個性化衛生管理在社區慢性病防控中的應用價值探究

李靈強

（鎮原縣疾病預防控制中心，甘肅 鎮原 744500）

2010年，我國開始了慢性病綜合防控示范區的創建工作，旨在發揮示范效應，由政府主導，形成多部門通力合作的慢性病防控機制，充分調動全社會主觀能動性，以控制多種慢性病發展，滿足全民健康需求，最小化慢性病對社會、家庭等的負面影響，提高全民健康水平[1-2]。本地區慢性病發病群體數量呈持續擴增趨勢，而本地區醫療機構普遍存在床位有限等問題，并不能很好滿足地區患者的就醫需求。在經過多年慢性病防控策略調控的實踐中，發現社區衛生服務中心能為慢性病患者提供長久且專業的醫療保健服務[3]。社區慢性病防控工作尚處于探索階段，仍需要進一步完善、規范。據文獻報道[4]，社區慢性病防控工作實施階段應用個性化衛生管理，通過動態管理慢性病患者健康檔案、針對性健康指導等更好地服務社區衛生服務中心內慢性病患者，對社區慢性病防控具有積極影響。基于此，本研究旨在探究個性化衛生管理在社區慢性病防控中的應用價值，報告如下。

1 資料與方法

1.1 資料

選取98例慢性病患者作為研究對象，隨機分為2組，對照組：樣本容量n=49例，男性26例、女性23例；年齡52～79歲，平均年齡（62.42±3.24）歲；高血壓20例、糖尿病17例、冠心病9例、其他3例。研究組：樣本容量n=49例，男性29例、女性20例；年齡50～80歲，平均年齡（62.09±3.17）歲；高血壓25例、糖尿病15例、冠心病5例、其他4例。2組性別、年齡、慢性病病種分布比較，均無統計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

（1）對照組：實施常規管理，組織患者開展常規檢查，建立患者健康檔案，并予以相應的健康指導，定期開展隨訪了解患者病情變化。

（2）研究組：對照組基礎上開展個性化衛生管理，由鎮原縣疾病預防控制中心與社區衛生服務中心共同負責，商討個性化衛生管理方案，具體如下：

1）成立慢性病防治技術小組，小組成員包括社區衛生服務中心醫務人員、護理人員等，小組成員確定后需要推舉管理工作負責人，在管理工作負責人的統籌下細化管理工作內容。

2）實施個性化衛生管理。

①開展問卷調查，用自制的《慢性病患者篩查信息表》收集入組患者信息（收集信息包括患者基本信息、慢性病病史、慢性病相關知識知曉情況、體格信息等），并逐一準確錄入慢性病管理軟件，建立患者電子健康檔案，借助計算機技術予以動態管理，同時需要進行社區診斷，更全面、客觀了解目標社區人群存在的健康問題。

②立足社區實際確定個性化衛生管理方案：a.在社區衛生服務中心的支持下優化環境，例如規劃健康跑道、健康食堂等，鼓勵患者日常通過科學有氧運動（例如慢跑）不斷增強體質，根據患者飲食喜好、慢性病病情狀況等予以營養指導，養成良好飲食習慣。在經濟條件允許下外設電子顯示屏，調整適宜大小字體，每日滾動播放提前編輯好的慢性病防治知識。b.聘請專家每月到社區進行慢性病防治知識講座。c.定期組織不同病種慢性病患者予以認知教育，向其介紹慢性病的診斷方法、治療方法等。社區還可定期組織健康知識有獎競猜活動，幫助每位患者鞏固學習慢性病的相關知識。d.獲取每位入組患者手機號碼，或者成立社區慢性病健康管理微信群，邀請每位患者掃碼入群，每周定時推送慢性病防治知識。e.組織人員定期總結，反思個性化衛生管理方案在實施過程中存在的問題與不足，集思廣益確定改進措施，不斷調整個性化衛生管理方案。

③按照明確診斷的慢性病病種予以針對性健康指導，以高血壓個性化衛生管理為例，除②中各項管理措施外還包括：a.參照《中國高血壓防治指南》，系統評估高血壓患者健康狀況，進行高血壓危險分層。b.予以行為指導，包括飲食指導、運動指導、戒煙限酒等，其中飲食指導具體有食鹽攝入＜6 g/d、多食新鮮蔬菜、攝入適量畜禽肉等，控制脂肪供能比在合理范圍；嚴格根據高血壓危險分層結果予以運動指導，細化到運動形式、時間、強度等，同時囑咐運動禁忌；告誡患者吸煙、飲酒的負面影響，加強勸阻并幫助其建立戒煙、戒酒的自信。c.藥物治療，視高血壓危險分層結果予以藥物治療，詳細說明藥物用法用量。d.定期隨訪，視高血壓危險分層結果確定隨訪計劃（細化到隨訪時間與隨訪頻率），危險分層越高則隨訪頻率越多。

