基于Citespace的創傷后應激障礙中西醫及心理療法治療的知識圖譜分析

胡聿昕 廖俊雅 戴寧 周沁潔 范冰冰 陳祉霖 毛萌

北京中醫藥大學 北京 100029

創傷后應激障礙（post-traumatic stress disorder，PTSD）是指暴露于突發性、異乎尋常的威脅性或災難性等嚴重創傷性事件如戰爭、恐怖襲擊、自然災害后，導致個體延遲出現和長期持續存在的一系列特征性精神行為異常和心理障礙[1-3]。PTSD患者通常表現出認知障礙、情緒障礙、注意力和（或）學習障礙[4-6]。目前國內公認的PTSD治療方法主要包括西醫療法、中醫藥療法和心理療法三種[1]，其中西醫以舍曲林、帕羅西汀等西藥治療為主，中醫藥療法主要包括針灸治療、中藥治療和情志治療，而常用的心理療法主要涉及認知行為療法（cognitive behavioral therapy，CBT）、 眼動脫敏（eye movement desensitization and reprocess，EMDR）、 長 時 間 暴 露 （prolonged exposure，PE）等。現階段PTSD治療的相關文獻數量較為龐大且分散，筆者通過前期梳理發現該領域文獻多以綜述為主，鮮有對PTSD治療的知識圖譜研究，因此有必要對相關文獻進行綜合分析，以進一步明晰該病的臨床治療現狀。

CiteSpace是陳超美教授于2004年研發的Java應用程序，可檢測和揭示科學文獻中的研究熱點和新興趨勢，并進行可視化[7]。本研究基于CiteSpace軟件，對PTSD治療的相關中文期刊文獻進行分析，分別繪制作者和機構的合作網絡圖譜，并對關鍵詞共現、聚類、時間線和突現知識圖譜進行可視化分析，從而梳理中西醫及心理療法治療PTSD的知識基礎及發展演化過程，揭示其研究現狀及熱點，預測發展趨勢，以期促進理論向臨床轉化，從而為優化PTSD臨床治療方案提供參考和借鑒。

1 資料和方法

1.1 數據來源及檢索策略 本研究以中國知網數據庫 （China National Knowledge Infrastructure，CNKI）為數據來源，使用“高級檢索”欄目進行檢索。檢索過程分為兩個步驟：（1）首先設定檢索式為（主題=“PTSD”）AND（主題=“治療”），進行初步檢索。考慮到初步檢索的結果可能無法全面覆蓋中西醫及心理療法，參考美國食品和藥物管理局（Food and Drug Administration，FDA）治療PTSD的指南[8]，對主要療法作補充檢索，以保證最終檢索結果的全面性。（2）隨后設定檢索式為 （主題=“PTSD”）AND （主題=“心理干預”“帕羅西汀”OR主題=“舍曲林”OR主題=“中醫”OR“中藥”），進行補充檢索。檢索時間跨度設為1991年1月1日至2021年6月30日，文獻來源為中文期刊，根據納入排除標準進行人工篩選后納入相關文獻。

1.2 納入排除標準

1.2.1 納入標準 （1）已發表的關于“PTSD治療”的原創文章（論著）；（2）“PTSD治療”的研究進展類文章。

1.2.2 排除標準 （1）會議通知、摘要或記錄、新聞稿約、勘誤文件；（2）尚未正式發表的文章；（3）重復出版物。

1.3 數據處理 為確保數據的完整性和準確性，由兩位研究人員分別根據納入排除標準獨立篩選文獻，若遇分歧則與第三位研究人員討論確認，并將每篇納入文獻的題錄信息以Refworks格式導出。運用CiteSpace 5.8.R1軟件繪制本研究領域中的作者合著和研究機構合作網絡圖譜，以及關鍵詞共現、聚類、時間線和突現知識圖譜，并結合圖譜解讀其含義。

