新醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理的挑戰(zhàn)及策略探討

姜子霞，張 斌，邢藝凡

(山東大學齊魯醫(yī)院，濟南 山東 250012)

隨著社會經濟持續(xù)快速發(fā)展，我國醫(yī)療保險制度日益完善，看病難、看病貴的問題得到有效緩解。但在深化醫(yī)保改革的大背景下，醫(yī)院醫(yī)保管理工作存在的問題和矛盾日漸顯現(xiàn)。因此，提高醫(yī)保管理水平，為協(xié)調醫(yī)、保、患三方關系搭建良好平臺，對促進我國醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展和提升醫(yī)院醫(yī)療質量水平具有重要意義。

1 醫(yī)改背景下醫(yī)院醫(yī)保管理工作現(xiàn)狀

1998年《國務院關于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)標志著我國的醫(yī)療保險體系正式形成。到2020年，我國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療保險的總參保人數超過13億，參保覆蓋率達95%以上。公立醫(yī)院就診患者中參保患者占比呈逐年遞增趨勢，我國醫(yī)保初步實現(xiàn)了廣覆蓋、保基本的目標。2019年中國醫(yī)保支付收入約占醫(yī)療機構業(yè)務收入的52.1%，這意味著醫(yī)保在整體醫(yī)療體系中占據主導地位，直接影響醫(yī)院的持續(xù)運行和發(fā)展。

目前，我國的醫(yī)改進入攻堅克難的關鍵階段，醫(yī)保改革正在有序進行。一是支付方式更加科學化。2020年，國家先后啟動了按疾病診斷相關分組付費(Diagnosis Related Groups，DRGs)和按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)試點。從單一支付轉變?yōu)槎嘣Ц叮浞职l(fā)揮醫(yī)保的杠桿作用，實現(xiàn)醫(yī)療資源的可續(xù)配置。二是醫(yī)保體系更加智能化。在保證線下業(yè)務的基礎上，線上公共服務逐漸完善。借助大數據技術，建立智能審核、監(jiān)控和結算一體化系統(tǒng)，為患者提供高效、便捷的醫(yī)保服務。三是醫(yī)保報銷額度和比例大幅度增加。2022年國家最新醫(yī)保目錄內藥品總數達2860種，覆蓋全部治療領域。對于高價藥品，國家通過談判、集中采購，促使藥企降價，把昂貴的進口藥、抗癌藥和罕見病用藥納入醫(yī)保范圍。自醫(yī)改以來，“醫(yī)藥分開、藥品零差價”取代了以往 “以藥養(yǎng)醫(yī)”的模式，醫(yī)療資源持續(xù)增加，醫(yī)療能力不斷提高。近年我國的人均醫(yī)藥費用呈逐年上升趨勢，從2009年到2019年，門診病人和住院病人的人均醫(yī)藥費用分別上漲了91.3%和73.3%，過度檢查、欺詐騙保的現(xiàn)象仍然存在。

2 醫(yī)院醫(yī)保管理工作面臨的挑戰(zhàn)

2.1 管理模式粗放，部門協(xié)作欠缺

1985年，我國正式建立了基本醫(yī)療保險體制。很多醫(yī)院最初的醫(yī)療保險科室是從臨床或其他管理部門借調人員而組建，工作內容僅限于為慢病患者處方開藥。2018年，國家醫(yī)療保障局成立，醫(yī)保事業(yè)迅速發(fā)展，醫(yī)院的醫(yī)保管理工作擴展到參保報銷、宣傳培訓、數據維護和基金管理等多個方面。推行以DRG付費模式為主的改革后，醫(yī)院從被動的醫(yī)療服務付費者轉為主動的戰(zhàn)略購買者，這必然促使醫(yī)保改變以降低醫(yī)療費用為主的粗放型管理模式。

另一方面，醫(yī)院醫(yī)保管理工作涉及的環(huán)節(jié)與內容相對復雜，需要信息、病案、醫(yī)務、護理、藥品等多個部門和臨床科室的交叉協(xié)作。各部門的職能定位、目標方向存在分歧，遇到問題時溝通不暢或推諉拖延，導致醫(yī)保工作無法順利開展。個別醫(yī)院不夠重視醫(yī)保管理工作，僅將其視為行政輔助部門，甚至認為醫(yī)保的諸多政策限制了醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)院在執(zhí)行醫(yī)保政策時，缺乏與醫(yī)保管理機構的良好合作，難以將存在的問題和困難及時反饋，頻繁因醫(yī)保違規(guī)受罰。我國的醫(yī)保管理體系起步較晚，在管理體制和部門溝通方面，傳統(tǒng)的醫(yī)保管理模式無法滿足現(xiàn)有的工作需求。

