美國Medicare支付互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的政策分析與啟示

肖桂金，徐懷伏

(中國藥科大學國際醫(yī)藥商學院，江蘇 南京 211100)

互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務是指各級各類醫(yī)療機構，在依法合規(guī)的前提下，將線下已有醫(yī)療服務通過線上開展、延伸。我國互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療領域的融合起于醫(yī)療領域供需失衡和互聯(lián)網(wǎng)思潮涌動的社會環(huán)境，衰于互聯(lián)網(wǎng)的開放性與傳統(tǒng)醫(yī)療的保守性之間的沖突?；仡櫥ヂ?lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務這段由盛轉衰的發(fā)展歷程，制度的缺位和不成熟的市場是其野蠻生長的重要原因。然從2018年開始，經(jīng)過歷史教訓與經(jīng)驗帶來的養(yǎng)分供給，受利好政策、醫(yī)保入場和新冠疫情的三重推動(見圖1)，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療領域的融合再煥生機，各路機構、實體醫(yī)院、用戶紛紛進場。截止至2020年底，我國在線醫(yī)療用戶規(guī)模攀升至2.15億，用戶群體逐漸從年輕人擴展至全年齡段人口[1]，全國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院數(shù)量也在近幾年內(nèi)急速攀升。在供給側改革及需求端拉動的背景之下，互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)療領域融合的地基更加夯實，發(fā)展更加規(guī)范化、系統(tǒng)化。

當前，我國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的制度架構已基本建成，但在價格、準入、醫(yī)保支付等具體環(huán)節(jié)的設計上仍有待完善[2-4]。美國面向老年人的公立醫(yī)療保險項目Medicare在支付制度上的改革對全球醫(yī)保系統(tǒng)都具有較大影響力，其在支付利用互聯(lián)網(wǎng)相關技術為參保人遠程提供的醫(yī)療服務上已有多年實踐經(jīng)驗，具有一定借鑒價值。因此，本文分析了美國Medicare的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務醫(yī)保支付機制與邏輯，為我國完善互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務醫(yī)保支付設計、實現(xiàn)線上三醫(yī)聯(lián)動提供參考。

圖1 2018年后我國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務發(fā)展相關政策推進過程

1 Medicare互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務支付機制分析

1.1 美國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務概念

美國醫(yī)療環(huán)境中的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務概念為“Telehealth”與“Telemedicine”，其中前者的含義大于后者。盡管有學者呼吁應嚴格區(qū)分二者[5]，但美國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務協(xié)會(American Telemedicine Association)與Medicare支付咨詢委員會(Medicare Payment Advisory Commission，MedPAC)認為兩者均指通過通信技術從一個地點到另一個地點交換醫(yī)療信息，以改善患者的臨床健康狀況[6，7]，其大致包含遠程初級衛(wèi)生保健和會診、遠程監(jiān)測、遠程診斷三類。因本文的研究對象是Medicare，故與MedPAC持同一觀點。

1.2 Medicare支付互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的地理條件限制

當前，美國50個州和哥倫比亞特區(qū)法規(guī)都允許開展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務，但不同于我國基本醫(yī)保不限制就醫(yī)地點，Medicare主要覆蓋農(nóng)村地區(qū)發(fā)起的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務[8]。自1997年《平衡預算法案》(Balanced Budget Act)將互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務納入Medicare支付范疇，美國醫(yī)療保險與醫(yī)療救助中心(Centers for Medicare and Medicaid Service，CMS)用了12年時間將Medicare對互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的覆蓋范圍從僅限衛(wèi)生人員短缺地區(qū)擴張到了大都市統(tǒng)計圈外的所有地區(qū)，并將發(fā)起點機構類型(即患者接受互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的就醫(yī)地點，醫(yī)務人員所在地點被稱為遠程點)由初始的醫(yī)生辦公室、醫(yī)院、急重癥醫(yī)院、農(nóng)村保健中心、聯(lián)邦認定的衛(wèi)生中心等擴張到了社區(qū)精神衛(wèi)生中心、專業(yè)護理機構和基于醫(yī)院或急重癥醫(yī)院的醫(yī)院腎透析中心。此后，CMS還針對一些特定病種做了進一步限制免除。2018年，《兩黨預算法案》(Bipartisan Budget Act)通過后，Medicare將城市地區(qū)的終末期腎病和急性中風相關的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務也納入了報銷范圍。此外，Medicare也會覆蓋那些參與聯(lián)邦互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務示范項目的發(fā)起點，且無論其在何處。關于遠程點，Medicare明確了可提供互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的醫(yī)務人員類型，但未做地理位置方面的限制，只要在美國境內(nèi)即可。由上可知，在地理因素的考量上，CMS既希望通過互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務給農(nóng)村地區(qū)提供更優(yōu)質的醫(yī)療資源，又不希望醫(yī)療費用失控。但實際上，大都市統(tǒng)計圈內(nèi)的患者亦有可能不在醫(yī)療機構的服務覆蓋范圍之內(nèi)，消弭患者就醫(yī)的空間障礙與醫(yī)療費用增長之間的平衡問題已引起廣泛爭論。