2 結果

2.1 文獻發文量 根據納入排除標準，并進行人工篩選后，共納入749篇文獻。近30年來，PTSD治療相關研究發展迅速，中西醫及心理療法治療PTSD的中文期刊文獻發文量總體呈現波動上升之勢。主要可分為五個階段：（1）初步探索階段：1991至2005年，國內PTSD治療研究的發文量緩慢上升，年均發文量僅為3篇。（2）快速增長階段：2006至2009年，年均發文量上升至39篇，其中2009年共發文68篇，達到峰值。 （3）緩慢下降階段：2010至2012年發文量有所回落，年均發文量43篇。（4）平穩增長階段：2013至2016年呈現平穩增長，年均發文量47篇，其中于2016年共發文62篇。（5）逐步成熟階段：2017至2021年，發文量在較高水平波動，年均發文量為46篇。見圖1。2019年以來，新型冠狀病毒肺炎 （corona virus disease 2019，COVID-19）疫情在全球多地爆發，個體罹患PTSD的風險顯著上升[9]，由此預測2021年下半年的發文量會持續增加。

圖1 中文期刊文獻發文量年度分布情況

2.2 作者合作網絡分析 作者合作的共現圖譜如圖2所示，圖譜中的節點名稱為作者，名稱的大小與其發文量成正比，節點間的連線表示作者之間的合作關系。從1991年1月至2021年6月，共有321位作者參與了749篇文獻的研究，作者之間的合作次數為571次。根據賴普斯公式（N代表核心作者發文量，nmax代表最高產作者發文量）對核心作者進行測算[10]，得出本研究領域總發文量大于等于3篇的作者為核心作者，共計80位核心作者。其中發文量較多的作者包括張虹（18篇）、張先庚（15篇）、譚慶榮（12篇），發文量前11位的作者見圖3。總體而言，本研究領域的作者合著總體較為松散，目前形成的代表性研究團隊以張虹、張先庚、譚慶榮等為主，其余團隊內部尚未形成多人合作組。

圖2 作者合作共現圖譜

圖3 發文量前11位的作者

2.3 研究機構合作網絡分析 通過對納入的749篇文獻的作者所在機構進行可視化分析，得到如圖4所示的知識圖譜。結果顯示，納入的文獻涉及225所研究機構，各機構間有86次合作，其網絡密度為0.0034，可見各機構之間的合作尚不緊密。發文量前5位的機構如表1所示，包括2所中醫藥院校和3家西醫院校附屬醫院，其中成都中醫藥大學發文量最多（40篇），中醫藥院校數量總體少于西醫院校，但出現的中醫藥院校的發文量排名普遍靠前。受地域限制的影響，大多數機構合作集中于地理位置相近的機構之間，如第四軍醫大學與第四軍醫大學西京醫院、中南大學湘雅二醫院與中南大學湘雅醫院等。

圖4 研究機構合作共現圖譜

表1 發文量前5位的研究機構信息表

2.4 關鍵詞計量分析

2.4.1 關鍵詞共現分析 關鍵詞作為研究主題的精練表達，通過對其進行可視化共現分析及構建知識圖譜，有助于檢測研究主題、分析研究熱點以及監測某個知識領域的研究前沿轉變的規律和趨勢[11]。本研究的關鍵詞共現圖譜見圖5，由127個關鍵詞節點及152條連線構成，涉及關鍵詞主要包括PTSD主題詞、誘因、臨床表現、影響因素、中西醫及心理療法五個方面。其中以創傷后應激障礙（534次）共現頻次最高，其次依次為心理干預（172次）、護理干預（48次）等，共現

頻次前20位的關鍵詞見表2。研究表明，中介中心性≥0.1的節點在知識圖譜的網絡結構中占有重要地位，具有產生變革性影響的潛質[12]。本研究中介中心性≥0.1的前10位關鍵詞見表3，綜合表2數據可知，心理干預（1.01）、心理應激（0.99）、護理干預（0.97）、認知療法（0.84）、藥物治療（0.46）和心理危機（0.42）這6個關鍵詞的共現頻次與中介中心性均處于較高水平，提示目前PTSD治療以心理干預為主。

