基于加速康復(fù)的麻醉管理在甲狀腺切除術(shù)患者圍術(shù)期的應(yīng)用效果觀察

朱紅萍，陳秀琴

（甘肅省隴西縣第一人民醫(yī)院，甘肅 隴西 748100）

加速康復(fù)外科（Enhanced Recovery After Surgery，ERAS）是由丹麥教授Kehlet在1997年提出，其中心思想在于以循證醫(yī)學(xué)為基礎(chǔ)，通過一系列優(yōu)化的圍術(shù)期管理措施來降低患者的創(chuàng)傷應(yīng)激，避免或降低并發(fā)癥，促進(jìn)患者加速康復(fù)[1]。雖然自2007年ERAS理念引入中國后被廣泛應(yīng)用于外科領(lǐng)域，但在甲狀腺疾病圍術(shù)期，ERAS理念并未受到重視和普及[2]。麻醉管理作為ERAS理念多學(xué)科協(xié)作的重要組成部分，對(duì)手術(shù)效果和患者康復(fù)進(jìn)程起到十分重要的作用，是實(shí)現(xiàn)ERAS多學(xué)科協(xié)作和ERAS核心目標(biāo)的前提與基礎(chǔ)。本研究對(duì)46例甲狀腺切除術(shù)患者圍術(shù)期應(yīng)用基于加速康復(fù)的麻醉管理，經(jīng)臨床觀察效果明顯，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年9月—2020年10月在隴西縣第一人民醫(yī)院行甲狀腺切除術(shù)的92例患者為研究對(duì)象，應(yīng)用數(shù)字表法隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組（n=46）和對(duì)照組（n=46）。對(duì)照組男27例，女19例，年齡27～60歲，平均年齡（42.43±7.39）歲，其中甲狀腺腺瘤18例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫15例，甲狀腺囊腺瘤13例；實(shí)驗(yàn)組男24例，女22例，年齡25～59歲，平均年齡（41.79±6.18）歲，其中甲狀腺腺瘤15例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫17例，甲狀腺囊腺瘤14例。2組患者的性別、年齡、疾病類型等基線資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲，≤60歲；②ASA分級(jí)為Ⅰ或Ⅱ；③單純行甲狀腺切除術(shù)，對(duì)本研究所使用藥物耐受；④對(duì)本研究知情同意，認(rèn)知功能良好，配合本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①癌發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移者；②麻醉誘導(dǎo)時(shí)氣管插管困難者；③凝血功能障礙者；④二次甲狀腺手術(shù)者。本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

對(duì)照組應(yīng)用常規(guī)的圍術(shù)期麻醉管理，主要包括：①術(shù)前單純由護(hù)士進(jìn)行口頭健康宣教；②術(shù)前12 h禁食，6 h禁飲，術(shù)后次日開始進(jìn)食飲水；③采用氣管插管全麻，以咪達(dá)唑侖、舒芬太尼、異丙酚、羅庫溴銨為麻醉誘導(dǎo)藥物，麻醉維持藥物為瑞芬太尼和異丙酚；④術(shù)畢置引流管；⑤術(shù)后送入ICU監(jiān)護(hù)，鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)入病房后進(jìn)行床上功能鍛煉，術(shù)后第2天下床活動(dòng)；實(shí)驗(yàn)組實(shí)行基于加速康復(fù)的圍術(shù)期麻醉管理。

1.2.1 術(shù)前宣教和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估

擬定手術(shù)后由麻醉師、外科醫(yī)生、護(hù)士協(xié)同對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，介紹疾病的病因及治療、ERAS理念的優(yōu)點(diǎn)，緩解期緊張、焦慮情緒；術(shù)前熟悉病史及用藥史，分析當(dāng)前服用藥物與麻醉藥之間可能存在的相互作用；與外科醫(yī)生、影像科、內(nèi)鏡室醫(yī)生充分審慎評(píng)估氣管、氣道和麻醉風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后下肢深靜脈血栓和心腦血管風(fēng)險(xiǎn)，向患者介紹手術(shù)過程、麻醉方式以及術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，進(jìn)一步緩解其緊張、焦慮情緒，必要時(shí)給予右美托咪定抗焦慮治療。

