高強度聚焦超聲消融治療結合超聲引導下清除子宮壁妊娠1例

張秀枝 賀衛

廣州市越秀區婦幼保健院婦產科，廣州 510030

子宮壁妊娠又稱子宮漿膜面妊娠，是一種少見的異位妊娠，指受精卵在子宮肌層內著床、生長發育，本病如不及時診治可導致子宮破裂。子宮壁妊娠常用的治療方法是手術清除妊娠，修補子宮，如宮壁破損嚴重需作子宮切除，可行開腹或腹腔鏡手術，也可經陰道局部注射甲氨蝶呤（MTX）行保守治療［1］。廣州市越秀區婦幼保健院行高強度聚焦超聲（HIFU）消融治療結合宮腔鏡檢查及超聲引導下清除子宮壁妊娠1例，效果滿意，報道如下。

資料與方法

1、一般資料

患者31 歲，因“停經40 d，陰道流血7 d”入院?；颊吣┐卧陆?021年7月7日，8月9日無誘因出現陰道流血，咖啡色，量少，無腹痛。8 月12 日檢查尿妊娠試驗陽性，B 超提示：子宮小暗區（宮腔中下段與宮肌層之間），性質待定。8 月15 日復查B 超示宮腔中下段與右后壁肌層妊娠聲像：子宮壁妊娠？雙側附件未見包塊。擬“子宮壁妊娠”收住入院。

既往體?。辉?5 產 1，順產1 胎，人工流產 3 次?；颊咂剿卦陆浺巹t，周期33～35 d，經期3～4 d，經量中，無痛經。入院后體格檢查：生命體征平穩，腹軟，無壓痛、反跳痛。婦檢：陰道內有少量咖啡色分泌物，宮頸光滑，子宮后位，飽滿，活動，無壓痛，雙側附件未捫及異常。輔助檢查：8 月16日超聲科會診，行三維彩超檢查提示：宮腔下段與后壁肌層間見一妊娠囊，內徑約11 mm×8 mm，內見卵黃囊，未見胚芽回聲，孕囊大部分位于右后壁肌層，子宮肌層妊娠？雙側附件未見包塊（圖1）。8 月16 日磁共振成像（MRI）提示：子宮大小約7.2 cm×4.8 cm×7.6 cm，子宮右后壁肌層內異常信號灶，大小約1.2 cm×1.1 cm×1.2 cm，考慮孕囊（圖2）。

圖1 子宮壁妊娠患者的三維彩超見右后壁肌層內見孕囊

圖2 子宮壁妊娠患者的磁共振成像。A箭頭所指處為孕囊，B箭頭所指處為子宮內膜

2、治療經過

入院當日完善相關檢查，口服克林霉素預防感染；初定位提示聲通道安全可行HIFU 治療；行飲食及腸道準備；局部皮膚備皮等；簽署知情同意書。

附腸道準備具體過程：治療前1 d（8 月16 日），吃無渣飲食，如米湯、各種湯類（無渣）及葡萄糖水；禁食含白砂糖的水或湯及牛奶豆漿等各種飲料。16：00喝導瀉藥（復方聚乙二醇電解質散）2袋+2 000 ml溫開水兌服，1.0～1.5 h內喝完。20：00 灌腸 1 次。21：00 喝導瀉藥（復方聚乙二醇電解質散）1 袋+1 000 ml 溫開水兌服，喝完以后不能再進任何飲食（除白開水、葡萄糖粉兌水外）。治療當日早上6：00 開始灌腸，共5 次，達到清潔灌腸（排出物為清亮液體，無任何食物及糞便殘渣）。

2021 年8 月17 日腸道準備合格，經皮膚脫脂脫氣、導尿、用碘伏紗球填塞陰道避免逆行感染等常規準備，取俯臥位行子宮壁妊娠的高度聚焦超聲消融治療。采用重慶海扶公司生產的JC200D1 型婦科專用治療機，鎮靜鎮痛麻醉方案。消融前機載超聲提示孕囊周圍血供較豐富。治療參數如下：治療功率350～400 W，平均治療功率358 W，輻照時間86 s，治療時間25 min。主要消融治療孕囊及周邊肌層著床處，輻照至86 s 時灰度擴散滿意（圖3、圖4），機載超聲提示孕囊周圍血供明顯減少，停止消融。

圖3 超聲消融治療前孕囊 圖4 超聲消融治療后孕囊及周圍著床處灰度增加明顯

治療過程中患者生命體征平穩，無明顯疼痛等不適。術畢即排空膀胱，予冰鹽水灌注膀胱保護膀胱黏膜防止熱損傷。檢查腹部皮膚未見損傷，雙下肢感覺、運動功能無異常?；夭》亢罄^續俯臥位2 h，予以補液支持治療，取陰紗后陰道流血少。

8 月18 日在靜脈全身麻醉下行宮腔鏡檢查+超聲引導下子宮壁妊娠物清除及介入術。置鏡后見宮頸管形態正常，子宮內膜厚，充血，呈絮狀漂浮，未見孕囊，雙側輸卵管暴露困難；隨后在靜脈滴注催產素下經B 超引導于子宮下段后壁妊娠處負壓吸引并搔刮，共取出組織物約15 g，見絨毛，送檢；再次置鏡，子宮后壁下段見一缺損，大小約1 cm×1 cm×1 cm，在B 超引導下于缺損處肌層注射MTX 50 mg 以殺滅可能殘留的滋養細胞；手術順利，術中出血10 ml，術畢予米索前列醇片0.4 mg 陰道上藥，繼續予克林霉素口服預防感染。8 月19 日患者少許陰道流血，無其他不適，予出院。隨訪內容包括：每周查血β人絨毛促性腺激素（β-hCG）直至正常；陰道流血情況；月經恢復情況；視情況復查B超。