值得關注的是，Medicare在新冠病毒肺炎肆虐期間，臨時擴大了覆蓋范圍，遠程點醫(yī)務人員可以為任何地方的患者提供互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務，包括居家患者、城市中的患者。這體現(xiàn)了美國官方對疫情期間互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務發(fā)揮的巨大作用的認可，可能促使美國國會修改地理條件限制。

1.3 Medicare納入的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務范圍

通常，Medicare對互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的覆蓋取決于項目的模式與服務內(nèi)容。互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務按服務模式可分為3種：同步互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務模式、異步互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務模式、遠程監(jiān)測模式[9]。其中，同步互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務模式更符合Medicare的偏好，具體表現(xiàn)為雙向視頻會議在美國所有州都獲許可，異步儲存轉發(fā)式服務則只在阿拉斯加州和夏威夷州獲得許可(聯(lián)邦互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務示范項目)。

美國《社會保障法》(Social Security Act)規(guī)定，醫(yī)生費用表(Physician Fee Schedule，PFS)下Medicare只能支付有限的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務。在發(fā)起點-遠程點模式下，PFS并不能像我國基本醫(yī)保一樣覆蓋直接面向患者的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務。美國新冠疫情爆發(fā)前，其覆蓋的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務包括但不限于：一般健康服務、腎臟疾病相關服務、精神健康相關服務、藥物濫用等(見表1)[10]。此外，PFS的一些捆綁支付的服務中也含有互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務內(nèi)容，如慢病管理。此處需指明的是，在我國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務管理體系下，遠程影像診斷、遠程患者監(jiān)測屬于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務，但CMS未把二者定義為“Telehealth”，故遠程影像診斷、遠程患者監(jiān)測及作為捆綁服務提供的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務并不需要遵守前述提到的地理條件限制。

表1 新冠疫情發(fā)生前Medicare PFS覆蓋的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務

相比于PFS支付系統(tǒng)在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的覆蓋上存在的諸多限制，F(xiàn)FS(Fee-For-Service，F(xiàn)FS)Medicare(即包含Part A和Part B的傳統(tǒng)Medicare)下的其他支付系統(tǒng)則具有相當?shù)膹椥浴＞唧w而言，住院預付系統(tǒng)(Inpatient Hospital Prospective Payment System，IPPS)、門診預付系統(tǒng)(Outpatient Hospital Prospective Payment System，OPPS)、住院康復措施(Inpatient Rehabilitation Facility，IRF)、長期護理醫(yī)院(Long-Term Care Hospital，LTCH)、終末期腎病(End-Stage Renal Disease，ESRD)、流動外科中心(Ambulatory Surgical Center，ASC)、專業(yè)護理機構(Skilled Nursing Facilities，SNF)、家庭健康(Home Health，HH)等支付系統(tǒng)下，醫(yī)療服務提供方可以自主選擇他們認為的對患者最有利的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務。

上述討論集中在FFS Medicare，此部分將簡要地討論Medicare的Part C部分(Medicare Advantage，MA)的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務覆蓋情況。MA本質上是由商業(yè)保險公司來負責參保人的醫(yī)療保障，其費用水平與保障水平通常高于傳統(tǒng)Medicare[11]，因而在互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的覆蓋上也更具靈活性。首先，MA計劃必須包含PFS覆蓋的所有互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務，且這些服務同樣必須遵守PFS的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務使用規(guī)則。其次，一些互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務可以作為PFS下醫(yī)療服務的輔助、補充提供。這部分互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務作為MA計劃涵蓋的FFS Medicare福利的一部分。此外，MA也可以通過補充福利來提供FFS Medicare范圍之外的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務。這部分是供參保人選擇使用的，且不能取代FFS Medicare中的面對面服務。例如，某些MA計劃可以為患有多種慢性病的城市患者提供遠程監(jiān)護服務，因為此服務既不被基本的FFS Medicare服務覆蓋，也未替代FFS Medicare中的服務，屬于額外福利。由上可知，在Medicare支付體系下，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的服務范圍與支付模式緊密相關，需要承擔財務風險的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務供方限制更少。

