我國醫療責任保險制度的發展及對策研究

刁凱傳，陳小嫦

(1.廣東醫科大學人文與管理學院，廣東 東莞 000000；2.香港浸會大學生物系，香港 000000)

當前，醫患關系緊張，醫患糾紛引發的醫療賠償案件頻發，醫鬧、殺醫事件時有發生。緊張的醫患關系不僅使得部分醫生選擇防御性治療方式以減少風險，而且還對醫學生的從醫意愿產生了負面影響。2021年，國內醫事法律專業團隊醫法匯發布的《2020年全國醫療損害責任糾紛案件大數據報告》顯示，2017-2020年，醫療損害責任糾紛案件數量顯著增加。整體趨勢是在2018年案件數量較2017年略微下降后，2019年開始呈現迅速增長態勢。值得一提的是，2020年醫療損害責任糾紛案件接近兩萬件，同比2017年案件數量增加超過40%。國外的研究和實踐證明，醫療責任保險具有轉移醫療風險、保護醫患雙方合法權益，緩解醫患矛盾的功能。然而，自從醫療責任保險引進我國后出現了許多新的問題，一定程度上阻礙了我國醫患關系的改進工作。如何充分利用醫療責任保險這一有效轉移醫療責任風險的工具，促進患者安全、醫學進步和醫療事業的穩步發展，對于構建我國當代和諧社會具有現實意義。

因此，本文擬分析我國醫療責任保險制度運行中存在的問題，并借鑒國際醫療責任保險發展路徑及經驗，以期推進醫療責任保險最大程度地發揮保護醫患雙方的合法權益的作用，為今后我國醫療責任保險制度的進一步推廣提供參考。

1 我國醫療責任保險發展概況

醫療責任保險最初誕生于20世紀初的美國，發展到20世紀70年代，歐美等國家的醫療責任保險已發展為較成熟的模式，而我國則是從20世紀80年代開始發展該險種。隨著我國首部《醫療事故處理條例》的頒布，各地才正式開展了關于醫療責任保險的試點工作。20世紀90年代末期，云南省最早展開了醫療責任保險工作，成為我國探索醫療責任保險領域的先行者。隨后，北京、上海、深圳、青島等地逐步啟動醫療責任保險相關工作，推動醫療風險分擔機制的建設。但由于體制環境、缺乏參考數據、條例設定不規范、執行效力不足等因素，各地醫療責任保險實施后收效甚微。醫療責任保險轉移醫療風險、保護醫患雙方合法權益，緩解醫患矛盾的功能也未能得到應有的發揮。

面對這一情況，政府給予了高度重視，鼓勵各地開展醫療責任保險的工作，以期推動該險種的發展。國家衛生部在2007年印發了《關于推動醫療責任保險有關問題的通知》，引導全國各地各級的衛生、中醫藥管理部門及保險監管部門根據“積極探索、穩步推進”原則，促進該險種的穩步發展。進入“十二五”期間，衛生部部長陳竺于全國衛生工作會議指出，為改善醫患關系，各地應當為醫療責任保險的建設創造有利的條件。2014年國家衛計委聯合五部委下發《關于加強醫療責任保險工作的意見》明確指出，于2015年底前，我國三級公立醫院參保率前應當達到100%，二級公立醫院應當達到90%或以上。2018年施行的《醫療糾紛預防與處理條例》中也再次強調了國家應當建立健全醫療風險分擔機制，進一步發揮醫療責任保險的功能。

為貫徹政府要求，各地紛紛投身于醫療責任保險建設當中，也取得了初步成效。2016年，國家衛健委公布數據顯示，全國超過7萬家醫療機構已經參保醫療責任保險，同比去年新增8000余家，其中基層機構占到90%。同年，時任保監會副主席陳文輝表示，在醫療責任保險試點地區中，各地涌現出“寧波解法”“天津模式”“寧夏模式”等典型經驗，并取得了初步的成果。例如，2008-2015年，寧波地區的協商調解結案率從86.56%上升到94.8%，醫療機構的保險滿意度及患方滿意度均超過95%。2015年，天津地區醫療糾紛案件數量相比于2008年也下降了38%。2017年底，醫療責任保險覆蓋全國超過11萬家醫療機構，同比去年增加4萬家參保醫療機構，為這些參保的醫療機構提供了超過1000億元的風險保障。

