我國縣級中醫院醫療衛生資源配置效率動態研究

廖 翠，鄭格琳

(1.中國中醫科學院研究生院，北京 100700；2.中國中醫科學院中醫藥發展中心，北京 100700)

2019年10月《中共中央 國務院關于促進中醫藥傳承創新發展的意見》指出：加強中醫藥服務機構建設，到2022年，基本實現縣辦中醫醫療機構全覆蓋[1]。合理配置我國有限的醫療衛生資源有利于滿足群眾對于醫療衛生質量的要求，增強對生活的滿意度。目前，我國縣級中醫院發展仍面臨醫療服務水平低、區域間發展不平衡等問題。就東中西部地區而言，各地縣級中醫院資源配置效率參差不齊，醫院發展也存在地區性差距。本研究對我國2015-2019年縣級中醫院資源配置效率進行動態評價，為合理配置縣級中醫院衛生資源、促進基本醫療服務均等化提供參考。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究以各省縣級中醫院為研究對象，數據主要來源于2015-2019年《全國中醫藥統計摘編》。從中選取2015-2019年全國28個省份的縣級中醫院作為研究對象，根據2019年國家行政區劃目錄和全國衛生健康統計數據，我國縣級市轄區已設置縣(區)級中醫院的市轄區覆蓋率為38.39%，未設置縣(區)級中醫院市轄區覆蓋率為61.61%，北京、上海、天津作為我國直轄市，未在已設置縣(區)級中醫院的覆蓋范圍之內，故未納入樣本數據。按照我國區域劃分標準，將這28個省劃分為東中西部3個地區。

1.2 Malmquist模型

Malmquist模型是用來衡量不同時期各個決策單元在多個投入、多個產出全要素生產率(Total Factor Productivity，TFP)的變化情況[2]。全要素生產率變化指數可分解成技術效率變化指數(EC)和技術變化指數(TC)，而技術效率變化指數又受純技術效率變化指數(PTC)和規模效率指數(PEC)的影響，即TFP=TC×PTC×PEC[3，4]。TFP指數大于1時，說明T+1期的生產效率較T期時有所提高，等于1時則沒有變化，小于1時則有所下降[4]。

Malmquist指標：根據指標選取的可行性、代表性及關聯性，同時依據相關文獻研究，分別確定了3個投入指標和3個產出指標。投入指標：中醫醫院機構數、實有床位數、衛生技術人員數；產出指標：總收入、總診療人次數、入院人數。

1.3 統計學方法

利用Excel 2019和SPSS 23.0收集整理數據，利用DEAP 2.0計算縣級中醫院2015-2019年的全要素生產率指數。

2 結果

2.1 2015-2019年我國縣級中醫院投入產出基本情況

結果顯示，投入指標中，我國縣級中醫院5年內機構數年均增長率為0.88%，實有床位數年均增長率為5.77%，衛生技術人員數年均增長率為5.73%；產出指標中總收入年均增長率為10.7%，總診療人次數年均增長率為5.09%，入院人數年均增長率為6.65%。可以看出，5年內我國縣級中醫院總收入和入院人數增長更為明顯。見表1。

表1 2015-2019年投入-產出指標基本情況

2.2 各年份Malmquist指數分析

2015-2019年我國28個省份縣級中醫院全要素生產率總體上呈先增后降的過程，全要素生產率均值為1.013，年均增長1.3%；技術效率變化均值為1，技術效率變動5年內無顯著變化；技術變化指數均值為1.013，年均增長1.3%；純技術效率變化指數均值為1.005，年均增長0.5%；規模效率變化指數均值為0.995，年均下降0.5%。見表2。縣級中醫院的全要素生產率與技術效率變化指數增減同步，而技術效率的變動與規模效率的變動有較大的協同性。見圖1。

