新醫改背景下醫院醫保管理的挑戰及策略探討

姜子霞，張 斌，邢藝凡

(山東大學齊魯醫院，濟南 山東 250012)

隨著社會經濟持續快速發展，我國醫療保險制度日益完善，看病難、看病貴的問題得到有效緩解。但在深化醫保改革的大背景下，醫院醫保管理工作存在的問題和矛盾日漸顯現。因此，提高醫保管理水平，為協調醫、保、患三方關系搭建良好平臺，對促進我國醫療保險事業發展和提升醫院醫療質量水平具有重要意義。

1 醫改背景下醫院醫保管理工作現狀

1998年《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》(國發〔1998〕44號)標志著我國的醫療保險體系正式形成。到2020年，我國參加城鎮職工基本醫療保險、城鄉居民基本醫療保險和新型農村合作醫療保險的總參保人數超過13億，參保覆蓋率達95%以上。公立醫院就診患者中參保患者占比呈逐年遞增趨勢，我國醫保初步實現了廣覆蓋、保基本的目標。2019年中國醫保支付收入約占醫療機構業務收入的52.1%，這意味著醫保在整體醫療體系中占據主導地位，直接影響醫院的持續運行和發展。

目前，我國的醫改進入攻堅克難的關鍵階段，醫保改革正在有序進行。一是支付方式更加科學化。2020年，國家先后啟動了按疾病診斷相關分組付費(Diagnosis Related Groups，DRGs)和按病種分值付費(Diagnosis-Intervention Packet，DIP)試點。從單一支付轉變為多元支付，充分發揮醫保的杠桿作用，實現醫療資源的可續配置。二是醫保體系更加智能化。在保證線下業務的基礎上，線上公共服務逐漸完善。借助大數據技術，建立智能審核、監控和結算一體化系統，為患者提供高效、便捷的醫保服務。三是醫保報銷額度和比例大幅度增加。2022年國家最新醫保目錄內藥品總數達2860種，覆蓋全部治療領域。對于高價藥品，國家通過談判、集中采購，促使藥企降價，把昂貴的進口藥、抗癌藥和罕見病用藥納入醫保范圍。自醫改以來，“醫藥分開、藥品零差價”取代了以往 “以藥養醫”的模式，醫療資源持續增加，醫療能力不斷提高。近年我國的人均醫藥費用呈逐年上升趨勢，從2009年到2019年，門診病人和住院病人的人均醫藥費用分別上漲了91.3%和73.3%，過度檢查、欺詐騙保的現象仍然存在。

2 醫院醫保管理工作面臨的挑戰

2.1 管理模式粗放，部門協作欠缺

1985年，我國正式建立了基本醫療保險體制。很多醫院最初的醫療保險科室是從臨床或其他管理部門借調人員而組建，工作內容僅限于為慢病患者處方開藥。2018年，國家醫療保障局成立，醫保事業迅速發展，醫院的醫保管理工作擴展到參保報銷、宣傳培訓、數據維護和基金管理等多個方面。推行以DRG付費模式為主的改革后，醫院從被動的醫療服務付費者轉為主動的戰略購買者，這必然促使醫保改變以降低醫療費用為主的粗放型管理模式。

另一方面，醫院醫保管理工作涉及的環節與內容相對復雜，需要信息、病案、醫務、護理、藥品等多個部門和臨床科室的交叉協作。各部門的職能定位、目標方向存在分歧，遇到問題時溝通不暢或推諉拖延，導致醫保工作無法順利開展。個別醫院不夠重視醫保管理工作，僅將其視為行政輔助部門，甚至認為醫保的諸多政策限制了醫院的發展。醫院在執行醫保政策時，缺乏與醫保管理機構的良好合作，難以將存在的問題和困難及時反饋，頻繁因醫保違規受罰。我國的醫保管理體系起步較晚，在管理體制和部門溝通方面，傳統的醫保管理模式無法滿足現有的工作需求。