近年來，盡管各地都有積極地進行探索，多地醫療機構參保率明顯上升，但醫療責任保險發展之路依然困難重重。一方面，醫療責任保險作為一種新的險種，在我國起步晚，保險機構的摸索之路十分曲折。由于缺少懂得醫學精通保險精算的復合型人才，保險費率的測定缺乏準確性，保險條款的設計不夠完善。這樣一來，保險公司開展醫療責任保險的工作服務不到位，理賠手續繁雜，無法使得醫院滿意。當強制性政策過去后，各地參保覆蓋率將大大降低。另一方面，區域經濟發展水平的差異性，對各地保險覆蓋率造成了不同的影響。例如北上廣深等地區域經濟發展較快，相應地，醫院承擔著更多的醫療責任風險，對醫療責任保險的需求也就越高。而二、三線城市承擔醫療責任風險相對較低，對醫療責任保險的需求相對較小，參保率提高的空間也相對更大。同時。各地不同級別的醫療機構產生的醫患糾紛問題和產生的主要原因也有所不同，對醫療責任保險的需求也存在差異。因此，僅采用全國公立醫院參保覆蓋率或二級公立醫院參保指標的方式來推動我國醫療責任保險發展進程有失偏頗，無法有力推動我國醫療責任保險長遠的發展。

因此，在醫療責任保險工作的加快建設中不僅要制定總體布局方向與規劃，還要根據當地實際情況，因地制宜地制定及實施政策。為促進我國醫療責任保險進一步發展，提供各地經驗以供參考對比，現選取北京、深圳、寧波三地作為我國發展醫療責任保險代表性城市進行分析。

2 我國代表性地區醫療責任保險制度的發展現狀

1991年1月云南省率先實施醫療責任保險，為我國第一個實施統一醫療責任保險的省份，是我國醫療責任保險發展的里程碑。隨后上海、深圳、北京等省市相繼實施。然而由于體制環境、宣傳認識等問題，醫療責任保險發展效果并不理想。

2.1 北京模式

2003年，北京市政務辦公廳通過多次研討，擬制了北京市實施醫療責任險的草案。2005年，北京市衛生局宣布將在本市發展醫療責任保險，規定凡是國有非營利性的醫療機構均需參加該保險，其他機構可以根據自身情況自愿參保。其中，醫療機構及其內部員工均屬于參保對象。2015年，北京保監局確定了“經濟公司+保險公司+醫療機構”的醫療責任保險運行新模式。北京發展醫療責任險的過程中積累了以下經驗：一是保費收繳的層級清晰明了。高風險情況對應的是高保費，低風險情況則對應較低的保費。保費由醫療機構及其醫生共同承擔，其中，醫生個人所繳的保費需要根據其既往醫療事故率、科室、職稱等進行綜合評估。例如對于康復科此類風險較低的科室，需要繳納的保費也較低。二是醫療責任保險的市場準入規則相對規范，政府組織醫療機構通過公開招標，承保人選定的標準之一是高信譽，從而促進醫療責任保險制度提升公平性。

2.2 深圳模式

1999年，深圳市開始進行醫療責任保險的市場調研和產品，發現醫療責任保險產品存在適用性低、品種少、市場開發積極性低的情況。2007年，深圳市開始實施全面參保政策，指明公立醫療機構均需投保。2010年，深圳市頒布了《醫患糾紛處理暫行辦法》，再次強調醫療機構應當參保。2013年，深圳市引進市場化的處理模式來激活醫療責任保險的活力，產生了較大的效益。其中，超過半數的三級醫院進行了投保。目前，經過多方努力，深圳醫療責任保險相對較快，但還是難以形成長期的資金池。

