.05），而MTT、PS 等參數與AP 患者病情嚴重程度無明顯相關性（r=0.175、0.207，均P>0.05）。

3、不同預后AP 患者螺旋CT 灌注相關參數及血清D-D表達水平比較

不同預后AP 患者BF、BV 等參數及血清D-D 表達水平比較，差異均有統計學意義（均P<0.001），而MTT、PS 等參數比較，差異均無統計學意義（均P>0.05），且死亡組BF、BV明顯低于存活組（均P<0.05），而血清D-D 表達水平明顯高于存活組（P<0.05），見表2、圖4、圖5。

圖5 死亡組CT 常規平掃圖像與螺旋CT 灌注掃描圖像對比（A 為 CT 常規平掃圖像，B 為螺旋 CT 灌注掃描圖像）

表2 不同預后急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關參數及血清D-D表達水平比較（）

表2 不同預后急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關參數及血清D-D表達水平比較（）

注：BF為血流量，BV為血容量，MTT為平均通過時間，PS為表面通透性，D-D為D-二聚體

組別存活組死亡組t值P值D-D（mg/L）0.84±0.39 1.47±0.28 11.205<0.001例數95 22 BF（ml·100 g-1·min-1）87.06±23.59 59.57±8.36 9.755<0.001 BV（ml/100 g）15.82±8.63 6.05±1.87 15.161<0.001 MTT（s）7.87±2.18 8.56±2.64 0.861 0.512 PS（ml·100 g-1·min-1）40.16±11.87 46.27±17.92 1.093 0.302

圖4 存活組CT 常規平掃圖像與螺旋CT 灌注掃描圖像對比（A 為 CT 常規平掃圖像，B 為螺旋 CT 灌注掃描圖像）

4、螺旋CT灌注相關參數及血清D-D 水平與AP患者預后的相關性分析

BF、BV 等 參 數 與 AP 患 者 預 后 呈 負 相 關（r=-0.581、-0.592，均P<0.05），血清 D-D 水平與 AP 患者預后呈正相關（r=0.628，P<0.05），而MTT、PS 等參數與 AP 患者預后無明顯相關性（r=0.167、0.211，均P>0.05）。

5、螺旋CT 灌注相關參數聯合血清D-D 預測SAP 的價值分析

BF、BV 等參數聯合血清D-D 預測重癥胰腺炎（severeacute pancreatitis，SAP）的AUC、靈敏度及特異度均優于單一指標檢測（均P<0.05），見表3、圖6。

圖6 急性胰腺炎患者螺旋CT 灌注相關參數聯合血清D-D預測SAP的ROC圖

表3 117例急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關參數聯合血清D-D預測SAP的價值分析

6、螺旋CT 灌注相關參數聯合D-D 預測死亡的價值分析

BF、BV 等參數聯合血清D-D 預測死亡的AUC、靈敏度及特異度均優于單一指標檢測（均P<0.05），見表4、圖7。

表4 117例急性胰腺炎患者螺旋CT灌注相關參數聯合D-D預測死亡的價值分析

圖7 急性胰腺炎患者螺旋CT 灌注相關參數聯合D-D 預測死亡的ROC圖

討 論

機體內凝血系統出現激活及紊亂現象是導致AP 發病和病情持續加重的重要機制，而炎癥介質及細胞因子可通過直接或間接途徑激活機體內凝血系統和影響正常抗凝系統，最終導致凝血功能出現異常失調［12］。D-D 不但是一種纖維蛋白降解產物，而且還是反映纖維蛋白溶解、降解情況的重要實驗室指標，其可準確反映機體是否存在高凝狀態和繼發性纖溶亢進現象［13-14］。一般情況下，血清D-D 表達水平較低，當AP 患者體內炎癥反應嚴重時纖維蛋白溶解系統被激活，進而合成和釋放大量D-D，使得血清D-D表達水平顯著性升高［15-16］。近期較多研究顯示，血清D-D 在預測AP 患者病情嚴重及預后方面均有較高的靈敏度，但特異度相對較差［10-11］。本研究顯示，不同病情嚴重程度和預后AP患者的血清D-D 表達水平比較有明顯的差異性，且與病情嚴重程度和預后呈正相關，與上述研究文獻報道一致。

此外還有研究認為，AP 疾病的發生、發展與微循環狀態存在密切的聯系，微循環障礙始終參與疾病進程中［17-18］。疾病早期階段主要表現為微血管組織異常痙攣以及缺血后組織再灌注損傷等，疾病后期階段則因為胰腺組織出現水腫，血液呈異常高凝狀態后，導致微血管血栓組織大量形成，同時較多炎癥介質因子反復刺激，最終出現明顯缺血［19］。組織缺血使得胰腺細胞的血流灌注量顯著性下降，胰腺酶激活肽大量殘留，病情逐漸發展成為SAP［20］。采用CT 常規掃描可診斷胰腺組織壞死，但無法準確預測AP 的病情嚴重程度及預后［21-25］。螺旋CT 灌注掃描技術則可通過對組織灌注期間的定量檢測反應組織缺血的嚴重程度，從而預測病情嚴重程度及預后，其中BF、BV、MTT、PS 為重要的定量灌注參數［26-30］。本研究顯示，不同病情嚴重程度和預后 AP 患者 BF、BV 比較有明顯的差異性，而 MTT、PS 等參數比較無明顯差異性，且BF、BV與AP患者病情嚴重程度和預后呈負相關，而MTT、PS與AP患者病情嚴重程度、預后無明顯相關性，提示隨著病情的持續進展，AP 患者胰腺組織的低灌注現象變得更為嚴重，且BF、BV可作為反映AP患者病情嚴重程度和預后的螺旋CT灌注參數指標。

由于目前臨床上仍缺乏預測AP 患者病情嚴重程度及預后的金標準，而采用單一指標進行預測的臨床價值較為有限。因此，本研究將BF、BV等螺旋CT灌注參數聯合血清D-D用于預測AP患者病情嚴重程度和預后，通過ROC曲線法分析發現，BF、BV等螺旋CT灌注參數聯合血清D-D預測SAP 和死亡的AUC、靈敏度及特異度均優于單一指標檢測，提示螺旋CT 灌注參數（BF、BV）聯合D-D 在預測AP 患者病情嚴重程度及預后方面具有重要的臨床價值。本研究還需擴大樣本量深入探討，同時還需在以后的臨床應用中加以驗證。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突