1.2.2 飲食管理

術(shù)前8h禁止進(jìn)固體食物，術(shù)前2h按照≤5mL/kg、總量≤300 mL的原則飲用術(shù)能多維碳水化合物飲料；術(shù)后2～4 h進(jìn)飲，逐漸過渡到流質(zhì)食物和普食。

1.2.3 麻醉方式

麻醉誘導(dǎo)及持續(xù)麻醉藥物同對(duì)照組，術(shù)中利用腦電雙頻指數(shù)麻醉深度監(jiān)護(hù)儀積極進(jìn)行麻醉深度監(jiān)測，保證腦電雙頻指數(shù)（BIS）在40～65；術(shù)畢不置引流管，在手術(shù)室拔除氣管導(dǎo)管后進(jìn)入麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)，并和恢復(fù)室麻醉師、護(hù)士做好交接，交接重點(diǎn)包括麻醉方式、術(shù)中出血量、預(yù)期復(fù)蘇時(shí)間等，待Steward蘇醒評(píng)分≥4分后方可送入病房。

1.2.4 疼痛管理

采取多模式鎮(zhèn)痛，麻醉師在術(shù)前宣教中注重對(duì)疼痛及疼痛預(yù)防知識(shí)的講解，術(shù)前輸注非甾體藥物預(yù)防性鎮(zhèn)痛；手術(shù)縫皮前羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合術(shù)后靜注弱阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛，并持續(xù)進(jìn)行VAS疼痛評(píng)估。

1.2.5 術(shù)后下床活動(dòng)管理

回病房后麻醉師對(duì)患者蘇醒狀況進(jìn)行再次評(píng)估，若無惡心、嘔吐、頭暈等不適，抬高床頭，指導(dǎo)患者行踝泵運(yùn)動(dòng)，6 h后指導(dǎo)患者行床邊坐或床邊站立和離床活動(dòng)。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①術(shù)后第1天采用VAS評(píng)分法對(duì)患者進(jìn)行疼痛評(píng)分；②記錄統(tǒng)計(jì)2組患者蘇醒期及術(shù)后第1天惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，當(dāng)出現(xiàn)惡心、嘔吐其中1項(xiàng)即認(rèn)定為出現(xiàn)不良反應(yīng)；③記錄統(tǒng)計(jì)2組患者咽痛、嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木等并發(fā)癥發(fā)生率，出現(xiàn)其中1項(xiàng)即認(rèn)定為發(fā)生并發(fā)癥；④記錄2組患者首次下床時(shí)間（h）、平均住院天數(shù)；⑤記錄術(shù)當(dāng)日，術(shù)后第1天血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、白細(xì)胞介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）等炎癥因子濃度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料用（）表示，用t檢驗(yàn)；記數(shù)資料用%表示，用χ2檢驗(yàn)，當(dāng)P＜0.05時(shí)表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者術(shù)后第1天VAS疼痛評(píng)分、惡心嘔吐的發(fā)生率、首次下床時(shí)間、平均住院時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分、不良反應(yīng)（惡心嘔吐）發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組首次下床時(shí)間早于對(duì)照組，平均住院時(shí)間短于對(duì)照組（均P＜0.05），見表1。

表1 VAS評(píng)分、不良反應(yīng)發(fā)生率、首次下床時(shí)間、平均住院時(shí)間比較

2.2 2組患者術(shù)當(dāng)日，術(shù)后第1天血清炎癥因子濃度比較

2組患者術(shù)后當(dāng)日及術(shù)后第1天血清IL-6、TNF-α水平比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P>0.05），實(shí)驗(yàn)組術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后第1天血清CRP水平均明顯低于對(duì)照組（均P＜0.05），見表2。