區別于北京，深圳的制度有一個相對明確的風險系數評估體系。若醫療機構的業務量和能力較高，帶來的風險也就越高，最終導致保費居高不下。繳納定額保險費后也不予退還。同樣，根據風險系數將醫務人員的風險準備金分為10級。如發生醫療事故或醫療差錯，保險公司將從個人風險保證金中扣除。此外，當地醫院和醫生需要加入屬地醫師協會。同時，醫師協會與保險公司簽訂保險合同，醫療風險責任由協會與保險公司共同承擔。保險公司會根據醫療事故或醫療差錯的過錯級別，支付60%～95%的賠償金，由醫療機構及醫務人員承擔剩余部分。值得一提的是，深圳市對賠償金額不作上限規定，這一舉措有利于提升患者對賠償體系的認可度，減輕醫療機構面臨的經濟負擔。

2.3 寧波模式

2008年，寧波市成立醫療責任保險共保體，由寧波市公立醫療機構、參保的民營醫療機構和部分村級衛生服務機構共同組成。2012年，寧波市出臺了《寧波市醫療糾紛預防與處置條例》，為我國首部處置醫療糾紛的地方性法規。其中，“一條原則，兩個機制” 是寧波模式的亮點?！耙粭l原則”意為遵循預防為主、依法處置、公平公正、及時便民的原則，醫患雙方應當享有免費、依法、公平、便捷的公共服務產品?！皟蓚€機制”是指實施醫療責任保險理賠協商機制和醫療糾紛人民調解機制，這是寧波模式的核心。

寧波模式能取得如此豐碩的成果，與以下3點原因密不可分：①制度能夠高效運轉。2012年，全國首家醫療糾紛人民調解委員會和醫療糾紛理賠中心于寧波市成立，其各項經費由各級政府財政保障，不受醫院、理賠中心影響，彼此之間相互協作又相互制約，提高了醫療糾紛處理的公正性、規范性。②建立了完善調解機制，明確爭議處理流程，公開工作制度、工作流程和成員。③有人才保障，醫療衛生、法律管理、保險等方向招聘專業人才，根據醫患糾紛的具體情況，提供免費咨詢服務，減少信息不對稱情況。

2.4 我國醫療責任保險的經驗總結

通過北京、深圳、寧波3地的醫療責任保險發展模式經驗比較，可收獲到以下啟示：①政府支持。各試點實踐表明，政府在相關法律法規的頒布或第三方調解組織的建立等方面發揮了不可替代的作用。在醫療機構投保積極性較低的情況下，政府采取全面參保的政策可以有效地保證投保的基數，使相應的保險費用更加合理。②建立第三方調解組織。上述試點情況表明，各地均通過建立第三方調解組織緩解醫患矛盾，不僅如此，寧波通過建立專門的醫療理賠處理中心，增強了組織的專業度和科學性。建設獨立的調解組織，能夠有效輔助醫療機構轉移醫療糾紛，減輕醫院經營壓力。

3 我國醫療責任保險發展中存在的問題

3.1 強制性不足，投保積極性低

當前部分試點地區是通過政府下發的行政命令來要求醫療機構參保的，醫療責任保險模式的強制性明顯不足，強制性醫療責任保險模式的長遠發展仍然需要全國性的法律法規來進行支撐。當前我國采用自愿投保方式，在此模式下，由于高昂的保費、條款設計不合理等原因，投保率低下。同時，由于大型醫院的醫療量大、醫療糾紛賠償率高，保險機構又不受到法律強制約束，可以自由選擇發展保險領域。因此，保險公司更青睞于尋求發展其他商業保險，使其自身獲利最大化。證券日報數據顯示，2014年保險機構承保該項業務的綜合成本率達到甚至超過110%。保險機構的承保性不足，致使醫療責任保險產品投入成本降低，醫療機構市場的需求難以得到滿足，如此一來，導致醫療機構的投保積極性愈來愈低。