2.2 信息網絡系統(tǒng)不完善

2015年，國務院印發(fā)的《關于積極推進“互聯(lián)網+”行動的指導意見》提出要逐步推進互聯(lián)網醫(yī)院建設。DRG運行、智能審核、異地聯(lián)網結算和一卡通行等均離不開網絡技術。醫(yī)院堆積著的大量復雜數據急需信息化處理，建設“智慧醫(yī)保”是大勢所趨。目前，各醫(yī)院的信息化建設缺乏統(tǒng)一的標準，數據格式、來源、口徑不一致，難以實現(xiàn)全國范圍內的數據交互。醫(yī)保的智能化程度直接反映醫(yī)院的信息技術水平，醫(yī)院對網絡信息投入力度不夠，硬件或軟件配置滯后，導致醫(yī)保的信息化建設發(fā)展遲緩，不利于為患者和醫(yī)護人員提供更加優(yōu)質的醫(yī)保服務。同時，信息化建設蘊含著一定的風險，如何維護醫(yī)保數據的安全性和穩(wěn)定性是信息管理的重中之重。

2.3 政策宣傳不到位

醫(yī)保政策是與時俱進的，具有多樣性、復雜性的特點。各種類型醫(yī)保的報銷比例差異較大，即使同一地區(qū)不同級別的醫(yī)院，執(zhí)行的醫(yī)保政策也不盡相同。有的醫(yī)院沒有向醫(yī)護人員或患者提供醫(yī)保專題培訓和政策解讀，患者缺乏了解相關政策的途徑。有的醫(yī)護人員對醫(yī)保政策了解甚微，無法提供正確的指導。有的參保人員理解醫(yī)保政策有困難，進而質疑醫(yī)院的醫(yī)保管理。醫(yī)護人員是面對患者的一線力量，患者無法從醫(yī)保辦或醫(yī)護人員得到滿意的指導，“跑斷腿”卻“事難辦”，醫(yī)患糾紛增多。

2.4 監(jiān)管和考核制度薄弱

醫(yī)保監(jiān)控體系主要以監(jiān)管基金運行、醫(yī)療服務和誠信評價等內容為主。但目前醫(yī)院的醫(yī)保監(jiān)管仍然存在一些不足和問題，諸如通過小病大養(yǎng)、一卡多用等手段非法騙取、套用醫(yī)保基金。在醫(yī)療服務的過程中，個別醫(yī)生仍持有“只管看病”的舊思想，缺乏醫(yī)保大局觀；醫(yī)保或結算工作人員違規(guī)操作、服務意識不強。造成這些現(xiàn)象，一方面與監(jiān)管力度薄弱、信息審核不規(guī)范有關，另一方面，部分民眾醫(yī)保法律意識淡薄，在私利的驅使下鋌而走險。醫(yī)保收入是醫(yī)院最主要的收入主體，但有些醫(yī)院并未將醫(yī)保納入醫(yī)院的績效考核體系，對于違反醫(yī)保政策的行為處罰不足或缺失。諸多問題說明我國醫(yī)保監(jiān)管和考核整體水平偏低，亟需進一步完善。

2.5 醫(yī)保專業(yè)人才匱乏

2015年發(fā)布的《全國醫(yī)院醫(yī)療保險服務規(guī)范》中指出，醫(yī)院醫(yī)保管理部門應按照每100床位配備1名專(兼)職醫(yī)保管理人員的標準設置，且管理人員的知識結構要求合理，涵蓋臨床醫(yī)學、衛(wèi)生統(tǒng)計、醫(yī)療保險、衛(wèi)生經濟和物價等多個相關專業(yè)。有些醫(yī)院較多關注醫(yī)療質量及技術的提高，對醫(yī)院醫(yī)保管理工作投入不足，導致醫(yī)保部門存在人員配置不足、結構老齡化、專業(yè)性不強和人才流失等問題。有的醫(yī)院工作人員缺乏理論知識的學習和培訓，運用信息化辦公系統(tǒng)的能力不足。醫(yī)保部門缺乏兼?zhèn)涔芾砗蛯I(yè)知識的復合型人才，不利于提高醫(yī)保工作管理效能，制約了醫(yī)保工作的高質量發(fā)展。

3 優(yōu)化醫(yī)院醫(yī)保管理工作的對策

針對上述醫(yī)保管理存在的問題，需進一步優(yōu)化醫(yī)保管理工作才能適應目前醫(yī)保的發(fā)展要求。

3.1 加強部門合作，實行精細化管理

醫(yī)院應高度重視醫(yī)保的經濟杠桿作用，明確醫(yī)保的管理職能定位，全方位落實醫(yī)保政策。醫(yī)保管理的工作重心從控費轉變?yōu)榧訌娽t(yī)療成本核算，對醫(yī)療行為的監(jiān)管由“事后反饋”變?yōu)椤笆虑邦A警、事中監(jiān)控、事后評價”。鼓勵發(fā)展優(yōu)勢學科和新技術，提高醫(yī)療服務多樣化。

