后外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)微切口治療后Pilon骨折

張?zhí)剑?飛

（武威市中醫(yī)醫(yī)院，甘肅 武威 733000）

后Pilon骨折是旋轉(zhuǎn)暴力與垂直暴力共同作用所致，可導(dǎo)致復(fù)雜的踝關(guān)節(jié)骨折，同時(shí)合并踝關(guān)節(jié)后上方半脫位。近年來對(duì)后Pilon骨折逐漸有所認(rèn)識(shí)，治療多采用后內(nèi)側(cè)切口聯(lián)合后外側(cè)切口，采用螺釘或者支撐鋼板固定。然而，同時(shí)采用踝關(guān)節(jié)雙切口容易引起感染及切口延緩愈合，另外踝關(guān)節(jié)損傷，多合并踝部不同程度軟組織損傷，標(biāo)準(zhǔn)切口往往受到約束。甘肅省武威市中醫(yī)醫(yī)院采用后外側(cè)切口聯(lián)合后內(nèi)側(cè)微切口治療后Pilon骨折取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析自2016年3月—2020年3月采用后外側(cè)聯(lián)合后內(nèi)側(cè)微切口治療17例后Pilon骨折患者。其中男性11例，女性6例，年齡22～46歲，平均35.8歲；扭傷6例，高處墜落10例，砸傷1例；左側(cè)10例，右側(cè)7例。10例合并有外踝骨折，12例合并下脛腓聯(lián)合損傷，均為閉合性損傷，無合并神經(jīng)、血管損傷；手術(shù)前均常規(guī)檢查踝關(guān)節(jié)正側(cè)位X線片及CT平掃并三維重建，均為Haraguchi分型Ⅱ型，詳見表1。

表1 17例患者一般資料

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

患者入院后根據(jù)踝關(guān)節(jié)軟組織損傷程度，給予跟骨骨牽引或者外架臨時(shí)固定，患肢置于布朗氏架上抬高，傷后20 h內(nèi)冰袋冷敷，給予口服非甾體藥物止痛治療，完善術(shù)前常規(guī)檢查，待皮膚皺褶試驗(yàn)陽性后行手術(shù)治療。

1.3 手術(shù)方法

采用椎管內(nèi)麻醉，取漂浮體位，常規(guī)消毒，鋪單，氣囊止血帶充氣至40 kPa，后外側(cè)切口取跟腱與腓骨中線，長(zhǎng)約6 cm，逐層切開，先沿腓骨長(zhǎng)短肌的前方進(jìn)入，顯露并采用后側(cè)鋼板固定外踝骨折，再沿腓骨短肌與拇長(zhǎng)屈肌間隙進(jìn)入，顯露后踝骨折，復(fù)位并支撐鋼板固定，根據(jù)關(guān)節(jié)面塌陷情況或者合并內(nèi)踝骨折，作后內(nèi)側(cè)輔助微切口，長(zhǎng)約1.5 cm，用后向前螺釘固定后內(nèi)側(cè)骨折塊或螺釘固定內(nèi)踝骨折，術(shù)中可探查下脛腓韌帶的損傷情況，不穩(wěn)定者采用螺釘固定10周。后外側(cè)切口留置引流管后逐層縫合。

1.4 術(shù)后治療及隨訪

術(shù)后給予消腫止痛劑治療，腫脹消退前患肢繼續(xù)置于布朗氏架上抬高，術(shù)后早期鼓勵(lì)患者行足趾屈伸活動(dòng)及股四頭肌收縮訓(xùn)練，1～2 d拔除引流管后行踝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，3周后患肢非負(fù)重下地，6～8周后逐步負(fù)重。術(shù)后行DR片檢查評(píng)估手術(shù)質(zhì)量。術(shù)后1、3、7 d分別行VAS疼痛評(píng)分。

2 結(jié)果

術(shù)前住院時(shí)間3～10 d，平均7 d；手術(shù)時(shí)長(zhǎng)40～110 min，平均65 min；出血量20～80 mL，平均40 mL。住院時(shí)間10～18 d，平均13 d；術(shù)后VAS疼痛評(píng)分1～5分，平均2分，AOFAS評(píng)分結(jié)果：優(yōu)14例，良2例,一般1例,優(yōu)良率94.12%。所有患者均切口一期愈合后出院，未發(fā)生切口滲液、延遲愈合與感染等并發(fā)癥，見圖1。術(shù)后均隨訪8個(gè)月，骨折均得到一期愈合。