2.2 信息網絡系統不完善

2015年，國務院印發的《關于積極推進“互聯網+”行動的指導意見》提出要逐步推進互聯網醫院建設。DRG運行、智能審核、異地聯網結算和一卡通行等均離不開網絡技術。醫院堆積著的大量復雜數據急需信息化處理，建設“智慧醫保”是大勢所趨。目前，各醫院的信息化建設缺乏統一的標準，數據格式、來源、口徑不一致，難以實現全國范圍內的數據交互。醫保的智能化程度直接反映醫院的信息技術水平，醫院對網絡信息投入力度不夠，硬件或軟件配置滯后，導致醫保的信息化建設發展遲緩，不利于為患者和醫護人員提供更加優質的醫保服務。同時，信息化建設蘊含著一定的風險，如何維護醫保數據的安全性和穩定性是信息管理的重中之重。

2.3 政策宣傳不到位

醫保政策是與時俱進的，具有多樣性、復雜性的特點。各種類型醫保的報銷比例差異較大，即使同一地區不同級別的醫院，執行的醫保政策也不盡相同。有的醫院沒有向醫護人員或患者提供醫保專題培訓和政策解讀，患者缺乏了解相關政策的途徑。有的醫護人員對醫保政策了解甚微，無法提供正確的指導。有的參保人員理解醫保政策有困難，進而質疑醫院的醫保管理。醫護人員是面對患者的一線力量，患者無法從醫保辦或醫護人員得到滿意的指導，“跑斷腿”卻“事難辦”，醫患糾紛增多。

2.4 監管和考核制度薄弱

醫保監控體系主要以監管基金運行、醫療服務和誠信評價等內容為主。但目前醫院的醫保監管仍然存在一些不足和問題，諸如通過小病大養、一卡多用等手段非法騙取、套用醫保基金。在醫療服務的過程中，個別醫生仍持有“只管看病”的舊思想，缺乏醫保大局觀；醫保或結算工作人員違規操作、服務意識不強。造成這些現象，一方面與監管力度薄弱、信息審核不規范有關，另一方面，部分民眾醫保法律意識淡薄，在私利的驅使下鋌而走險。醫保收入是醫院最主要的收入主體，但有些醫院并未將醫保納入醫院的績效考核體系，對于違反醫保政策的行為處罰不足或缺失。諸多問題說明我國醫保監管和考核整體水平偏低，亟需進一步完善。

2.5 醫保專業人才匱乏

2015年發布的《全國醫院醫療保險服務規范》中指出，醫院醫保管理部門應按照每100床位配備1名專(兼)職醫保管理人員的標準設置，且管理人員的知識結構要求合理，涵蓋臨床醫學、衛生統計、醫療保險、衛生經濟和物價等多個相關專業。有些醫院較多關注醫療質量及技術的提高，對醫院醫保管理工作投入不足，導致醫保部門存在人員配置不足、結構老齡化、專業性不強和人才流失等問題。有的醫院工作人員缺乏理論知識的學習和培訓，運用信息化辦公系統的能力不足。醫保部門缺乏兼備管理和專業知識的復合型人才，不利于提高醫保工作管理效能，制約了醫保工作的高質量發展。

3 優化醫院醫保管理工作的對策

針對上述醫保管理存在的問題，需進一步優化醫保管理工作才能適應目前醫保的發展要求。

3.1 加強部門合作，實行精細化管理

醫院應高度重視醫保的經濟杠桿作用，明確醫保的管理職能定位，全方位落實醫保政策。醫保管理的工作重心從控費轉變為加強醫療成本核算，對醫療行為的監管由“事后反饋”變為“事前預警、事中監控、事后評價”。鼓勵發展優勢學科和新技術，提高醫療服務多樣化。

