顱腦損傷并發低鈉血癥的現狀、相關危險因素及其干預對策分析

王 瑤，趙 璇，武海琪，吳惠娟，林 超

（南京醫科大學第一附屬醫院/江蘇省人民醫院神經外科，南京 210029）

顱腦損傷為臨床常見神經外科疾病，發病率可達30%以上，占全身損傷的10%～15%[1]。低鈉血癥為顱腦損傷患者的常見電解質異常性并發癥之一。研究[2]指出，顱腦損傷后低鈉血癥發生的主要病理機制為下丘腦及垂體調節中樞損傷，發病后可進一步損傷神經細胞，加重神經功能障礙，病情嚴重者可致意識障礙、殘疾，甚至死亡，是影響患者預后的重要獨立危險因素，伴低鈉血癥患者預后較血鈉正常者要差。因此，分析影響顱腦損傷后低鈉血癥的危險因素，對有效改善顱腦損傷患者預后至關重要。研究[3-4]發現，腦水腫、神經損傷程度等多種因素均可引起顱腦損傷后低鈉血癥的發生，但目前尚無統一定論。本研究旨在進一步分析顱腦損傷后低鈉血癥的發生情況、危險因素及其干預對策，為臨床改善患者預后提供參考，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2018年6月－2020年12月于我院就診的顱腦損傷患者91例為研究對象，男57例，女34例；年齡31～68歲，平均（51.47±7.64）歲；損傷類型：車禍傷32例，打擊傷30例，墜落傷28例。

1.2 納入與排除標準

納入標準：1）符合《神經外科學》[5]中顱腦損傷相關診斷，并經頭顱影像學檢查確診者（主要疾病類型包括腦挫裂傷、硬膜外出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下出血、彌漫性軸索損傷等）；2）均有外傷史，且受傷至入院時間為24 h之內者；3）住院時間均超7 d者；4）臨床資料完整，血流動力學狀況穩定，既往無腦血管意外史，肝、腎疾病病史或神經外科手術病史者等。排除標準：1）伴骨折、尿路損傷、胸部損傷、腹部損傷等復合外傷者；2）顱腦損傷前伴急慢性感染者；3）伴營養性疾病及甲狀腺、腎上腺等功能異常者；4）顱腦損傷后合并顱內感染或顱內占位者；5）外傷后出現腦萎縮者等。本研究經我院醫學倫理研究委員會審核通過。

1.3 方法及觀察指標

1.3.1 低鈉血癥發生情況 于入院當天、入院后第3天、第7天采集所有患者空腹靜脈血5 mL，離心（3 000 r·min-1，10 min），取上清液，以間接離子選擇電極法檢測血清鈉水平。低鈉血癥：血清鈉＜135 mmol·L-1，且持續至少1 d。統計所有患者低鈉血癥發生情況，根據是否并發顱腦損傷后低鈉血癥，分為伴低鈉血癥組（26例）、無低鈉血癥組（65例），同時統計不同類型顱腦損傷患者低鈉血癥發生率。

1.3.2 分析方法 根據我院電子病歷系統回顧性收集2組臨床資料，包括性別、年齡、受傷至就診時間、入院時格拉斯哥昏迷（GCS）[6]評分、有無腦水腫、是否行開顱手術、有無蛛網膜下腔出血、損傷部位、有無顱底骨折等；將單因素分析具有統計學意義的因素納入多因素分析，并以多因素Logistic回歸分析法分析顱腦損傷后低鈉血癥發生的危險因素。

1.4 統計學方法

數據分析使用SPSS 21.0統計軟件進行，計數資料使用例（%）表示，以χ2檢驗進行比較，多個變量間比較采用χ2趨勢檢驗；計量資料用均數±標準差（±s）表示，t檢驗進行比較。顱腦損傷后低鈉血癥的危險因素分析采用多因素Logistic回歸分析法進行。以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 低鈉血癥發生情況

91例顱腦損傷患者低鈉血癥發生率為28.57%（26/91）；其中病因為腦性耗鹽綜合征（CSWS）者占19.23%（5/26），抗利尿激素分泌失調綜合征（SIADH）占23.08%（6/26），鈉鹽攝入不足或利尿劑過量使用者占57.69%（15/26）。

2.2 不同類型顱腦損傷患者低鈉血癥發生率

彌漫性軸索損傷患者低鈉血癥發生率最高（50.00%），其次為腦挫裂傷（34.09%）、蛛網膜下腔出血（25.00%）。見表1。

2.3 顱腦損傷后低鈉血癥的單因素分析

單因素分析結果顯示，伴低鈉血癥組入院時GCS評分為3～8分、有腦水腫、有蛛網膜下腔出血、有顱底骨折者分別占61.54%、57.69%、23.08%、19.23%，高于無低鈉血癥組的38.46%、33.85%、7.69%、4.62%（P＜0.05）。見表2。

表2 顱腦損傷后低鈉血癥的單因素分析 例（%）

2.4 顱腦損傷后低鈉血癥的多因素Logistic回歸分析

多因素Logistic回歸分析結果顯示，入院時GCS評分為3～8分、有腦水腫、有蛛網膜下腔出血、有顱底骨折者是顱腦損傷后低鈉血癥的危險因素（P＜0.05）。見表3。

