上海市社區全科醫生慢性阻塞性肺疾病認知及診療行為調查

史 瓊，王 嬌，余榮環

慢性阻塞性肺疾病（以下簡稱“慢阻肺”）是最常見的慢性氣道疾病，它嚴重危害人類健康，影響患者的生命質量，是導致死亡的重要病因[1]。隨著中國人口老齡化的加劇以及龐大的吸煙人群、空氣污染等因素，中國慢阻肺的發病率和死亡率逐年上升，不僅給患者、家庭以及社會帶來了經濟負擔，而且防治形勢嚴峻。本研究通過對上海市社區全科醫生慢阻肺認知度和診療行為的調查，了解現階段社區全科醫生對慢阻肺的診療水平和診療行為，為目前慢阻肺診療的現存問題和后續的社區管理提供啟發。

1 對象與方法

1.1 研究對象

本研究于2021年9月29日—10月10日，對上海市39家社區衛生服務中心的381名全科醫生進行問卷調查。納入標準：①在上海市社區衛生服務中心工作的全科醫生；②具有使用網絡電子設備（電腦和手機）的能力。排除標準：非上海市社區衛生服務中心工作的全科醫生。

1.2 研究方法

根據《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2021年修訂版)》《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（實踐版2018）》內容為指導設計初步調查問卷，由呼吸科專家組成員對問卷內容進行審核，形成最終的調查問卷。具體內容包括：①基本信息，包括性別、年齡、學歷、職稱、社區、全科醫生工作年限和是否參加全科醫生規范化培訓；②慢阻肺相關知識調查，包括慢阻肺的診斷、特征、主要癥狀、體征、急性加重誘因、并發癥、鑒別診斷、主要檢查手段、分期、評估等內容；③相關臨床操作及治療藥物情況調查，包括所在社區已開展的檢查、肺功能操作、肺功能報告分析能力、是否開展霧化吸入治療、是否通過“基層呼吸規建項目（PCCM項目）”、藥物使用等內容；④門診診療行為及隨訪情況調查，包括診療時的評估、規范管理、疫苗接種、隨訪、吸入裝置使用等內容。

1.3 統計學處理

本研究通過問卷星匯總問卷結果并進行審核，采用Excle2013導出問卷結果，對每份問卷進行編碼歸檔，由專人雙份錄入。運用SPSS 19.0統計軟件進行數據整理和分析，對于符合正態分布的數據，計量資料采用描述，計數資料采用構成比描述。組內比較采用t檢驗，組間構成比的比較運用卡方檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 基本資料

本次調查共回收383份問卷，剔除2份不合格問卷（非社區的全科醫生填寫），最后形成381份有效問卷，有效率為99.95%。其中，男性有122人，女性有259人；年齡以36～45歲居多，占64.83%；在社區衛生服務中心的工作年限以10～15年居多，占38.85%；文化程度以本科為主，占79.01%；職稱方面以主治醫師為主，占74.01%。見表1。

表1 被調查者的基本情況

2.2 調查結果

2.2.1 關于慢阻肺疾病的認識情況

本研究中，“慢阻肺是慢性氣道炎癥”的認知率最高（97.11%），對慢阻肺的癥狀、體征的認知率最低（33.07%）。見表2。

表2 關于慢阻肺疾病的認識情況

2.2.2 慢阻肺診療內容的認知情況

在參與調查的醫生里，有84名（22.05%）使用過便攜式肺功能儀，有185名（48.56%）醫生認為自己具有解讀肺功能的能力。有20家（51.28%）社區目前已開展霧化吸入治療項目。在調查社區是否已通過“基層呼吸規建項目（PCCM項目）”方面，已通過、申請中未通過、未申請未通過PCCM項目的機構分別有15家（38.46%）、7家（17.95%）和17家（43.59%）。在社區目前可處方的慢阻肺吸入治療藥物方面，可使用SABA(短效β2激動劑)、SAMA(短效抗膽堿藥) 、LAMA(長效抗膽堿藥)、LABA(長效β2激動劑)、ICS(吸入糖皮質激素)、LAMA/LABA(固定裝置)、ICS/LABA(固定裝置)吸入治療的機構分別有32家（82.05%）、17家（43.59%）、16家（41.03%）、17家（43.59%）、21家（53.85%）、7家（17.95%）和7家（17.95%）。

