產婦泌乳啟動延遲與妊娠合并甲狀腺功能減退癥的相關性分析*

張志一，劉 君，胡珊珊，蔣盤華，劉 敏，周 蕓△

(1.無錫市婦幼保健院產科，江蘇 無錫 214002；2.無錫市婦幼保健院護理部，江蘇 無錫 214002)

甲狀腺功能減退癥(甲減)是指由于甲狀腺激素合成及分泌減少，或其生理效應不足所致機體代謝降低的一種疾病，是最常見的自身免疫性疾病之一[1]，其發病率逐年上升，會影響1%～2%的育齡婦女。依據《妊娠及產后甲狀腺疾病診治(第2版)》指南妊娠期甲狀腺功能減退癥是指促甲狀腺激素大于4.0 mU/L或者大于非孕者考值上限以下的22%，中國孕婦甲減發生率為1.0%[2]。有研究發現，甲狀腺功能減退癥是導致母乳喂養率較低及早期離乳的危險因素，研究證實母乳喂養的成功及早期離乳與泌乳啟動密切相關[3]。泌乳啟動延遲是指產婦產后72 h后自我感覺乳房有明顯充盈、脹滿的感覺，其發生率為30.3%[4]。泌乳啟動延遲即產后早期泌乳狀況不良，泌乳量少甚至缺乏，如不及早干預會造成泌乳量持續不足，從而早期會終止新生兒母乳喂養[5]。因此，本研究通過比較妊娠合并甲減和正常產婦泌乳啟動的差異探討妊娠合并甲減和泌乳啟動的相關性，為預防產婦泌乳啟動延遲，促進其母乳喂養提供借鑒。

1 資料與方法

1.1一般資料 采用方便抽樣法選取2019年1—12月在本院分娩的產婦281例作為研究對象，年齡21～39歲，平均(29.22±3.61)歲。經產婦91例，初產婦190例。分娩方式：陰道分娩179例，剖宮產102例。產前平均體重指數(BMI)(20.88±2.65)kg/m2，產時BMI(26.94±3.28)kg/m2，平均孕期增長BMI(6.06±1.97)kg/m2。職業：有職業164例，無職業117例。文化程度：初中138例，高中/中專74例，本科/大專29例，碩士研究生及以上40例。父親有吸煙史96例，無吸煙史185例。新生兒中男133例，女148例。新生兒平均出生1 min Apgar評分(9.91±0.39)分，平均出生體重(3 309.96±336.76)g。泌乳啟動延遲110例，泌乳啟動正常171例。納入標準：年齡大于或等于18歲；自然受孕；單胎；乳房、乳頭無異常；愿意進行母乳喂養；認知正常。依據《妊娠及產后甲狀腺疾病診治(第2版)》指南的診斷標準[2]，確診為妊娠合并甲減的產婦納入甲減組，非妊娠合并甲減的產婦納入非甲減組。排除標準：妊娠合并精神疾病；妊娠合并感染性疾病；妊娠合并其他合并癥或并發癥；分娩情況：休克、使用產鉗、羊水栓塞；產褥期感染；在母乳喂養禁忌；母嬰分離；病歷資料不完整。本研究通過研究所屬醫院的倫理審查，所有參與研究對象均知情同意。

1.2方法 通過查閱研究對象的孕婦手冊、住院病歷及病史，收集資料。母親因素：產前體重指數(BMI)、產時BMI、孕期增長BMI、分娩方式、胎次、文化程度；新生兒因素：新生兒出生體重、新生兒性別；其他因素：父親吸煙史。通過在院及電話隨訪收集產婦分娩后泌乳啟動時間等信息，產婦反映產后首先感覺到乳房較分娩前明顯脹感或充盈感的時間為泌乳啟動時間[6]。

2 結 果

2.1兩組資料比較 產前BMI、產時BMI、文化程度、新生兒性別、出生1 min Apgar評分、泌乳啟動延遲發生率比較，差異均有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組一般資料比較

2.2兩組產婦泌乳啟動延遲率比較 甲減組泌乳啟動延遲發生率為45.3%，非甲減組泌乳啟動延續發生率32.1%，兩組比較，差異有統計學意義(χ2=5.171，P=0.023)，采用Spearman相關分析分析妊娠合并甲減與泌乳啟動時間的相關性(r=0.136，P<0.05)。

2.3泌乳啟動延遲影響因素的二元 logistic回歸分析 以泌乳是否延遲為因變量(0=否，1=是)，自變量賦值：妊娠期合并甲減(無=0，有=1)，分娩方式(陰道分娩=0，剖宮產=1)，職業(無=0，有=1)，新生兒性別(女=0，男=1)，文化程度(初中=1，高中/中專=2，本科/大專=3，碩士研究生及以上=4)，父親吸煙(無=0，有=1)，年齡、BMI、胎次、出生1 min Apgar評分、新生兒出生體重以原值代入，采用二項logistic回歸分析對泌乳啟動的相關因素進行分析，選擇前向法進行逐步回歸，結果顯示分娩方式、甲減是泌乳啟動的危險因素。見表2。