表3 顱腦損傷后低鈉血癥的多因素Logistic回歸分析

3 討論

低鈉血癥為神經外科常見并發癥之一[7-8]，多發于顱腦損傷、顱內感染等，常見于腦挫裂傷、硬膜外出血、蛛網膜下腔出血、硬膜下出血、彌漫性軸索損傷等，其主要發病機制包括鈉攝入不足、胃腸道鈉丟失增多、鈉鹽排泄增加、抗利尿激素分泌異常、電解質代謝紊亂等[9-10]。研究[11]指出，創傷性顱腦損傷患者低鈉血癥發生率為33.04%，本研究結果與之相似，91例顱腦損傷患者低鈉血癥發生率為28.57%，主要病因包括CSWS（19.23%）、SIADH（23.08%）及鈉鹽攝入不足或利尿劑過量使用（57.69%），其中以鈉鹽攝入不足或利尿劑過量使用者占比最高。伴CSWS顱腦損傷患者可能由于持續的交感神經興奮、血容量減少增加腎血流量、腎小球濾過率，導致腎素分泌減少，進而減少腎小管對鈉的重吸收，使得尿鈉排泄增加而誘發低鈉血癥；亦可能增加促尿鈉排泄激素的釋放，導致尿排鈉增多而誘發低鈉血癥[12-14]。伴SIADH顱腦損傷患者可能由于丘腦下部-垂體系統受損，降低下丘腦感受器對血漿滲透壓的敏感性，導致抗利尿激素、促腎上腺皮質激素分泌異常，增加腎對水的重吸收，導致血容量增加、血鈉下降，誘發高血容量稀釋性低鈉血癥[15-16]。

彌漫性軸索損傷為臨床常見閉合性顱腦損傷類型[17-19]，外傷可誘發顱腦內部產生較大的剪切力，使得神經軸索、小血管損傷，大多存在腦干損傷，可致生命體征紊亂誘發低氧血癥、低血壓等。腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血為臨床常見顱腦損傷類型[20-21]，患者由于蛛網膜下腔內大量積血，可破壞血腦屏障，嚴重影響腦脊液循環，增高顱內壓而影響下丘腦門脈系統血供或刺激下丘腦滲透壓感受器，促進抗利尿激素的過度分泌而誘發低鈉血癥[22-23]。本研究結果顯示，彌漫性軸索損傷患者低鈉血癥發生率最高，其次為腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血，與韓宇涵等[24]研究所得一致。

本研究經單因素分析結果顯示，伴低鈉血癥組入院時GCS評分為3～8分、有腦水腫、有蛛網膜下腔出血、有顱底骨折者占比高于無低鈉血癥組，進一步進行多因素Logistic回歸分析結果顯示，入院時GCS評分為3～8分、有腦水腫、有蛛網膜下腔出血、有顱底骨折者是顱腦損傷后低鈉血癥的危險因素，提示顱腦損傷后低鈉血癥的發生與入院時GCS評分、腦水腫、蛛網膜下腔出血、顱底骨折等密切相關。分析其原因可能為：入院時GCS評分為3～8分者多處于昏迷狀態，顱腦損傷患者攝取食物、水的能力基本喪失，容易發生電解質紊亂。顱腦損傷伴腦水腫可升高顱內壓，直接刺激下丘腦，下丘腦功能受損，易誘發局部循環障礙，引起低鈉血癥，低鈉血癥產生后可進一步加重血管痙攣而加重腦水腫，形成低鈉血癥-腦水腫的惡性循環。顱腦損傷伴有顱底骨折者可引起腦脊液漏，使得腦脊液的正常循環受阻，腦脊液發生質和量的變化，導致下丘腦相關神經核團功能受損誘發低鈉血癥；伴有蛛網膜下腔出血可導致下丘腦缺血、缺氧，并降低神經細胞功能，可進一步導致抗利尿激素分泌異常而誘發低鈉血癥。此外，產生開放性創傷后顱腔與外界相通可進一步誘發顱內感染[25]，使得下丘腦及垂體細胞微環境改變，嚴重影響患者下丘腦、垂體的各項功能，增加了低鈉血癥發生風險[26-28]。因此，在臨床治療顱腦損傷中應注意予以個性化補鈉方案進行干預：1）對CSWS、SIADH所致難以糾正的頑固性低鈉血癥應注意鑒別，于CSWS患者而言應補充血容量、體內鈉鹽，必要時可予糖皮質激素治療，促進腎小管對鈉的重吸收；于SIADH患者而言應重點限制液體入量，適當補充鈉離子，糾正低滲狀態，或予以白蛋白、利尿劑。2）對鈉攝入不足或利尿劑過量使用者可口服補鈉，亦可減少利尿劑使用，在保證血容量正常的前提下靜脈補充高滲鹽水（3%～5%），靜脈補充鈉鹽期間應控制其速度、濃度等，防止過快糾正低鈉所致腦組織脫髓鞘病變[29-30]。

綜上所述，顱腦損傷后低鈉血癥的病因包括CSWS、SIADH、鈉鹽攝入不足或利尿劑過量使用等，其中又以彌漫性軸索損傷、腦挫裂傷、蛛網膜下腔出血患者的低鈉血癥發生率較高。顱腦損傷后低鈉血癥的發生與入院時GCS評分、腦水腫、蛛網膜下腔出血、顱底骨折等密切相關，臨床可密切監測上述情況，予以個性化補鈉方案進行干預。