3.2 醫療責任保險設計不夠合理

我國的醫療責任保險開展時間晚，試點范圍小，缺乏令人信服的數據支持和歷史經驗，當前確實存在一些不足。一方面，各級醫療機構仍采用統一標準，醫療責任保險制度本身也不完善。國家衛計委聯合五部委于2014年印發《關于加強醫療責任保險的意見》，提出應當建立適合基層醫療機構的醫療風險分擔體系，推動其進行參保。相對于三級醫院而言，一級、二級醫療機構體量小，能承受的保費價格有限，同時不同級別的醫院醫患糾紛原因不同，對醫療責任保險的需求也有所區別。如表1所示，2019年廣東省各級別醫醫療機構由于不同原因引起醫患糾紛的占比是不同的，例如，在“診治不到位”這一原因中，二級醫院占比最高，可推算得知，其對此的投保需求相對較大。 總之，筆者認為保險公司應當通過培養精算人才與研究現有權威數據，研發出適合基層機構現實情況匹配的保險條款，提升其投保積極性。

表1 2019年廣東省不同級別醫院醫患糾紛原因

3.3 我國醫療責任保險缺乏數據及人才

一方面，我國醫療責任保險相比于歐美國家起步較晚，缺乏相應的歷史數據。當前，醫療機構內部數據庫尚無完整的信息數據的歸類匯總，其中包括醫療機構內部管理水平情況、各科室事故發生率、歷史損失金額等。由于缺乏相應的歷史數據，保險公司無法準確評估醫務人員的執業風險，計算精確的保險費率。

因此，保險公司在設定國內醫療責任保險條款通常會借鑒國外歷史數據，導致部分條款缺乏適用性和準確性。另一方面，保險業相關專業人才也存在較大缺口。我國的現狀表明，具有醫學、法律、保險等專業知識的復合型人才嚴重短缺，但我國目前相關專業人員的引進和培養仍處于較慢的發展期，一定程度上阻礙了該業務的發展進程。

4 國外醫療責任保險的實踐與經驗借鑒

當前國外的實行的醫療責任保險模式主要分為以下3種：①美國實施的強制性醫療責任保險制度，由醫療糾紛多方配合。醫療糾紛案件發生后，由醫療監督委員會進行調解；調解失敗的，患者通過訴訟方式，陪審團認定醫療機構和醫務人員負有責任的，由法院確定相應的賠償費用，保險公司根據合同約定承擔賠償責任。②以英國為代表實施的互助型醫療責任保險模式，兼具自愿和強制醫療責任保險模式特點，政府投保型和醫師互助責任型的保險模式同時存在。其中，政府投保型模式是通過政府的稅收為醫院和醫生支付醫療責任保險費用。同時，醫師維權聯合會、醫師保護協會和國民醫療服務訴訟委員會共同構成醫師互助型模式，會員所繳納的會費為經營的資金來源。③以德國為代表的強制推行模式，國家規定醫療機構和醫務人員必須購買醫生責任保險和醫療事故保險。醫療糾紛處理主要通過醫療事故調解組織、仲裁和法律訴訟3種方式解決。

通過對比美、英、德3國的發展經驗，可收獲到以下3點啟示：①建立獨立的調解委員會和醫療事故鑒定委員會，提高調解工作的專業性與公正性。通過借鑒英美模式，引導醫學協會成員配合調解工作，增強調解工作的專業性。同時，注意使第三方調解機構做到資金和人員上獨立，提升案件裁定的信服力；②結合中國國情。在發展模式上應結合國情，發展強制醫療責任保險模式；③充分發揮醫師協會與醫療保險機構的功能。可以借鑒德國模式簽訂行業協議的方式，加強醫師協會與保險機構的聯系，提升保險機構在處理醫療糾紛、協調各方關系的中的重要性，承擔好調解的角色，參與調查、評估和理賠過程，提高理賠效率及服務質量。