2.2.3 社區全科醫生門診診療行為及隨訪情況調查

社區全科醫生在對診治的慢阻肺患者有無建立健康檔案及是否隨訪方面，“未建檔”“建檔但未隨訪”“建檔并有規律隨訪”的醫生分別有288名（73.66%）、55名（14.44%）、38名（9.97%）。對所有慢阻肺患者是否進行癥狀評估方面，58名（15.22%）醫生認為不需要評估，212名（55.64%）醫生只是詢問有無呼吸困難(活動后氣短)，26名（6.82%）醫生常規使用mMRC問卷（改良版英國醫學研究委員會呼吸問卷）評估，47名（12.34%）醫生常規使用CAT問卷（慢阻肺患者自我評估測試問卷）評估，38名（9.97%）醫生對所有患者均使用CAT問卷和mMRC問卷評估。在對是否會詢問所有慢阻肺患者過去1年內是否有過急性加重的情況方面，分別有190名（49.86%）、129名（33.86%）、47名（12.34%）、15名（3.94%）醫生進行過常規詢問、大多數時候詢問、很少詢問和不詢問慢阻肺患者過1年內急性加重情況。在選擇慢阻肺穩定期患者初始治療方案時，有79名（20.73%）醫生完全按照ABCD分組，有126名（33.07%）醫生部分參考ABCD分組，176名（46.19%）醫生不考慮慢阻肺分組。在慢阻肺穩定期患者的診治過程中，建議患者注射流感疫苗、肺炎疫苗以及新型冠狀病毒肺炎疫苗的醫生分別有 239名（62.73%）、227名（59.58%）和 215名（56.43%）。

慢阻肺穩定期患者分別有13.89%、34.03%、28.47%、8.33%、7.64%、7.64%的醫生認為進行首次隨訪的時間分別為2周、1個月、3個月、6個月、每年復查一次、無特殊隨訪要求。在建議慢阻肺穩定期患者多久復查一次肺功能方面，分別有43.83%、31.23%、22.22%、2.78%的醫生認為慢阻肺穩定期患者分別應在3～6個月、6～12個月、每年、癥狀加重或好轉或需要調整用藥時需復查一次肺功能。在第一次給門診慢阻肺患者處方吸入藥物時，以及在指導吸入裝置的使用上，有153名（40.16%）醫生讓患者取藥后回診室由醫師本人指導使用方法，有97名（25.46%）醫生讓患者找門診區專人（護士、家醫助手）指導使用方法，有69名（18.11%）醫生不指導使用方法，有62名（16.27%）醫生根據情況有時指導、有時不指導。慢阻肺患者在門診進行隨訪時，對于是否再次評估吸入裝置使用情況方面，分別有22.31%、36.75%、40.94%醫生分別選擇“不進行常規評估”“只是詢問是否會使用吸入裝置”“如果患者帶著裝置會讓患者當場演示如何使用裝置”。

2.3 社區全科醫生對慢阻肺掌握情況的影響因素logistic回歸分析

醫生對慢阻肺的特征、病情嚴重度分級、評估內容、評估方式、肺功能報告解讀的掌握情況、診療行為，與醫生是否參加全科醫生規范化培訓相關，有統計學意義，P＜0.05。見表3。

表3 社區醫生慢阻肺掌握情況影響因素logistic分析（β）

3 討論

慢阻肺是一種以持續臨床表現和不完全可逆氣流受限為特征的慢性氣道疾病，具有病程長、易反復發作、病程進展不可逆的臨床特點。有研究者調查顯示，2018年中國20歲及以上成人慢阻肺患病率為8.6%，40歲以上人群患病率高達13.7%，估算中國患者數近1億[2]。世界衛生組織（WHO）關于病死率和死因的最新預測數字顯示，隨著發展中國家吸煙率的升高和高收入國家人口老齡化加劇，慢阻肺的患病率在未來40年將急劇上升，預測至2060年死于慢阻肺及其相關疾病的患者數超過每年540萬人[3]。《健康中國行動(2019-2030年)》中將慢性呼吸系統疾病列為專項計劃之一，并提到需要加強慢阻肺患者的健康管理，促進基層慢阻肺的規范診療。社區衛生服務中心全科醫生是居民健康的守門人，醫生自身對慢阻肺疾病相關知識的掌握情況與臨床診療行為將影響患者診療的全過程。了解社區全科醫生對慢阻肺的認知水平和診療現況尤為重要，有助于提高全科醫生對慢阻肺的重視程度，提高其臨床綜合能力，為慢阻肺防治和管理提供建議和依據。