與因疫情擴大地理范圍類似，Medicare迅速擴大了互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的項目范圍。截止2021年11月，Medicare共支持271項互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務，其中99項是為對抗新冠疫情而臨時納入的[12]。其中還包括87項純音頻模式開展的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務。這是因為允許純音頻交互有利于擴大患者的選擇空間與保障遠程服務設施條件不成熟的患者獲益的公平性。從國內(nèi)情況來看，各省目前開展的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務項目已有20余項[13]，但納入基本醫(yī)保的項目相對較少(見表2)。然而目前我國正處于DRG/DIP支付方式改革的推進期，參照而言，我國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務或能此種支付方式下獲得更大的使用空間。此外，縱向對比來看，我國禁止互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務首診，并將復診的判斷權賦予接診醫(yī)生。而Medicare的要求是接診醫(yī)生與就診患者3年之內(nèi)必須有接觸，但疫情發(fā)生后取消了這一限制。

表2 我國部分地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務項目的醫(yī)保覆蓋情況

1.4 Medicare對互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的支付方式

新冠疫情爆發(fā)前，美國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的使用量就處在一個基數(shù)小但增長快的階段，因而關于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務支付方式的爭論也愈發(fā)激烈，主要觀點如下：①支持按人頭付費，認為其有利于控制服務過度使用的風險；②認為不需要對互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的濫用過于擔憂，因為多數(shù)互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療

服務屬于低成本服務，可以通過限制服務范圍、服務供方、藥物限制等措施進行控制。MedPAC則指出，支付方式應與互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的靈活性相適應，而這也是Medicare現(xiàn)行遵循的支付原則。當前，CMS針對不同的支付對象采取不同的支付系統(tǒng)[14](見表3)，但并未為互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務設置獨立的支付系統(tǒng)。由于各支付系統(tǒng)的支付與風險機制存在較大差異，不同支付系統(tǒng)下的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的支付方式與支付條件也因此存在不同之處(見表4)。關于此，我國創(chuàng)新設置的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院為互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的醫(yī)保支付提供了新路徑，目前山東已在探索對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院實行按病種付費、按人頭付費。

表3 Medicare主要支付系統(tǒng)

表4 Medicare各支付系統(tǒng)關于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的支付方式

整體來看，依照Medicare后付制-預付制-按價值支付的發(fā)展邏輯，Medicare各支付系統(tǒng)下互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的支付策略可映射地表現(xiàn)為從嚴格限制到支持靈活使用，具體表現(xiàn)為：①各系統(tǒng)中，PFS是最有可能產(chǎn)生過度使用的系統(tǒng)，因為其本質上是按單元服務量付費的模式，故需要配以嚴格的限制支付措施；②由于FFS中PFS以外的支付系統(tǒng)主要都是采取類似DRG)的打包付費，此背景下供方需要承擔互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務過度使用的風險，因而限制可以適當放開；③與前一種方式類似，在固定付款下，MA中的商業(yè)保險公司需要承擔互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務濫用帶來的成本；④雙邊風險模式下的責任醫(yī)療組織(Accountable Care Organization，ACO)作為可替代支付模式(Alternative Payment Model)的典型代表，通過提供有前置條件的激勵資金鼓勵供方主動提供高質量和具備成本-效果的服務，實現(xiàn)按服務付費到按價值付費的轉變，因而只要能降低成本，提高效率[15]，ACO就有動力使用互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務。目前，F(xiàn)FS Medicare中PFS以外的支付系統(tǒng)承擔了Medicare大部分的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務費用。

1.5 發(fā)起點-遠程點模式下的利益分配機制

PFS下，Medicare起初是按照1∶3的比例分配發(fā)起點與遠程點的費用。BIPA頒布后，改成了支付發(fā)起點固定的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務設施費用，支付遠程點100%的與相應線下服務相同的費用。這意味著，Medicare需要額外支付一份固定設施費用，總支出將大于線下服務費用。在這種支付模式下，遠程點費用隨具體的服務項目調(diào)整，固定互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務設施費用由宏觀要素(Medicare的年度經(jīng)濟指數(shù)的增長百分比)決定。如2021年經(jīng)濟指數(shù)的增長率為1.4%，固定互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務設施費用被設置為27.02美元[16]。但如若單次互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的PFS支付標準低于該年設置的固定互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務設施費，則固定設施費降低為該次服務的PFS支付標準的80%[9]。然發(fā)起點并不總能收到這筆固定互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務設施費用。如前所述，在FFS Medicare的其他支付系統(tǒng)下，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務費用被包含在一個固定費用下，Medicare不再額外支付發(fā)起點。但如若該機構滿足PFS的地理條件，遠程點依然可以得到償付。發(fā)起點-遠程點模式與我國互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務體系中遠程醫(yī)療下的受邀方與邀請方近似。在實踐中，我國各地醫(yī)保一般是以邀請方為結算對象，多是按照利益相關主體內(nèi)部協(xié)商分配比例來管理[17]，僅有少部分地區(qū)給出了明確的分配比例，如福建(邀請方、受邀方按照2∶8的比例分配)、寧夏(邀請方、受邀方、第三方運營機構按照5∶3∶2的比例分配)。