構建MDT(Multidisciplinary Team)的醫保工作模式，定期聯合各職能部門交流難點和熱點問題，建立與其他部門協同參與的聯席會議機制。在醫院的醫藥價格管理、醫療質量管理工作中，保障醫保和各個部門協同發揮其調控作用。例如醫保病案首頁信息是醫療保險付費的基礎數據，督促病案室加強對醫療病案的管理；確保網絡中心為醫保運行提供及時、先進的技術保障，協助維護醫保管理平臺；醫務處敦促醫護人員嚴格按照醫保目錄規定的醫療收費標準執行；物價科及時糾正多收費、亂收費等不良行為；聯合醫保局對惡意拖欠醫保費用、欺詐騙保的患者進行合理的懲罰，必要時列入醫保黑名單，暫停其享受醫保待遇。醫院要與醫保管理機構保持良性互動，認真執行和適應醫保政策，及時反饋實際工作中存在的問題和困難。通過專業分工的精細化管理，平衡好政府、醫院和患者的利益，實現醫保治理體系和治理能力現代化。

3.2 完善網絡信息系統

醫院要借助新的國家醫保信息平臺，將互聯網與醫保服務深度融合，優化基礎設施配置，創新管理系統，高效處理信息數據，實現各醫療機構間醫保資料的實時共享和自由傳輸。醫保部門逐步建立真實有效的數據庫，監控醫保核心指標的完成情況。尤其要注意樹立網絡安全意識，防止醫保數據和患者信息泄露。同時，定期對臨床和醫保人員進行信息化管理和電腦操作的培訓，提高自身的業務能力。通過信息化建設，有效利用大數據資源，進一步改善患者就醫體驗，提高醫護人員工作效率，優化醫保監管方式。

3.3 加強宣傳力度

宣傳醫保政策是醫保管理的重要職能，醫保管理部門采取多種形式加深醫護人員和患者對醫保政策的認識，形成規范化、常態化的宣傳培訓制度。就醫院內部而言，成立醫保宣傳小組，根據政策變化到臨床科室舉辦醫保講座；對新入職的醫護人員開展崗前培訓，幫助其盡快掌握醫保政策；鼓勵臨床各科室和后勤部門指派固定人員擔任醫保聯絡員，組成醫保工作群，群內宣傳和群外培訓相結合；編寫各類醫保患者就診流程并發放至各科室；設置醫保咨詢臺、咨詢熱線和公眾號，引導患者高效率就醫。利用多元化手段，及時主動傳達醫保政策，改善患者就醫體驗，減輕臨床醫護人員工作壓力，促進社會各界客觀正確地認識醫保工作，為醫保管理工作營造良好的環境。

3.4 規范監管和考核制度

嚴格的監督管理是醫保制度運行的保障。2021 年 5 月 1 日起，我國開始施行《醫療保障基金使用監督管理條例》，該條例填補了我國醫保基金監管方面缺少相應行政法規的空白，明確規定欺詐騙保行為需承擔法律責任，對醫保法治化建設具有里程碑式的意義。同時，醫保管理要利用大數據精準監管工作，構建多元化的監管途徑。例如，按季度核算各科室醫保費用，及時對數據進行總結分析，防止醫保基金流失；利用軟件實現智能監管，防范異常運作和大額醫保費用等不合理開支；各科室建立醫保文件夾，列為醫院巡檢的常規檢查內容；健全對互聯網醫療服務的法律監管。在考核方面，建立科學合理、可量化的責任績效考評機制。尤其在DRG支付方式下，將藥品、耗材、手術和護理等醫療服務的考核結果與科室績效、薪酬總量掛鉤，以責任考核促改進，以績效獎懲促提升。

3.5 優化人才培養及管理

人才培養及管理是優化醫保管理工作的關鍵，醫院要建立專業人才培養機制，通過優化晉升渠道，吸引更多優秀的高層次人才，在醫學、管理、信息、物價、法規和保險等領域全面發展，打造專業的綜合性醫保人才隊伍。加強對醫保工作人員的業務培訓，定期考核專業水平，提升其服務效能和綜合業務水平。