不同劑量瑞馬唑侖復合全身麻醉對老年髖部骨折手術患者術后譫妄的影響

李孟陽，屈瀚

平煤神馬醫療集團總醫院麻醉與圍術期醫學科，平頂山 467000

髖部骨折為較嚴重的骨骼損傷疾病，老年人為高發人群。外科手術為髖部骨折治療的首選方法，可快速糾正骨骼畸形，恢復關節功能，緩解疼痛。但有統計數據顯示[1]，老年患者髖部骨折手術后3天內譫妄發生率達5%～50%。麻醉方式、麻醉劑及其使用劑量等是老年患者髖部骨折術后出現譫妄的相關因素[2]。瑞馬唑侖為新型靜脈麻醉藥，具有起效迅速、消退快、呼吸循環功能抑制作用小等優勢，廣泛用于老年和高危手術患者麻醉誘導[3]。但目前關于瑞馬唑侖預防術后譫妄的研究報道較少?；诖?，本研究選取120例老年髖部骨折手術患者，觀察不同劑量瑞馬唑侖對術后譫妄的預防作用?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月～2021年7月在本院接受髖部骨折手術的患者120例，采用隨機數字表法分為對照組（30例）和觀察組（90例），觀察組根據劑量分為低劑量（0.25mg/kg）組、中劑量（0.30mg/kg）組和高劑量（0.35mg/kg）組，每組30例。各組性別、年齡、體重指數等一般資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性（見表1）。本研究經本院醫學倫理委員會批準（倫理批件號：2020-015）。本研究患者知情并簽署知情同意書。

表1 各組患者一般臨床資料比較 n=30，±s

表1 各組患者一般臨床資料比較 n=30，±s

組別 劑量（mg/kg） 男性/女性（例） 年齡（歲） 體重指數（kg/m2）對照組 — 17/13 71.03±4.13 21.57±2.13觀察組低劑量組 0.25 16/14 69.84±4.05 21.60±1.97中劑量組 0.30 17/13 69.92±3.91 21.55±2.02高劑量組 0.35 15/15 69.98±4.16 21.84±2.10 χ2/F值 0.409 0.239 0.095 P值 0.261 0.371 0.326

納入標準：①≥60歲以上老年患者。② X射線診斷為單側髖部骨折者。③ 美國麻醉師協會（American Society of Anesthesiologists，ASA）分級Ⅰ～Ⅲ級者[4]。

排除標準：① 有髖骨或股骨骨折史、長期慢性疼痛史和長期服用鎮痛藥物者。② 語言溝通障礙，無法完成評分者。③ 術前合并精神分裂癥、癲癇、帕金森病者。④有嚴重高血壓、糖尿病及器官功能衰竭者。⑤預期生存時間不超過24h者。

1.2 治療方法

所有患者常規禁食8h、禁飲4h，術前不用藥，入室后開放靜脈通道，接入V6多參數監護儀（深圳諾康醫療科技股份有限公司）常規監測心電圖、血壓、心率、平均動脈壓、氧飽和度等指標，并使用腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）監測儀（柯惠有限責任公司）監測患者意識狀態。使用7800麻醉系統[通用電氣醫療系統貿易發展（上海）有限公司]進行操作。

（1）麻醉誘導方案：① 對照組：丙泊酚乳狀注射液（廣東嘉博制藥有限公司，國藥準字H20051842， 規 格 20ml︰200mg）1.0mg/kg+依托咪酯乳狀注射液（ 江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字 H20020511，規格 10ml︰20mg）0.15mg/kg。② 觀察組：低、中、高劑量組分別靜脈注射注射用甲苯磺酸瑞馬唑侖[江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，國藥準字H20190034，規格36mg（按瑞馬唑侖C21H19BrN4O2計）]0.25、0.30mg/kg和0.35mg/kg。各組均在1min內給藥完成，待患者BIS≤60，給予羅庫溴銨注射液（浙江仙琚制藥股份有限公司，國藥準字H20123188，規格2.5ml︰25mg）0.6mg/kg＋枸櫞酸舒芬太尼注射液[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20054256，規格5ml∶250μg （按C22H30N2O2S計）]0.4μg/kg，無肌松條件下行可視喉鏡氣管插管，連接麻醉機行機械通氣，潮氣量8～10ml/kg，氧流量1.5L/min，呼吸頻率10次/min。瑞馬唑侖組補救方案：若插管前患者BIS>60，則給予瑞馬唑侖0.05mg/kg靜脈注射，仍不滿意可重復操作，但每次給藥間隔應超過1min，最多不超過3次；若給藥3次后仍BIS>60，則加用丙泊酚或依托咪酯補救誘導。