圖1 后Pilon骨折術(shù)前術(shù)后影像片

3 討論

3.1 后Pilon骨折受傷機(jī)制

后踝與內(nèi)外踝組成踝關(guān)節(jié)以容納距骨，基于臨床觀察后踝骨折片較大時(shí)多同時(shí)伴有距骨后外側(cè)脫位，因此，認(rèn)為后踝參與踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，可限制距骨脫位，張光明等[1]研究分析，當(dāng)踝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)，外力首先作用于后踝部位而導(dǎo)致骨折，Hansen[2]總結(jié)后Pilon骨折后骨折線可波及脛骨遠(yuǎn)端腓切跡至內(nèi)踝后丘，常合并die-punch損傷和距骨后外側(cè)脫位。目前，大多學(xué)者認(rèn)同后Pilon骨折由垂直壓縮暴力合并旋轉(zhuǎn)暴力共同導(dǎo)致[3]。垂直暴力致使后踝發(fā)生骨折并向上移位，距骨向后側(cè)脫位，同時(shí)又有旋轉(zhuǎn)暴力，故后踝骨折片可延續(xù)至整個(gè)后踝，甚至達(dá)到內(nèi)踝前丘部位。暴力持續(xù)延續(xù)則引起下脛腓聯(lián)合韌帶損傷以及腓骨骨折。后Pilon骨折的主要骨折線位于管狀面上，在失狀面上骨折線基本與關(guān)節(jié)面呈垂直現(xiàn)已被眾學(xué)者達(dá)成共識(shí)，但根據(jù)垂直暴力與扭轉(zhuǎn)暴力參與比重程度不同，骨折線從后踝部位可延伸至內(nèi)踝前丘，甚至導(dǎo)致內(nèi)踝完全骨折[4]。楊雨潤(rùn)等[5]報(bào)道，所有后Pilon骨折病例均存在后外側(cè)骨折塊，且均不同程度影響到下脛腓聯(lián)合部位，嚴(yán)重者導(dǎo)致腓骨骨折。因此，骨折線的走形及延伸范圍等較單純后踝骨折更為復(fù)雜。

其中Haraguchi等[6]將后踝骨折共分為III型，后Pilon骨折歸為II型，約占19%。俞光榮等[7]根據(jù)受力機(jī)制結(jié)合骨折CT影像分析將后Pilon骨折分為3種類型:I型為旋轉(zhuǎn)暴力較大,骨折塊沒有波及內(nèi)踝；II型為垂直與逆轉(zhuǎn)暴力共同所致后踝骨折；Ⅲ型為垂直暴力較大，后踝骨折塊波及內(nèi)踝且粉碎為后內(nèi)和后外側(cè)兩塊。

3.2 影像學(xué)表現(xiàn)

X線片檢查是踝關(guān)節(jié)損傷最常用和首選檢查方法，正位片內(nèi)踝上呈現(xiàn)雙層骨皮質(zhì)影，可表現(xiàn)為“雙輪廓征”特征，側(cè)位片可呈現(xiàn)后踝骨折塊大小并向后上方移位同時(shí)伴隨距骨半脫位。但基于后Pilon骨折復(fù)雜性，普通X線片不易完全對(duì)損傷做出正確判斷，尤其合并內(nèi)外踝骨折者，對(duì)于后側(cè)骨折塊移位程度不大者容易被忽視或者判斷為普通后踝骨折，往往容易導(dǎo)致漏診或者誤診，最終甚至導(dǎo)致手術(shù)失敗。