構建MDT(Multidisciplinary Team)的醫(yī)保工作模式，定期聯(lián)合各職能部門交流難點和熱點問題，建立與其他部門協(xié)同參與的聯(lián)席會議機制。在醫(yī)院的醫(yī)藥價格管理、醫(yī)療質量管理工作中，保障醫(yī)保和各個部門協(xié)同發(fā)揮其調控作用。例如醫(yī)保病案首頁信息是醫(yī)療保險付費的基礎數據，督促病案室加強對醫(yī)療病案的管理；確保網絡中心為醫(yī)保運行提供及時、先進的技術保障，協(xié)助維護醫(yī)保管理平臺；醫(yī)務處敦促醫(yī)護人員嚴格按照醫(yī)保目錄規(guī)定的醫(yī)療收費標準執(zhí)行；物價科及時糾正多收費、亂收費等不良行為；聯(lián)合醫(yī)保局對惡意拖欠醫(yī)保費用、欺詐騙保的患者進行合理的懲罰，必要時列入醫(yī)保黑名單，暫停其享受醫(yī)保待遇。醫(yī)院要與醫(yī)保管理機構保持良性互動，認真執(zhí)行和適應醫(yī)保政策，及時反饋實際工作中存在的問題和困難。通過專業(yè)分工的精細化管理，平衡好政府、醫(yī)院和患者的利益，實現(xiàn)醫(yī)保治理體系和治理能力現(xiàn)代化。

3.2 完善網絡信息系統(tǒng)

醫(yī)院要借助新的國家醫(yī)保信息平臺，將互聯(lián)網與醫(yī)保服務深度融合，優(yōu)化基礎設施配置，創(chuàng)新管理系統(tǒng)，高效處理信息數據，實現(xiàn)各醫(yī)療機構間醫(yī)保資料的實時共享和自由傳輸。醫(yī)保部門逐步建立真實有效的數據庫，監(jiān)控醫(yī)保核心指標的完成情況。尤其要注意樹立網絡安全意識，防止醫(yī)保數據和患者信息泄露。同時，定期對臨床和醫(yī)保人員進行信息化管理和電腦操作的培訓，提高自身的業(yè)務能力。通過信息化建設，有效利用大數據資源，進一步改善患者就醫(yī)體驗，提高醫(yī)護人員工作效率，優(yōu)化醫(yī)保監(jiān)管方式。

3.3 加強宣傳力度

宣傳醫(yī)保政策是醫(yī)保管理的重要職能，醫(yī)保管理部門采取多種形式加深醫(yī)護人員和患者對醫(yī)保政策的認識，形成規(guī)范化、常態(tài)化的宣傳培訓制度。就醫(yī)院內部而言，成立醫(yī)保宣傳小組，根據政策變化到臨床科室舉辦醫(yī)保講座；對新入職的醫(yī)護人員開展崗前培訓，幫助其盡快掌握醫(yī)保政策；鼓勵臨床各科室和后勤部門指派固定人員擔任醫(yī)保聯(lián)絡員，組成醫(yī)保工作群，群內宣傳和群外培訓相結合；編寫各類醫(yī)保患者就診流程并發(fā)放至各科室；設置醫(yī)保咨詢臺、咨詢熱線和公眾號，引導患者高效率就醫(yī)。利用多元化手段，及時主動傳達醫(yī)保政策，改善患者就醫(yī)體驗，減輕臨床醫(yī)護人員工作壓力，促進社會各界客觀正確地認識醫(yī)保工作，為醫(yī)保管理工作營造良好的環(huán)境。

3.4 規(guī)范監(jiān)管和考核制度

嚴格的監(jiān)督管理是醫(yī)保制度運行的保障。2021 年 5 月 1 日起，我國開始施行《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，該條例填補了我國醫(yī)保基金監(jiān)管方面缺少相應行政法規(guī)的空白，明確規(guī)定欺詐騙保行為需承擔法律責任，對醫(yī)保法治化建設具有里程碑式的意義。同時，醫(yī)保管理要利用大數據精準監(jiān)管工作，構建多元化的監(jiān)管途徑。例如，按季度核算各科室醫(yī)保費用，及時對數據進行總結分析，防止醫(yī)保基金流失；利用軟件實現(xiàn)智能監(jiān)管，防范異常運作和大額醫(yī)保費用等不合理開支；各科室建立醫(yī)保文件夾，列為醫(yī)院巡檢的常規(guī)檢查內容；健全對互聯(lián)網醫(yī)療服務的法律監(jiān)管。在考核方面，建立科學合理、可量化的責任績效考評機制。尤其在DRG支付方式下，將藥品、耗材、手術和護理等醫(yī)療服務的考核結果與科室績效、薪酬總量掛鉤，以責任考核促改進，以績效獎懲促提升。

3.5 優(yōu)化人才培養(yǎng)及管理

人才培養(yǎng)及管理是優(yōu)化醫(yī)保管理工作的關鍵，醫(yī)院要建立專業(yè)人才培養(yǎng)機制，通過優(yōu)化晉升渠道，吸引更多優(yōu)秀的高層次人才，在醫(yī)學、管理、信息、物價、法規(guī)和保險等領域全面發(fā)展，打造專業(yè)的綜合性醫(yī)保人才隊伍。加強對醫(yī)保工作人員的業(yè)務培訓，定期考核專業(yè)水平，提升其服務效能和綜合業(yè)務水平。