結 果

患者共住院5 d，術后陰道流血少，持續約5 d 干凈。病理結果：宮內及肌壁間組織物——分泌狀態子宮內膜，可見少許絨毛及蛻膜組織。血β-hCG 隨訪結果見表1。2021 年9 月26 日月經復潮，隨后數月月經均正常，周期29～30 d，經期4～5 d，經量正常。

表1 子宮壁妊娠患者的血β-hCG隨訪結果

討 論

1、子宮壁妊娠的發病機制

子宮壁妊娠是一種罕見的異位妊娠，發病率約為異位妊娠總發病率的 1/30 000［3］。

子宮壁妊娠可能與以下因素有關［1］：（1）子宮內膜缺陷。多次宮腔操作史、剖宮產史或宮內節育器放置史。（2）子宮內膜炎癥。炎癥使部分漿膜破壞形成缺損，受精卵游離出輸卵管，在盆腔內游走，從子宮漿膜缺損處植入肌層內。（3）體外受精-胚胎移植（IVF-ET）操作過程中遇到困難，誤將胚胎植入子宮肌層［9］。（4）妊娠合并子宮腺肌病。胚胎可能隨子宮內膜植入肌層內。

2、子宮壁妊娠的診斷方法

子宮壁妊娠臨床表現為停經、不規則陰道流血、血β-hCG 升高?；颊叨嘁駼 超監測下多次清宮不成功就診，術前診斷極為困難［1，13-14］。診斷應依據病理所見：（1）大體。妊娠組織位于子宮肌壁間，與宮腔及輸卵管開口均不相通，子宮上沒有小囊，也沒有憩室，也無先天畸形。（2）鏡下。肌壁內病灶可見新鮮或陳舊絨毛組織，滋養細胞浸潤肌層［1］。臨床診斷依據超聲及MRI，MRI 診斷準確性較超聲高，可為術前臨床診斷提供很好依據［1］。

3、子宮壁妊娠的治療方法

子宮壁妊娠發病率低，搜索文獻多為個案報道。根據搜索文獻案例報道沒有統一的治療方法，治療方法主要有以下幾種：（1）腹腔鏡（或開腹）子宮壁妊娠病灶清除術。（2）B 超輔助宮腔鏡下妊娠物清除術。（3）藥物保守治療。藥物包括米非司酮、MTX（肌注或超聲引導下子宮壁妊娠病灶局部注射）、中藥，中藥其中有少腹逐瘀湯［5］。（4）子宮全/次全切除術［7］。

4、HIFU 消融治療結合超聲引導下子宮壁妊娠清除術的優勢

腔鏡或開腹手術需要切開子宮進行妊娠病灶清除，相對損傷較大；宮腔鏡下妊娠物清除術相對出血較多；藥物保守治療顯效較慢、需時較長且有失敗可能。HIFU 消融治療結合超聲引導下子宮壁妊娠清除術對子宮損傷較小，出血量少，總治療用時較短，患者恢復快，為子宮壁妊娠提供了一種好的治療選擇。搜索國內文獻尚未發現關于HIFU 消融治療子宮壁妊娠的報道。

HIFU 的治療原理是將體外無害的低能量超聲波，穿過身體聚焦到體內病灶，聚焦焦點瞬間產生65～100 ℃的高溫，通過超聲波的熱效應、空化效應、機械效應使病灶處的細胞及組織發生凝固性壞死而達到治療目的。HIFU 消融治療應用到子宮壁妊娠，就是高強度超聲波聚焦到子宮壁妊娠病灶處，通過熱效應使絨毛組織變性、壞死；另外，HIFU 能使治療靶區內的血管內皮細胞發生不可逆性損傷，使血管發生迂曲、變細、血液凝結堵塞血管，阻斷血供；還能促進血小板激活、聚集并黏附在膠原覆蓋的表面，而且血管周圍組織凝固壞死致小血管失去依附支撐后塌陷萎癟閉塞［2］。因此，子宮壁妊娠經過HIFU 消融治療后再進行清宮（清除）時就容易負壓吸引及掃刮干凈且出血較少，最后于病灶區域注射MTX 50 mg 以殺滅可能殘留的滋養細胞，經過以上環節處理可以達到很好的治療效果。本文報道病例總共治療時間僅需要2 d（第1 天HIFU 消融治療，第2 天即可進行清宮術），手術出血僅10 ml；術后陰道流血持續5 d干凈；血β-hCG 術后第1 天即明顯下降，3 周左右血降至正常；術后6周左右恢復正常月經，治療效果滿意。

關于子宮壁妊娠HIFU 消融治療的臨床方案制定可以有以下幾種方式：（1）HIFU 消融治療+隨訪；（2）HIFU 消融治療+藥物（米非司酮及/或中藥）+隨訪；（3）HIFU 消融治療+超聲引導下病灶清除（清宮）術+隨訪；（4）HIFU 消融治療+宮腔鏡病灶電切除/刨消術+隨訪。各醫療機構可根據具體條件設備選擇治療方案。

綜上所述，子宮壁妊娠采用HIFU 消融治療+病灶清除術治療，具有治療時間短、損傷小、恢復快等特點，且治療效果滿意，可以作為子宮壁妊娠治療方案的一種較好選擇。

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