2 對我國的啟示

2.1 完善互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的醫(yī)保準入審查機制

在醫(yī)保支付方式改革的大背景下，如何做到合理支付互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務，從而充分發(fā)揮其優(yōu)化醫(yī)療資源配置、促進醫(yī)療服務降本增效和分級診療的優(yōu)點，尚有待深入探討[18，19]。從醫(yī)保支付的全流程來看，醫(yī)保準入是實現(xiàn)醫(yī)保合理支付的首個環(huán)節(jié)。當前，多數(shù)地區(qū)的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務尚處于試行階段，各地醫(yī)保部門主要是依據(jù)“準入法”管理互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務，但除了國家宏觀指導原則“臨床診療必需、安全有效、費用適宜”和“與醫(yī)保支付范圍內(nèi)的線下醫(yī)療服務內(nèi)容相同，且執(zhí)行相應公立醫(yī)療機構收費價格的”外，并無其他可供各地醫(yī)保部門決策的具體標準[20]。其次，關于互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的臨床價值證據(jù)是混雜的[21]，需要分領域驗證，經(jīng)濟方面的收益同樣好壞參半，有待確認[22，23]。目前，各省都比較重視互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務與線下類似項目的比較分析，并將其作為定價和醫(yī)保準入論證程序的決策材料。基于FFS Medicare的支付邏輯和我國對互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的分類管理思想，本文認為此階段的決策工作應考慮互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的作用特點：該服務項目是對現(xiàn)行醫(yī)療服務的補充，還是替代？如果是補充，就意味著該項互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務項目填補了線下醫(yī)療服務的空白，提供了額外的醫(yī)療價值或是帶來新的應用；如果是替代，則意味著該項互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務能夠提供與相對應的線下服務相同或近似的醫(yī)療價值，可能將醫(yī)療場所轉移到成本較低的環(huán)境。由此，依照線上線下公平的醫(yī)保支付原則，可將與相對應的線下服務互為替代關系的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務項目的支付標準定為低于或者等于線下服務，支付條件同樣可參照線下服務設定。若互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務項目與線下服務屬于補充關系，就意味著該項目有可能增加醫(yī)保支出，故應在對該互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務項目進行經(jīng)濟性、有效性、安全性等部分或全部衛(wèi)生技術評價后進行決策。

2.2 建立高效的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務醫(yī)保支付監(jiān)督系統(tǒng)

Medicare認可互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務帶來的臨床、成本效益，也擔憂其不合理使用帶來的醫(yī)?；饟p失，這同樣也是我國醫(yī)保部門關心的重點。監(jiān)管能力要與醫(yī)保支付政策相匹配。因此，一個能夠有效監(jiān)督互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務使用的系統(tǒng)就成為必要。相比于線下服務，互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務雖有虛擬性帶來的監(jiān)管難題，如患者隱私泄露、醫(yī)療服務濫用、醫(yī)?？坝玫萚24，25]，但也獲益于其整個診療流程都是在線上完成的，能夠較容易地收集到診療相關數(shù)據(jù)，進而能夠通過人工或AI手段識別和處理異常情況，也能通過大數(shù)據(jù)來滾動優(yōu)化監(jiān)管設計。國家已明確要求各省建立省級互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務監(jiān)管平臺，并要求互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院及開展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務的醫(yī)療機構與各屬地監(jiān)管平臺對接[26]。目前，我國各地區(qū)基本已建立起互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務監(jiān)管平臺，監(jiān)管機構因此有了解決“醫(yī)療信息孤島”問題的政策背書。在此背景下，建議監(jiān)管機構通過平臺科學審查互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務相關的基本醫(yī)?；鹬С觯唧w有以下幾個角度：橫向比較同一專科醫(yī)生的費用分布情況，找到處于分布尾部的醫(yī)務人員并審查其診療過程；通過分析具有相同癥狀訴求的患者的費用分布，找出異常值并審查；對接診量突然升高、周期內(nèi)接診時間驟然增加的醫(yī)務人員給予額外監(jiān)查；重點關注按項目支付的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務。此外，也應從美國高額的互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療服務欺詐案中得到警醒，對于線上服務過程中發(fā)生的高值藥品、器械、耗材等費用，應設置額外的審查或限制。