（2） 麻醉維持方案：使用鹽酸右美托咪定注射液[江蘇恩華藥業股份有限公司，國藥準字H20110085，規格 2ml︰0.2mg（按 C13H16N2計）]0.3～0.5μg/（kg·h） +丙泊酚乳狀注射液4～12mg/（kg·h）＋注射用鹽酸瑞芬太尼[宜昌人福藥業有限責任公司，國藥準字H20030197，規格1mg（按C20H28N2O5計）]6～12μg/（kg·h）＋羅庫溴銨注射液0.06～0.12mg/（kg·h）維持麻醉，手術結束前15min停止泵注右美托咪定，手術結束即刻停用所有麻醉劑。術中維持氧飽和度98%～100%、呼氣末二氧化碳分壓35～45mmHg，BIS 40～60。

1.3 觀察指標

（1）記錄麻醉誘導開始至BIS≤60時間及插管前BIS值。

（2）分別于術前和術后24h和72h使用簡易精神狀態檢查（mini-mental state examination，MMSE）評估患者認知功能，該量表包含記憶、定向、語言能力等5個維度測試，評分0～30分，評分越低提示認知損傷越嚴重。

（3） 譫妄發生率：記錄術后7天內患者譫妄發生率，譫妄診斷標準[5]：① 急性起病，病情波動。② 注意力不集中或不注意。③ 思維無序。④意識水平改變。同時存在① ② ，加上③ 或④任意1項，即可診斷為譫妄。使用譫妄評定量表（confusion assessment method，CAM）評估譫妄嚴重程度，20分以下提示該患者沒有譫妄，20～22分提示該患者可能有譫妄，22分以上提示該患者有譫妄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 22.00軟件進行數據統計分析。計量資料以x±s表示，比較采用獨立樣本t檢驗或配對t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P<0.05為具有統計學差異。

2 結果

2.1 各組患者基線資料比較

各組骨折部位、ASA分級等基線資料比較無統計學差異（P>0.05），具有可比性。見表2。

表2 各組患者基線資料比較

2.2 各組患者術中麻醉效果比較

觀察組各組誘導至BIS≤60時間均較對照組縮短，且低、中、高劑量組誘導至BIS≤60時間兩兩比較具有統計學差異（P<0.05）；各組插管前BIS值無統計學差異（P>0.05）。見表3。

表3 各組患者術中麻醉效果比較 n=30，x±s

2.3 各組患者手術前后MMSE評分比較

各組術前MMSE評分比較無統計學差異（P>0.05）；對照組術后24h和72h的MMSE評分均較術前降低（P<0.05）；而低、中、高劑量組僅術后24h的MMSE評分低于術前（P<0.05）；低、中、高劑量組術后24h和72h的MMSE評分均高于對照組（P<0.05）；低、中、高劑量組術后24h和72h的MMSE評分兩兩組間比較無統計學差異（P>0.05）。見表4。

表4 各組患者手術前后MMSE評分變化比較 n=30，x±s，分

2.4 各組患者譫妄發生情況比較

低、中、高劑量組術后3天譫妄發生率分別為10.00%（3/30）、6.67%（2/30）、6.67%（2/30），均低于對照組（20.00%，6/30），具有統計學差異（P<0.05）；且低、中、高劑量組CAM評分低于對照組（P<0.05）；觀察組各亞組間譫妄發生率及CAM評分均無統計學差異（P>0.05）。見表5。

表5 各組患者譫妄發生率及CAM評分比較 n=30

3 討論

術后譫妄是老年患者術后常見的神經系統并發癥，會導致患者術后恢復時間延長、治療費用增加，甚至誘發癡呆、增加患者病死率[6]。術后譫妄誘因復雜，包括年齡、術前認知功能儲備、麻醉用藥、麻醉深度、手術時間、術中并發癥以及疼痛等[7]。目前，術后譫妄主要以預防為主，術中麻醉劑的選擇和使用劑量尤為關鍵。既往研究指出[8]，通過合理優化麻醉藥物組合方案和調整麻醉劑量能有效降低術后譫妄發生，減輕譫妄嚴重程度。