表2 術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后第1天血清炎癥因子濃度比較（）

表2 術(shù)后當(dāng)日、術(shù)后第1天血清炎癥因子濃度比較（）

2.3 2組患者術(shù)后第1天并發(fā)癥發(fā)生率比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后第1天咽痛、嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木等并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），見表3。

表3 術(shù)后第1天并發(fā)癥發(fā)生率比較（例，%）

3 討論

3.1 ERAS理念下的圍術(shù)期麻醉管理

ERAS作為一種醫(yī)療模式，其核心目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)需要麻醉、營養(yǎng)、外科、護(hù)理等多學(xué)科協(xié)作，宋西成和馬加海[3]認(rèn)為麻醉管理在ERAS中的重要意義在于通過降低應(yīng)激、抗炎、多模式鎮(zhèn)痛、腸道管理等措施，提供最優(yōu)的手術(shù)條件，同時(shí)將并發(fā)癥降到最小化，以此促進(jìn)患者加速康復(fù)。也有學(xué)者開始積極探索將ERAS麻醉管理應(yīng)用于甲狀腺圍術(shù)期管理，例如呂卓辰等[4]通過一項(xiàng)雙盲實(shí)驗(yàn)證明ERAS麻醉管理可顯著降低甲狀腺切除術(shù)患者應(yīng)激水平，并降低并發(fā)癥發(fā)生，減輕患者疼痛，可見ERAS麻醉管理對(duì)于促進(jìn)甲狀腺相關(guān)手術(shù)的成功和患者早日康復(fù)具有重要意義。中國抗癌協(xié)會(huì)頭頸腫瘤專業(yè)委員會(huì)和中國抗癌協(xié)會(huì)甲狀腺癌專業(yè)委員會(huì)聯(lián)合制定的2018版《甲狀腺外科ERAS中國專家共識(shí)》，為在甲狀腺手術(shù)圍術(shù)期規(guī)范應(yīng)用ERAS麻醉管理提供了指南[5]。

3.2 基于ERAS的圍術(shù)期麻醉管理可以降低術(shù)后疼痛和惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率

楊麗黎等[6]表明多部門聯(lián)合進(jìn)行健康宣教，能夠提高宣教的效果和患者的健康宣教滿意度。周宗科等[7]認(rèn)為健康宣教作為疼痛管理的一部分，對(duì)緩解圍術(shù)期疼痛具有重要意義。本研究改變以往單純由外科醫(yī)生、護(hù)士進(jìn)行宣教的傳統(tǒng)模式，改由麻醉師、外科醫(yī)生和護(hù)理人員聯(lián)合對(duì)患者進(jìn)行健康宣教，宣教中除對(duì)疾病病因、治療和麻醉方法、ERAS理念、并發(fā)癥的預(yù)防進(jìn)行宣教外，還注重對(duì)疼痛管理的宣教，從而緩解了患者焦慮、緊張情緒，利于緩解圍術(shù)期疼痛。術(shù)后疼痛對(duì)患者的生理、心理都會(huì)造成不利影響，因此，ERAS提倡超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛來降低或緩解術(shù)后疼痛。本研究除做好術(shù)前疼痛教育和非甾體藥物超前鎮(zhèn)痛外，遵循ERAS疼痛管理模式術(shù)中羅哌卡因局部浸潤聯(lián)合術(shù)后弱阿片類藥物多模式鎮(zhèn)痛，并持續(xù)進(jìn)行VAS疼痛評(píng)估，依據(jù)評(píng)估及時(shí)調(diào)整鎮(zhèn)痛方案，有效降低了術(shù)后疼痛，也避免了強(qiáng)阿片類鎮(zhèn)痛藥的使用帶來的惡心、嘔吐等不良反應(yīng)。研究結(jié)果表明術(shù)后實(shí)驗(yàn)組的VAS評(píng)分、惡心嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組。