圖5 關鍵詞共現圖譜

表2 前20位高頻關鍵詞統計

表3 中介中心性前10位的關鍵詞（≥0.1）

2.4.2 關鍵詞聚類分析 關鍵詞聚類可更好地反映概念之間的關聯，并為該知識領域的主題研究發展提供重要線索[13]。在共現網絡的基礎上，生成的聚類圖譜如圖6所示，關鍵詞聚類標簽信息如表4所示。每個聚類由若干個緊密相關的關鍵詞構成，聚類標簽（#）序號的大小與其規模呈反比。該圖譜模塊性指數（modularity Q，Q值）=0.8176＞0.3，說明聚類板塊是顯著的；聚類輪廓性指數（mean silhouette，S值）=0.9648＞0.7，說明聚類模塊是高效率且具有信服力的[14]。本研究共產生8個主要聚類，包括以下4個方面：（1）以創傷后應激障礙#0、急性應激障礙#1、創傷后#2為核心主題詞，主要探討急性應激障礙與PTSD在診療中的異同；（2）認知行為療法#4、帕羅西汀#5和暴露療法#7，為PTSD的治療方法；（3）心理創傷#3，為PTSD的臨床表現；（4）影響因素#6，為PTSD的影響因素。

圖6 關鍵詞聚類圖譜

表4 關鍵詞聚類標簽信息表

2.4.3 關鍵詞突現及時間線分析 運用CiteSpace中的探測頻率突增算法對關鍵詞進行突發性檢測，從中探測出頻次變化率高的主題詞，以確定潛在的發展趨勢與研究前沿[15]，關鍵詞突現圖譜如圖7所示。關鍵詞突現強度最高的3個關鍵詞分別為地震后（10.94）、心理干預（7.34）和新型冠狀病毒肺炎（7.31），可見自然災害和公共衛生是引起PTSD的兩大重要外界因素。關鍵詞突現時間最長的3個關鍵詞分別為急性心肌梗死（8年）、焦慮障礙（8年）、中醫情志療法（6年）。 2015年以后，與中醫藥療法相關的關鍵詞如“中醫情志療法”“金匱腎氣丸”和“中醫綜合療法”不斷突現，其中“中醫情志療法”和“中醫綜合療法”這兩個關鍵詞持續突現至今，由此提示中醫藥療法可能成為本領域未來極具潛力的研究前沿。如胡潔等[16]在調治意外傷害學生身心的過程中，運用中醫治未病理論構筑三道防治PTSD的防線：“未病先防”“已病防變”和 “已變防漸”，分別采用心身撫慰、情緒調節、非藥物療法等措施，從而達到減輕PTSD程度的治療效果。在此過程中亦充分彰顯了在中醫經典理論的指導下，中醫藥療法早干預、多手段、多維度調治PTSD的優勢，亟待未來推而廣之。

圖7 關鍵詞突現圖

分別以時區和聚類標簽作為橫軸和縱軸，按照時間順序展示每一個聚類中的具體關鍵詞，生成本研究領域的時間線圖譜。見圖8。結合圖7、8并回顧相關文獻，可得出30年來中西醫及心理療法治療PTSD研究熱點的歷史演變過程。中醫藥療法方面，2013年以前就有學者曾提出將白龍解郁顆粒、溫膽湯等方劑運用到PTSD的治療和研究當中；2013年以后，中醫藥治療PTSD相關研究進一步受到研究者們的青睞，研究熱點大幅度豐富，主要涉及針灸療法、中藥療法和情志療法；2019年以來，從神經生物學層面探究中醫藥治療PTSD的作用機制已成為研究熱點。西藥療法方面，抗驚厥藥、非典型抗精神病藥、抗焦慮藥物為早期抗PTSD藥物的首選；2008年以來，以帕羅西汀為代表的選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑 （selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI）逐漸成為藥物治療PTSD的研究熱點，相關作用機制的研究也逐漸完備[17]；此外，西藥與中醫藥療法聯合的研究在近期逐漸受到學者們的重視，如對帕羅西汀與電針聯合治療PTSD的臨床觀察[18]等。心理療法方面，2012年以前其研究熱點主要集中于傳統心理療法如CBT、EMDR、PE、心理咨詢（Counseling）、團體療法（Group Therapy,GT）等；2013年以后，藝術療法、正念干預、日記法等具有突破性的新興研究熱點逐漸涌現，認知行為療法結合中藥療法的治療思路也逐漸引起學者們的關注。

圖8 關鍵詞的時間線圖譜

3 討論

本研究基于CtieSpace，對1991至2021年的749篇有關中西醫及心理療法治療PTSD的中文期刊文獻進行定性和定量分析，以知識圖譜和信息表格的形式呈現該領域的研究現狀。近30年來，PTSD治療領域的研究不斷進步。國內PTSD治療研究開始于1993年，其發展周期經歷了包括初步探索、快速增長、緩慢下降、平穩增長和逐步成熟在內的5個階段，總體上符合一般學科的文獻增長規律。在COVID-19疫情常態化的背景下，預測突發的公共衛生危機所造成的應激障礙將成為未來一段時間內的研究熱點。