瑞馬唑侖可作用于γ-氨基丁酸A型受體，增加神經元細胞膜氯離子通道開放頻率，增加氯離子內流，使膜內外電位差加大而形成超極化，從而降低神經細胞興奮性，抑制中樞神經元電活動，發揮鎮靜作用[9]。同時，瑞馬唑侖還具有起效快、半衰期短、體內蓄積少及心血管抑制作用少等優勢，有利于患者術后快速恢復自主運動能力，縮短患者術后住院時間[10]。本研究中，觀察組各亞組誘導至BIS≤60時間均較對照組縮短，且低、中、高劑量組誘導至BIS≤60時間比較具有統計學差異。提示瑞馬唑侖用于老年髖部骨折手術可達到麻醉所需鎮靜深度，且縮短麻醉誘導時間，并存在劑量依賴性，這與劉文斌等[11]的研究結果相近。分析原因可能是與瑞馬唑侖的藥動學優勢密切相關，其經非特異性酯酶水解代謝，產物經腎臟排泄。相關研究指出[12]，瑞馬唑侖給藥后血藥濃度可在約1min達到峰值，患者可在5min左右失去意識喪失，而在停藥后約20min恢復警覺。因此，能快速發揮鎮靜作用，達到麻醉所需麻醉深度。

此外，本研究結果顯示，低、中、高劑量組術后24h和72h的MMSE評分均高于對照組，且低、中、高劑量組術后3天譫妄發生率（10.00%、6.67%、6.67%）均低于對照組。表明相較于丙泊酚+依托咪酯麻醉誘導方案，瑞馬唑侖能減輕患者術后認知功能損傷，促進患者術后快速恢復意識，這與瑞馬唑侖半衰期短、在體內蓄積量小及蓄積時間短有關。究其原因：① 瑞馬唑侖縮短阻滯起效時間，能減輕手術創傷引起的機體氧化應激反應及內環境紊亂，減少對大腦耗氧量的影響，從而避免大腦短暫性缺氧，降低譫妄發生風險。② 瑞馬唑侖代謝快、蓄積量小，是預防術后譫妄的重要原因。③ 瑞馬唑侖有利于維持血流動力學穩定。這與錢煥麗等[13]的研究結果相符。

綜上所述，瑞馬唑侖復合全身麻醉在老年髖部骨折手術中的應用，能縮短麻醉誘導時間，減輕認知功能損傷，預防并減輕術后譫妄癥狀?？紤]到瑞馬唑侖對術后譫妄的防治作用有劑量依賴性，0.25mg/kg劑量安全性更高。

合理用藥科普

譫妄的典型表現

（一） 基本癥狀

譫妄的基本癥狀為意識模糊、認知障礙，伴睡眠-覺醒周期紊亂和精神運動性不安。表現為意識障礙、行為無章、注意力不集中等。通常起病急，病情波動明顯?；颊叩恼J知功能下降，覺醒度改變、感知覺異常、日夜顛倒。

（二） 臨床表現

①定向障礙：譫妄患者中，時間和地點定向障礙非常普遍，在相對清晰的間歇期會出現波動。人物定向障礙通常發生在對醫生或護士，較少發生在親近的家庭成員身上，罕見自我定向障礙。

②注意缺陷：保持注意方面存在障礙，通常注意力容易轉移或難以集中。

③記憶損害：短期和長期記憶都受損。從譫妄中恢復后，一些患者對整個過程失去記憶，部分患者對某些經歷會有島狀的記憶。

④認知障礙：通常是錯覺或幻覺，可以是聽覺或視覺的，但后者更為常見?；糜X可以是簡單的視幻覺或復雜的幻覺。震顫譫妄典型的表現是常與生動形象的視幻覺或錯認相聯系?？植佬缘?、形象生動的、逼真的幻視為其特征表現。

⑤思維和語言障礙：常有思維形式的障礙、言語散漫、不連貫、片段的妄想，常見被害妄想。被害觀念可以導致暴力行為，以及對工作人員造成意外的傷害。

⑥情感不穩：可表現為焦慮、驚恐、害怕、生氣、憤怒、悲傷、情感淡漠、欣快。

⑦精神運動障礙：許多譫妄患者在精神運動行為方面會出現改變，表現為高活動性、低活動性或混合性。低活動性患者表現情感淡漠、嗜睡，常被誤診為“抑郁”。高活動性譫妄中，患者表現為激越、高警覺性和精神運動性興奮。

⑧睡眠、覺醒周期紊亂：非常普遍，從失眠到24h內睡眠覺醒周期完全解體，伴隨白天和夜間片斷的小睡或昏昏欲睡不等。夜間外部線索的減少會增加定向障礙而導致激越，表現為夜間癥狀加劇?；謴驼５乃咧芷谑侵委煹闹饕繕?。

摘自中國醫藥信息查詢平臺