5 我國醫療責任保險發展的對策與建議

5.1 明確強制醫療責任保險為發展方向

醫療責任保險試點情況表明，采取自愿投保的方式效果并不理想，自愿投保的醫療機構數量少。在此背景下，北京、深圳等地開始探索區域性強制醫療責任保險建設，并取得了一定成效。例如，顯著增加了醫療機構對醫療責任保險的需求，有效地處理了醫患糾紛，緩解醫患關系。西方發達國家普遍采取強制醫療責任保險模式，以美國為例，幾乎所有州的法律都強制醫療機構和醫務人員投保醫療責任，通過多樣化的承保平臺分散醫療服務行業的風險，覆蓋了多類投保主體，有效降低了醫患雙方的損害風險。因此，建議政府要求醫療機構在從事診療行為前購買該保險，將醫療機構和醫務人員納入投保人范疇，盡量分散醫療機構及醫務人員職業風險，同時保障患方的利益。

5.2 提高醫療機構和保險公司合作的廣度及深度

德國通過長期緊密聯系醫師協會與保險公司，形成了由醫務人員組成的醫師協會，具備專業技能，調解和鑒定工作效率高，有效降低了患者和保險公司的時間成本。然而由醫方直接鑒定的途徑相對而言欠缺公正性，因此筆者建議應當增加保險公司的參與度，引導保險公司積極參與到調查鑒定過程當中，擔任醫療糾紛的調節者，具體的措施建議如下：第一，保險公司通過開展培訓、專題講座的方式為醫療機構和醫務人員提供增值服務，提高醫療機構及醫護人員對醫療風險的預防及控制能力。第二，保險公司可以結合大量醫療機構提供的患者數據，設計科學實用的產品，降低醫療機構經營風險，提高參保率。第三，保險公司通過自身的投資實力，以持股的方式，對醫療機構進行控制或者影響，實現互惠互利，加強與醫療機構合作的緊密性。

5.3 建立醫療責任事件數據庫

由于保險公司在條款設計時缺乏完整的歷史數據支持，難以根據醫療風險情況設計出適應性強的產品。美國也曾面臨這類情況，專門建立了收集醫療責任事件的數據庫，由醫師協會定期搜集數據，向保險機構提供數據支持，根據醫療風險發生現況制定科學專業的保險產品。值得注意的是，政府考慮到醫療事故數據的公開可能影響市民對醫院的信任度，因此僅供保險公司和相關機構瀏覽。通過借鑒國外經驗，將醫療責任數據庫所得的數據與國家對醫療機構的行政評估和評級分開，只提供給保險機構及相關部門，避免了醫療機構為了自身聲譽隱瞞數據的情況，從而保證設計醫療責任保險產品的數據支撐。

5.4 多渠道發展醫療責任保險方向的專業人才

國外先進經驗表明，醫師協會在醫療糾紛處理當中起著舉足輕重的作用，例如英國模式當中醫師協會的會員醫師可以被聘為醫學專業人士，與法學專家、精算師、律師事務所合作，專門處理醫療事故案件。醫師協會成員成立的小組能夠充分利用其所學專業知識，對具體案件進行判斷，節約人力成本的同時可以提高判定案件的效率。因此，政府可以借鑒這項模式，提升醫學鑒定和醫療事故解決的專業性，通過醫師協會聯系現有人才，彌補醫療事故處理人才短缺的問題。同時，在醫療責任保險方向上填補人才缺口是一個長期的過程。由于醫療責任保險本身的復雜性，對所需人才也提出了更高的標準，需要掌握保險、衛生、法律等知識。因此，高校應及時響應市場需求，制定合理的人才培養計劃。政府也要發揮引導作用，推進醫療責任保險穩步前行。