近年來，高精度CT檢查已經(jīng)成為常規(guī)檢查，尤其是二維、三維圖像重建，能清晰、完全的展現(xiàn)骨折形態(tài)及空間移位程度，尤其是骨質(zhì)內(nèi)部損傷程度及關(guān)節(jié)面損傷，對(duì)于后Pilon骨折關(guān)節(jié)面損傷及die-punch骨塊大小、粉碎及塌陷成都可以完全清晰展現(xiàn)，對(duì)于制定手術(shù)計(jì)劃有不可替代的幫助。Haraguchi根據(jù)CT檢查中后Pilon骨折線形態(tài)分析，后踝骨折線均垂直關(guān)節(jié)面并可延伸至內(nèi)踝后方，也可以整個(gè)內(nèi)踝。特征性表現(xiàn)就是后踝骨折塊向后上方移位，伴隨距骨后側(cè)半脫位。根據(jù)CT二維圖像重建、關(guān)節(jié)變塌陷程度可以看出失狀面骨折線與地面基本呈垂直，說明受傷過程中垂直暴力不同程度地參與[8]。俞光榮團(tuán)隊(duì)根據(jù)CT骨折分析，主要因素是垂直暴力與扭轉(zhuǎn)暴力的所占比重程度不同，造成后踝骨折線向內(nèi)側(cè)延伸范圍程度，將后Pilon骨折分為三型，對(duì)臨床手術(shù)方案有較好的指導(dǎo)意義。Ⅰ型骨折線自脛腓聯(lián)合部位延伸至內(nèi)踝附近，骨折塊一般較小，單獨(dú)后外側(cè)切口即可暴露完全并完成固定。Ⅱ型后側(cè)骨折塊形成橫形或者弧形的骨折線波及至內(nèi)踝，往往單靠?jī)?nèi)外側(cè)切口很難做到完全暴露并完成固定，往往需要附加后內(nèi)側(cè)切口來完成后內(nèi)側(cè)骨折塊的牢靠固定。Ⅲ型骨折線向內(nèi)側(cè)延伸內(nèi)踝前丘，且分為后內(nèi)與后外2個(gè)骨折塊，并且大多后內(nèi)側(cè)骨折塊粉碎，形成獨(dú)立的內(nèi)踝骨折塊，同樣需要內(nèi)側(cè)切口完成內(nèi)踝固定。

后Pilon骨折由于后內(nèi)側(cè)骨塊的移位，三角韌帶深層結(jié)構(gòu)多可以保留完整，并且后Pilon骨折均存在后外側(cè)骨折塊，故后脛腓韌帶一般保留完整，但對(duì)于合并較大扭轉(zhuǎn)暴力的后Pilon骨折，也可同時(shí)合并有下脛腓韌帶損傷或者三角韌帶損傷的患者，僅通過X線檢查較難診斷。常規(guī)的X線檢查包括踝關(guān)節(jié)的正、側(cè)位片及踝穴位片，現(xiàn)臨床中通過測(cè)量距骨內(nèi)踝間隙是判斷下脛腓聯(lián)合和三角韌帶損傷的重要指標(biāo)。磁共振成像（MRI）可以有效地顯示下脛腓聯(lián)合韌帶與三角韌帶的結(jié)構(gòu)，且敏感度較高。MRI表現(xiàn)主要為韌帶信號(hào)的連續(xù)性中斷，斷端增厚，T2信號(hào)增強(qiáng)。Gardner曾建議后Pilon骨折常規(guī)行MRI檢查，明確三角韌帶及下脛腓聯(lián)合韌帶的完整性，但由于眾多原因臨床上MRI檢查在踝關(guān)節(jié)骨折中并不作為常規(guī)檢查。

3.3 治療方法

傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，后踝骨折塊所占關(guān)節(jié)面部分大于25%為手術(shù)適應(yīng)癥，但忽略了生物力學(xué)影響。最新研究后踝骨折塊涉及關(guān)節(jié)面占10%時(shí)或存在距骨脫位傾向時(shí)，應(yīng)手術(shù)治療[9]。目前，臨床上對(duì)后Pilon骨折主張?jiān)邗钻P(guān)節(jié)軟組織條件允許下進(jìn)行早期切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療，手術(shù)多采用后外側(cè)切口、后內(nèi)側(cè)切口或者聯(lián)合切口，固定方式為前向后螺釘、后向前螺釘及支撐鋼板[10]。王浩等[11]采用前向后螺釘治療3例后Pilon骨折，其中2例內(nèi)固定失效、骨折再移位。從生物力學(xué)角度來看，前向后拉力螺釘固定強(qiáng)度差，不能對(duì)抗踝關(guān)節(jié)跖屈時(shí)對(duì)后踝的剪切應(yīng)力，且難以操作精準(zhǔn)度，內(nèi)固定失效可能性較大。因此,目前基本不采用前向后螺釘固定。Amorosa等[12]采用后向前多枚螺釘內(nèi)固定治療12例后Pilon骨折，認(rèn)為后向前螺釘內(nèi)固定術(shù)中軟組織剝離較少，有利于術(shù)后功能恢復(fù)，而且取得了較好的治療效果。Wang等[13]采用后向前螺釘內(nèi)固定治療5例后Pilon骨折，均獲得骨折解剖復(fù)位和良好的骨折愈合，認(rèn)為后向前螺釘內(nèi)固定可以避免脛后肌腱激惹。Klammer等[14]報(bào)道11 例采用后側(cè)鋼板或鋼板聯(lián)合螺釘內(nèi)固定治療的后Pilon 骨折，其中7例解剖復(fù)位，4例關(guān)節(jié)面不平整＜2 mm，末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分平均82分。俞光榮等采用支撐鋼板內(nèi)固定治療16例后Pilon骨折，末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分平均86.4分,臨床療效肯定，患者可早期負(fù)重功能鍛煉。研究結(jié)果顯示，后側(cè)支撐鋼板內(nèi)固定后Pilon骨折的穩(wěn)定性比螺釘內(nèi)固定更好，能夠更好地防止骨折塊向上移位[15]。