表2 2015-2019年各年份Malmquist指數情況

圖1 2015-2019年我國縣級中醫院各年份Malmquist指數變化情況

2.3 各省份Malmquist指數分析

2015-2019年我國28個省份的縣級中醫院中，有22個省份實現全要素生產率的提高，6個省份全要素生產率未提高；在TFP指數有所增長的22個省份中，技術變化指數年均都有所增長，4個省份技術效率變化指數小于1。從不同區域上看，我國東部地區1個省份(12.5%)福建省TFP指數小于1；西部地區5個省份(41.7%)TFP指數小于1；中部地區無省份中TFP指數下降，且8個省份中技術變化的指數相較于技術效率變化指數在5年內都是呈穩定增長趨勢。分解技術效率變化指標可知，5年內純技術效率大于1的有10家，而規模效率大于1的僅有4家。見表3。

表3 2015-2019年各省份縣級中醫院Malmquist指數變化情況

續表3

3 討論

3.1 東、中、西部縣級中醫院發展不平衡

2015-2019年，我國縣級中醫院TFP指數在1.032～0.998浮動，西部地區41.7%的省份的縣級中醫院TFP指數小于1，東部地區12.5%的省份的縣級中醫院TFP指數小于1，中部地區縣級中醫院發展較好，呈現出以中、東、西部逐漸遞減的趨勢，且縣級中醫院醫療衛生資源區域化差異以西部較為明顯。究其原因，由于不同地區經濟社會的發展很大程度上影響著醫療衛生事業的發展，同時影響著醫療服務體系的完善[5]。從TFP指數小于1的省份上看，83.33%位于西部地區，16.67%位于東部地區，西部地區資源配置效率水平不及東、中部地區。由上文分析可知2015-2019年我國縣級中醫院TFP指數受技術效率影響較大，且技術效率與規模效率有較大的協同性，因此從具體的效率分解指標上看，57.89%的技術效率增長和53.33%的規模效率增長的縣級中醫院都位于東部和中部，西部地區技術水平明顯較低。可見東、中、西部地區不僅存在資源配置不平衡的現狀，還存在明顯的區域化差異。

3.2 技術發展不足制約著我國欠發達地區縣級中醫院運行效率的提升

2015-2019年我國縣級中醫院技術效率變化指數均值為1，技術進步變化指數均值為1.013，有3個省份(10.71%)的醫院技術進步不足，且都屬于西部地區；有9個省份(32.14%)技術效率進步不足，其中西部占比44.4%，東部和中部次之；2015-2019年6個TFP指數下降的省份中有5個省份(83.33%)位于西部地區，其主要原因在于規模效率發展不足引起的技術效率低下。西部地區縣級中醫院本身存在軟硬件上的不足、臨床人員技術水平參差不齊的問題長期存在，而先進醫療技術主要集中在經濟發達地區，以及當前經濟發達地區的“虹吸”作用日趨明顯[6]，技術問題便成為制約我國欠發達地區縣級中醫院發展的重要因素。

3.3 規模效率影響縣級中醫院質量的提升

2021年《國務院辦公廳關于推動公立醫院高質量發展的意見》指出，加強縣級醫院(含中醫醫院)能力建設，加快實現縣辦中醫醫療機構全覆蓋，支持中醫醫院牽頭組建縣域醫共體，提高縣域就診率[7]。2015-2019年我國縣級中醫院機構數年均增長率為0.88%，床位數和總診療人次數年均增長率分別為5.77%、5.09%，提示中醫醫療機構數量和就診量的發展越來越受到國家政策的重視。而結合各年份Malmquist指數分析可知，2015-2019年我國縣級中醫院TFP指數均值為1.013，技術效率均值為1，雖然年均全要素生產率有所增加，但技術效率未提高的原因主要在于規模效率的降低，其中以福建、甘肅、青海、寧夏、云南5省份為主要代表，規模效率是影響這5省份醫院質量提升的主要因素。因此醫療機構的發展，不但要解決“有沒有”，還要解決“好不好”的問題，也就是說在基層，除了要保證有縣級中醫院這一機構之外，還要考慮醫院的發展質量問題，否則也是事倍功半。