3.3 基于ERAS的圍術(shù)期麻醉管理可以降低手術(shù)并發(fā)癥

降低手術(shù)并發(fā)癥是ERAS理念的重要目標(biāo)之一。本研究發(fā)現(xiàn)就術(shù)后咽痛、嗆咳、聲音嘶啞、手足麻木等單個(gè)并發(fā)癥發(fā)生率而言，2組患者差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但并發(fā)癥的總發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，與Slim[8]的研究結(jié)果一致，這些并發(fā)癥發(fā)生率的下降有利于縮短患者術(shù)后進(jìn)飲進(jìn)食和臥床時(shí)間，利于胃腸功能恢復(fù)。提示甲狀腺切除術(shù)中麻醉師與手術(shù)醫(yī)生密切配合，做好喉返、喉上神經(jīng)的監(jiān)測對(duì)于降低嗆咳、聲音嘶啞等并發(fā)癥具有重要意義。

3.4 基于ERAS的圍術(shù)期麻醉管理可以降低術(shù)后炎癥因子水平

CRP、IL-6、TNF-α等炎癥因子是反應(yīng)機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)和炎癥水平的重要指標(biāo)，其中CRP作為急性應(yīng)激反應(yīng)蛋白，其敏感度高，可用于評(píng)價(jià)機(jī)體總體創(chuàng)傷、應(yīng)激程度[9]。本研究中麻醉師參與的術(shù)前宣教、縮短術(shù)前術(shù)后禁食禁飲時(shí)間、術(shù)前非甾體藥物超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛等措施均有利于降低患者應(yīng)激水平，抑制炎性反應(yīng)，從而降低了CRP水平[10-12]；IL-6和TNFα作為急性反應(yīng)期的炎癥因子，均與手術(shù)方式、創(chuàng)傷大小有關(guān)。本研究中實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組所采取的術(shù)式、手術(shù)時(shí)長等差別不大可能是2組患者術(shù)后IL-6和TNF-α水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的原因。

3.5 基于ERAS的圍術(shù)期麻醉管理能夠促進(jìn)患者盡早下床并縮短住院時(shí)間

ERAS理念倡導(dǎo)盡早下床活動(dòng)，吳庭楣等[13]均指出術(shù)后盡早下床和正常經(jīng)口進(jìn)食進(jìn)飲是ERAS的核心目標(biāo)。盡早下床不僅可以促進(jìn)胃腸、呼吸、骨骼肌肉等多系統(tǒng)功能恢復(fù)，還可以預(yù)防下肢深靜脈血栓、壓瘡、肺部及泌尿系統(tǒng)感染等臥床相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，從而達(dá)到加速康復(fù)的目的。本研究中縮短術(shù)前禁飲禁食避免了機(jī)體過早進(jìn)入應(yīng)激狀態(tài)，縮短術(shù)后進(jìn)飲進(jìn)食時(shí)間利于機(jī)體盡早恢復(fù)正常，提高其免疫力；超前鎮(zhèn)痛和多模式鎮(zhèn)痛利于緩解術(shù)后疼痛，弱阿片類藥物的使用降低或避免了惡心、嘔吐等不良反應(yīng)，上述措施為患者盡早下床奠定了基礎(chǔ)。術(shù)后患者在麻醉恢復(fù)室監(jiān)護(hù)，患者回病房后麻醉師再次對(duì)其進(jìn)行蘇醒狀態(tài)的評(píng)估，指導(dǎo)患者術(shù)后6 h床邊站立或離床活動(dòng)，為患者胃腸道恢復(fù)、加速機(jī)體康復(fù)和早日出院創(chuàng)造了條件。

綜上所述，在甲狀腺切除術(shù)中應(yīng)用基于加速康復(fù)的圍術(shù)期麻醉管理，安全、可靠、有效，可減輕患者術(shù)后疼痛，降低并發(fā)癥，促進(jìn)其盡早下床，加速患者康復(fù)并縮短住院時(shí)間。