1.3 觀察指標

（1）健康知識掌握度比較。健康知識掌握度通過自制問卷調查方式（問卷內容應包含相應慢性病病種的診斷方法、治療方法等）予以評估，評分介于0～100分，評價結果分為完全掌握（標準：評分≥90分）、部分掌握（標準：60分≤評分＜90分）、未掌握（標準：評分＜60分），統計各組掌握度，即（完全掌握患者例數+部分掌握患者例數）/總例數×100%。

（2）健康行為保持率比較。從按時用藥、定期檢查、合理飲食、健康鍛煉4個方面統計2組健康行為保持率。

（3）比較2組生活質量評分：管理后用健康調查表（the MOS item short from health survey，SF-36）評估2組生活質量，包含情感功能、軀體疼痛、精神狀態等維度，總分100分，分數和患者生活質量呈正比。

1.4 統計學處理

數據分析使用SPSS 23.0。計量資料（例如生活質量）用均數±標準差表示，行t檢驗；計數資料（例如健康知識掌握度）用n（%）表示，行卡方檢驗。P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 健康知識掌握度比較

研究組健康知識掌握度91.84%高于對照組71.43%（P＜0.05），見表1。

表1 健康知識掌握度比較（例，%）

2.2 健康行為保持率比較

研究組按時用藥保持率81.63%、定期檢查保持率91.84%、合理飲食保持率79.59%、健康鍛煉保持率83.67%高于對照組的61.22%、67.35%、61.22%、65.31%（P＜0.05），見表2。

表2 健康行為保持率比較（例，%）

2.3 生活質量比較

管理前2組SF-36評分比較差異無統計學意義（P＞0.05），管理后2組SF-36評分均高于管理前（P＜0.05），且研究組SF-36評分高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 生活質量比較（,分）

表3 生活質量比較（,分）

3 討論

“慢性病”全稱即慢性非傳染性疾病，具有起病隱匿、病程持久、遷延難愈等突出特征，主要包括心腦血管疾病、糖尿病等[5]。慢性病患者不僅需要長期承擔生理不適，還需要長期（或終身性）服藥，更是給絕大部分患者帶來沉重的心理負擔。我國各種慢性病發病率呈逐年上升趨勢，因此慢性病防治工作任務艱巨，但慢性病可通過予以維持性醫療服務使患者健康獲益。社區是一定區域范圍內人們基本生活、活動的地點，大量實踐均指出，若僅依賴于衛計部門很難有效防控慢性病，而社區衛生服務中心能為慢性病患者提供長久且專業的醫療保健服務，也能夠作為地區防控慢性病的基本單位[6-8]。據研究報道，個性化衛生管理用于社區慢性病防控，能有效防范慢性病危險因素，顯著提升社區慢性病管理及防控效果[9-11]。

本研究以社區為單位，由甘肅省鎮原縣疾病預防控制中心與社區衛生服務中心共同負責實施個性化衛生管理，結果顯示，研究組健康知識掌握度91.84%高于對照組71.43%，說明個性化衛生管理應用于社區慢性病防控中，能顯著提升慢性病患者健康知識掌握度。分析原因可能是由社區衛生服務中心負責社區內慢性病患者定期健康檢查與隨訪工作，提供專業治療、護理、行為指導，能長期滿足社區內慢性病患者衛生服務需求，注重對不同慢性病病種特點予以針對性健康宣教，故能有效增加慢性病患者認知。

研究組按時用藥保持率81.63%、定期檢查保持率91.84%、合理飲食保持率79.59%、健康鍛煉保持率83.67%分別高于對照組的61.22%、67.35%、61.22%、65.31%，說明個性化衛生管理應用于社區慢性病防控中，能明顯促進慢性病患者保持健康行為。對社區內慢性病患者予以個性化衛生管理，由社區衛生服務中心作為醫療專業技術支持，對社區內慢性病患者予以全面、持久性健康管理，社區衛生服務中心的有效督導能確保社區內患者較高的診護依從性，注重培養患者自護技能，有助于其自覺形成有益健康的生活習慣。

管理后研究組SF-36評分高于對照組，說明個性化衛生管理應用于社區慢性病防控中，能顯著提升慢性病患者生活質量。這一結果同樣肯定了個性化衛生管理在社區慢性病防控中的應用效果。執行個性化衛生管理，通過持續健全基層衛生服務，更好地滿足社區內慢性病患者衛生服務需求，制定更具針對性、時效性的醫療衛生支持服務，有效防控慢性病進展，能促進社區慢性病患者生活質量改善。

綜上所述，個性化衛生管理應用于社區慢性病防控，能顯著提升慢性病患者健康知識掌握度、健康行為保持率、生活質量。