國內共有321位學者及86所研究機構在本領域開展相關研究，其中密度最高的合作網絡是以張虹為代表的合著共同體，該團隊主要致力于研究針灸治療PTSD。張虹研究團隊的鄭成強等[19-20]通過臨床實驗發現，使用“調神醒腦”法取穴（百會、神庭、四神聰、風池）配合電針可增強頂葉與海馬的聯系，抑制海馬與海馬旁回、杏仁核的功能連接，改善腦功能連接網絡，進一步深化了PTSD針灸治療在中樞調控機制層面的研究。除此之外，該團隊還參與制定評價和規范針灸治療PTSD的臨床評價量表[21]。研究機構主要集中在成都中醫藥大學、第四軍醫大學西京醫院和四川大學華西醫院，其發文量均排名靠前，提示在本領域有一定的地位及貢獻度。

關鍵詞共現、聚類及突現圖譜數據顯示，近30年以來PTSD治療研究呈現由單一向多元，由宏觀到微觀，理論和臨床緊密結合并不斷革故鼎新的特點。目前國際創傷壓力研究學會指南公認的一線的心理療法包括CBT、EMDR、PE等[22]，西醫的藥物治療方面，帕羅西汀等SSRIs常被選擇用于PTSD的治療。近年來，中醫藥療法憑借獨有的辨證思維、個性化治療、遠期療效穩定等顯著優勢逐漸成為本領域的研究前沿。中醫情志療法基于“五志”“五神”的概念，借助“五行學說”將神志與臟器相聯系，將人的情緒反應及心理活動組建成整體網絡，其中的“情志相勝法”類似于CBT[23]。 中醫對PTSD的認識多責之于“驚”“恐”。 《素問·舉痛論》云“驚則心無所倚，神無所歸，慮無所定，故氣亂矣”，又云“恐則精卻，卻則上焦閉，閉則氣還，還則下焦脹，故氣不行矣”“恐則氣下”；《素問·金匱真言論》云“肝病發驚駭”，驚則氣亂。肝氣郁滯，疏泄不利，易見情緒低落、癥瘕痞塊等證候；而肝氣亢逆，疏泄太過，易見煩躁易怒、失眠頭痛、走竄脹痛等，進而由“驚”生“恐”。《素問·陰陽應象大論》云：“腎在志為恐”“恐傷腎”“腎藏精生髓通于腦”，恐則氣下，則腎精失養，髓海不足，腦神失養，神識失常，常表現為恐懼、焦慮、抑郁、失眠噩夢等。因此，臨床多運用四逆散、金匱腎氣丸等調和肝脾、補益腎氣的方藥，從肝腎論治PTSD[24]。彭曉明等[25]對100例PTSD患者進行干預，結果顯示金匱腎氣丸聯合帕羅西汀的臨床療效優于單用帕羅西汀。目前已有較充足的基礎實驗通過作用機制研究，為中藥療法有效調控PTSD提供證據支持，如金匱腎氣丸可能通過調控皮質醇、腦源性神經營養因子水平，改善PTSD患者的癥狀[26]；四逆散可能對PTSD大鼠的血清分子表達以及海馬區CA1、CA3神經元形態具有正向調節作用，進而能夠促進PTSD恢復[26-27]。因此中醫情志療法可通過“以情勝情”的方式介入PTSD的治療，總之中醫藥可通過電針、湯藥及情志療法多途徑參與PTSD的治療，是未來潛在的研究熱點。

本研究存在以下兩方面的局限性：一方面，本研究僅覆蓋國內的文獻數據庫，可能會對結果帶來偏差；另一方面，本研究應用CiteSpace軟件對文獻的節點類型進行分析僅局限于Author、Institution和Keyword，尚未對文獻的共被引、作者的貢獻度等做賦權處理。后續將進一步納入英文文獻進行深入分析，對文獻的共被引、國籍、作者貢獻度進行探析，以獲得更為精確的結果，從而使PSTD中西醫及心理療法的研究現狀更為清晰，發展趨勢更加準確。