根據本次調查結果，社區全科醫生能基本掌握慢阻肺的理論知識，但掌握得不夠全面和準確，疾病知識混淆，說明基本功還不夠扎實。絕大部分的全科醫生能認識到慢阻肺的性質、特征、慢阻肺診斷的金標準，但僅有41.73%的醫生知道慢阻肺患者存在不完全可逆的氣流受限。另有超過1/3以上的醫生將誤吸認為是引起慢阻肺急性加重的誘因。雖然有65.88%的醫生能準確地掌握慢阻肺病情評估的內容，但能同時通過CAT問卷和mMRC問卷評估、過去年的急性加重次數來綜合評估慢阻肺穩定期病情嚴重程度的醫生不到一半。只有36.75%的醫生能準確地進行慢阻肺患者氣流受限嚴重程度的肺功能分級，這一結果與鄭湘毅等的一項研究結果一致[4]。以上均說明全科醫生對慢阻肺的理論知識掌握不全面，社區全科醫生仍應加強提高理論知識，可通過繼續教育、去上級醫院呼吸科進修等方式來提高疾病診斷及治療的能力。回歸分析結果顯示，經過全科醫師規范化培訓的醫生對慢阻肺知識的掌握情況優于未參加培訓的醫生。堅持開展全科醫生的規范化培訓是為社區不斷輸送優秀人才的重要途徑[5]。

社區全科醫生對肺功能檢查操作以及報告解讀能力方面不理想，社區醫療機構慢阻肺治療藥物可及性不高。有22.05%的醫生使用過便攜式肺功能儀，具備解讀肺功能報告能力的醫生占48.56%，這可能與目前大部分社區衛生服務中心并沒有開展肺功能檢查有關[6]。在目前社區可處方的吸入治療藥物方面，比較欠缺的是長效抗膽堿藥、長效β2激動劑、LAMA/LABA(固定裝置) 、ICS/LABA(固定裝置)等藥物，而指南推薦慢阻肺的一線治療藥物應為吸入劑型[7]。由此可見，社區慢阻肺治療藥物欠缺是社區全科醫生不能很好管理慢阻肺病人的一個較重要原因，不利于疾病的規范化治療。

社區全科醫生對慢阻肺的治療過程不規范。本次調查顯示只有9.97%的全科醫生建立慢阻肺患者健康檔案并定期隨訪，中國開展隨訪的社區衛生服務中心/鄉鎮衛生院比例僅有12.5%，遠低于高血壓、糖尿病等慢性疾病。超過一半以上的醫生建議慢阻肺穩定期的患者接種疫苗，可能與當前新型冠狀病毒肺炎流行期間對接種疫苗的重視度有關。有研究表明，患者接種流感疫苗和肺炎球菌疫苗可預防慢阻肺急性加重。國內外多個慢阻肺診治指南均肯定了疫苗的作用，并給予循證醫學的推薦[8]。

在調查的社區中，只有一半的社區開展霧化吸入治療項目；有1/2以上的社區醫療機構已申請“基層呼吸規建項目（PCCM項目）”，有1/3的社區已通過PCCM項目。為推進基層醫療機構呼吸疾病預防、診斷和治療體系與能力的提升，2018年8月，由中國醫師協會呼吸醫師分會、中華醫學會呼吸病學分會、中國醫師協會全科醫師分會、中華醫學會全科醫學分會共同發起設立的“基層醫療機構呼吸疾病規范化診治體系與能力建設”項目正式啟動。經過基層醫療機構的自建自評、各地專家的實地評審、正式表彰授牌、優秀機構參觀交流的循環滾動模式，有力地促進基層醫療機構呼吸疾病規范化防治能力的提升，診療設備及藥品配備率明顯提升，肺功能篩查數量、慢阻肺診治人數和管理人數都明顯增加[9]。因此，基層社區醫療機構可以此項目為抓手，提高社區全科醫生的診療能力，增加診療設備和相關治療藥物，提高社區診治管理慢阻肺等慢性呼吸系統疾病的能力。

根據本次調查，發現社區全科醫生雖然對慢阻肺各方面的知識都有一定程度的了解，但是掌握的內容較淺，不夠深入，臨床應用能力欠佳，診療過程不夠規范。這樣的現狀并不能滿足呼吸疾病患者的臨床需求。因此，針對社區全科醫生對慢阻肺認知、診療行為方面存在的問題，應進一步加強慢阻肺相關指南的落實和執行，積極推動基層醫療機構呼吸疾病規范化診治體系與能力建設，加強社區全科醫生對慢阻肺的診療能力。結合目前社區開展的家庭醫生簽約服務以及醫聯體分級診療制度，以建立更全面的慢阻肺規范診療和疾病防治模式，使慢阻肺患者能最大獲益。