踝關(guān)節(jié)骨折后，在旋轉(zhuǎn)暴力作用下，由于受到下脛腓后韌帶的牽拉，容易導(dǎo)致后外側(cè)骨折且向外側(cè)移位，經(jīng)外側(cè)入路可較容易暴露骨折并探查下脛腓損傷情況，另外可在后外側(cè)同一切口同時(shí)固定外踝，并且鋼板放置于外踝后方，外踝后方有腓骨長(zhǎng)肌覆蓋，鋼板放置后可獲得更好的軟組織覆蓋。對(duì)于后Pilon骨折，本研究認(rèn)為采用后外側(cè)切口支撐鋼板固定，可以達(dá)到解剖復(fù)位骨折塊，固定可靠，內(nèi)側(cè)骨折塊或者內(nèi)踝骨折采用內(nèi)側(cè)微切口后向前螺釘固定，既避免了后外聯(lián)合后內(nèi)雙切口對(duì)軟組織造成的二次損傷，又給予了堅(jiān)強(qiáng)固定。踝關(guān)節(jié)骨折中軟組織評(píng)定非常重要，對(duì)于軟組織損傷嚴(yán)重的患者術(shù)前進(jìn)行外架或者跟骨牽引尤為必要，可臨時(shí)維持骨折穩(wěn)定性，減少軟組織進(jìn)一步損傷，有利于腫脹盡快消退。本研究采用后外側(cè)切口作為主切口，注意保護(hù)腓腸神經(jīng)及小隱靜脈，可在同一切口一次性固定腓骨骨折與后外側(cè)骨折塊，對(duì)于下脛腓聯(lián)合損傷者可直接進(jìn)行螺釘固定。如果骨折塊延續(xù)至內(nèi)踝后丘或者合并后踝骨折，脛后肌腱往往經(jīng)過后內(nèi)側(cè)骨折塊的中間，且術(shù)中需保護(hù)脛后血管神經(jīng)束，本研究采用后內(nèi)側(cè)微切口，避免對(duì)軟組織的過度剝離而引起局部血運(yùn)的進(jìn)一步損傷以及皮膚壞死。采用后向前螺釘固定骨折塊可起到有效抗滑，并可以避免脛后肌腱激惹。本研究中17例后Pilon骨折采用后外側(cè)支撐鋼板結(jié)合后向前螺釘內(nèi)固定，所有患者骨折均復(fù)位滿意且一期臨床愈合，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，末次隨訪時(shí)AOFAS評(píng)分平均86.1分，VAS疼痛評(píng)分平均1分，取得了滿意的療效。

綜上所述，后Pilon骨折為垂直暴力合并旋轉(zhuǎn)暴力導(dǎo)致的踝關(guān)節(jié)復(fù)雜的損傷，往往合并有嚴(yán)重的軟組織損傷，后踝腓切記并延續(xù)至內(nèi)踝前丘，甚至導(dǎo)致內(nèi)踝骨折，旋轉(zhuǎn)暴力強(qiáng)度大者，合并有下脛腓聯(lián)合韌帶損傷，骨折可波及腓骨下段。治療上既要保護(hù)軟組織的進(jìn)一步損傷，又要使骨折達(dá)到解剖復(fù)位，給予堅(jiān)強(qiáng)內(nèi)固定。本研究采用后外側(cè)切口結(jié)合后內(nèi)側(cè)微切口治療后Pilon骨折，即可使骨折得到有效固定，有利于早期進(jìn)行康復(fù)功能鍛煉，又兼顧了對(duì)踝關(guān)節(jié)軟組織的保護(hù)，在臨床上取得了較為滿意的效果，值得臨床推廣使用。