續表1 兩組一般資料比較

表2 泌乳啟動延遲相關因素的logistic回歸分析

3 討 論

本研究結果顯示，非妊娠合并甲減產婦泌乳啟動延遲發生率為32.1%，與研究結果相近[4]，妊娠合并甲減產婦泌乳啟動延遲發生率為45.3%，妊娠合并甲減泌乳啟動延遲發生率顯著高于非妊娠合并甲減產婦，差異有統計學意義(P<0.05)，與其他研究結果一致[7]，提示泌乳啟動延遲可能與甲減有關。泌乳啟動與血清泌乳素、縮宮素水平密切相關，血清泌乳素至妊娠后期可達非孕時的10倍以上，由于胎盤產生的雌激素及胎盤泌乳素的抑制作用，血清泌乳素不能對乳腺發生作用，產后雌激素及胎盤泌乳素水平急劇下降，解除了泌乳素的抑制，腦垂體開始分泌泌乳素[8]，同時新生兒吸吮乳頭，直接刺激乳腺，反射性刺激腦垂體分泌泌乳素與縮宮素，在泌乳素與縮宮素協同作用下泌乳啟動[9]。妊娠合并甲減產婦由于促甲狀腺激素水平較高，反饋作用下丘腦，抑制促甲狀腺激素釋放激素的釋放，從而抑制腺垂體泌乳素釋放[10]。同時，有研究表明，高水平的促甲狀腺激素能抑制蛋白質的合成，蛋白質是乳汁的重要組成之一，從而可能抑制乳汁的生成，導致泌乳啟動延遲[11]。研究結果顯示，對于妊娠期甲減的孕婦，在孕期能給予左旋甲狀腺素鈉片口服，補充孕婦妊娠期的需求量，抑制促甲狀腺激素的釋放，有利于血清泌乳素的釋放，促進產后泌乳啟動[12]。

本研究結果顯示，剖宮產產婦泌乳啟動延遲率高于陰道分娩產婦，提示泌乳啟動可能與分娩方式有關，與研究結果一致[13]。相比陰道分娩，剖宮產過程中產婦交感神經系統被激活，產生多巴胺等，可能使血清泌乳素水平下降，可能導致剖宮產后48 h乳汁分泌量降低[14]。另有研究表明，剖宮產術中及術后麻醉藥物大部分為脂溶性，可能通過胎盤或乳汁到達胎兒或新生兒體內，降低新生兒出生后數天內口腔運動協調性，阻礙早期的有效吸吮，導致產婦泌乳啟動延遲[15]。也有研究表明，剖宮產嬰兒在出生后第1小時內母乳喂養率為19%，與陰道分娩嬰兒在出生后1 h內母乳喂養率(39%)相對較低，新生兒出生后在30 min內吸吮母親乳頭時，其乳頭傳導的感覺信號傳入產婦神經纖維至下丘腦，促進垂體泌乳素的釋放，促進泌乳啟動[16-17]，因此可能是剖宮產早吸吮率低，產婦乳房未得到有效刺激，降低產婦血清泌乳素的分泌，從而導致泌乳啟動延遲。

有研究結果顯示，對于產婦而言，能促使乳房及時排空，刺激泌乳素的分泌，從而促進泌乳啟動[18]。研究認為，出生24 h內喂哺母乳次數大于或等于6次的產婦泌乳啟動延遲發生率38.8%，而未吸母乳或僅吸吮1次者泌乳延遲發生率高達65.0%，新生兒早接觸、早接觸是泌乳啟動的重要影響因素，因此需積極進行新生兒早接觸、早吸收[19]。此外，由于新生兒口部區域中的感覺接收器較多，早期通過口腔運動干預可以刺激新生兒的口部區域中的感覺接收器，促進新生兒口腔肌肉發育，增強新生兒口腔負壓，可促進產后泌乳啟動[20]；也有研究表明，口腔負壓越強，泌乳啟動時間越快，因此，早期口腔運動干預能夠促進泌乳啟動[21]。

綜上所述，泌乳啟動時間受甲減、分娩方式影響，應采取必要的措施策略預防泌乳啟動延遲，促進母乳喂養。同時，本研究存在一定的局限性，泌乳啟動的時間評估為產婦的自我報告，可能存有偏倚；此外，本研究樣本量較小，未來可開展大樣本的隊列研究進一步論證研究結果。