4 建議

4.1 整合醫療衛生資源，實現東、中、西部協調發展

2021年8月習近平總書記在會議中強調“共同富裕是社會主義的本質要求，是中國式現代化的重要特征”，這將引領我國“十四五”時期的發展，甚至持續到本世紀中葉。回歸到中醫藥的發展，提升基層中醫藥服務能力、促進區域間中醫藥服務均衡發展、實現人人享有優質中醫藥服務，為實現“共同富裕”目標奠定基礎。因此，政府部門在制定相關醫療衛生資源配置的政策時，首先要統籌東、中、西部地區發展實際，以提升效率和促進公平為導向，結合地方發展特色，合理利用存量醫療衛生資源，建立中醫醫療聯合體，強化縣級中醫院的分級診療體系，促進優質中醫醫療資源下沉，健全縣域內中醫醫療服務體系；二是要秉承中醫藥傳承創新的原則，培育中醫優勢病種，強化中醫藥在縣域內疾病治療的優勢作用，使得縣域內醫療服務水平整體得到提升；三是要建立縣域內臨床特色重點專科群，臨床重點專科建設作為一項重要的惠民工程，能夠以專科發展帶動醫療服務質量及效率的提升；另一方面，東、中、西部可打破地區界限，開展遠程醫療合作，以“經濟發展充足地區”反哺“資源匱乏地區”，取長補短，相互借鑒，分享臨床治療診斷經驗，縮小東、中、西部在中醫醫療服務水平上的差距。綜合可知，在配置有限中醫醫療衛生資源時，以效率為導向，建設高質量縣級中醫院，從根本上提高衛生資源配置的效能和社會價值[8]。

4.2 科技創新是促進我國縣級中醫院發展的重要條件

2015年《關于同步推進公立中醫醫院綜合改革的實施意見》中指出，要加強醫院標準化建設，引進現代科學技術[9]。由于技術的不足制約我國縣級中醫院運行效率的提升，科技創新引領縣級中醫院的發展就十分必要。為更好推動我國縣級中醫院全要素生產率的改善，一是要落實“互聯網+中醫藥健康”行動，對東、中、西部運行良好的縣級中醫院利用數據平臺實現對中醫藥數據資源的管控，促進優質中醫醫療資源的開放共享；二是技術條件許可的縣級中醫院，可借助智能診療設備，以技術創新提高疑難雜病的診斷水平；同時可加強縣域內中醫院衛生信息化應用生態圈建設[10]，為患者推廣健康常識以及提供便捷服務；另一方面，根據陳莉[4]等人的研究，技術創新是提高全要素生產率的重要條件，因此在加強縣級中醫院技術發展的同時，作為醫院管理人員，還應注重醫院內部管理水平的提升，探索適宜本地區縣級中醫院發展的規模，致力于規模效率和純技術效率的提升，在三者優化組合下改善我國縣級中醫院的全要素生產率。

4.3 注重內涵管理，在全覆蓋基礎上兼顧質量的提升

依據最新頒發的《中醫醫院建設標準》可知，縣級中醫院的建設與發展到了數量發展兼顧質量發展的新階段。作為政府部門，首先可從人、財、物三方面給予資源扶持，加大政府投入力度，進一步優化中醫醫療資源配置；二是強化中醫內涵建設，為疑難疾病救治、開展先進技術提供平臺支撐，對經濟欠發達及偏遠地區實施政策優惠，例如中部崛起、西部大開發等；三是建議各省份從縣域做起，以福建三明醫改為樣板，以提升縣級中醫院整體運行效率為發展目標，因地制宜探索醫改經驗，形成可復制的三明醫改模板。兼顧縣級中醫院的質量發展不僅需要政府的扶持，還需深入挖掘醫院內部潛能，提升醫療服務能力，增加醫院服務產出。因此作為醫院管理人員，一是要瞄準醫院功能定位，努力加強醫院內部管理，對縣級中醫院由粗放式管理向精細化管理過渡，借助大數據條件實現對人、財、物的定量評估，避免資源浪費與冗余；結合智能管理設備，提高醫院后勤管理效率，完善醫院內部管理機制；二是要加強高質量專科人才隊伍的建設，并制定合理的薪酬激勵制度。此外，還要注重提升醫院人員的思想道德水平，培育一批德才兼備的臨床型人才，從而在管理和人才發展上提升醫療服務質量、改善醫療服務環境，加大醫院產出水平，在全覆蓋的基礎上兼顧質量的提升。