新冠肺炎疫情下互聯網+管理模式在耐多藥肺結核患者居家治療中的應用分析▲

韋柳迎 吳幸幸 黃愛春 何華偉 盧巧玲 韋小英 何藹 龔貝貝 蘇春雄

南寧市第四人民醫院，廣西南寧市 530023

耐多藥肺結核(multidrug-resistant pulmonary tuberculosis，MDR-PTB)是指經體外藥物敏感性試驗證實至少同時對異煙肼和利福平耐藥的結核病。MDR-PTB患者的病灶范圍廣、并發空洞多，且患者藥物不良反應大、治療依從性低、治療難度大[1-4]，尤其是在出院后的居家治療階段，患者的治療依從性低的問題更為突出，會直接影響其治療效果。以往對MDR-PTB患者一般應用“三位一體”管理模式進行治療管理，由基層衛生服務中心派專人定期上門隨訪，耗費人力、物力、財力多，而患者害怕被他人知曉遭到歧視，心理負擔較重，并且在新冠肺炎疫情下，開展這些工作更為困難，甚至對疫情的防控有不良影響。為此，本研究探討在新冠肺炎疫情下互聯網+管理模式在MDR-PTB患者居家治療中的應用效果。現總結報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年3月至2021年3月我院收治的MDR-PTB患者100例為研究對象。納入標準：(1)符合《中國耐多藥和利福平耐藥結核病治療專家共識(2019年版)》中關于耐多藥結核的臨床診斷標準；(2)患者意識清楚，無嚴重合并癥或并發癥，能順利接受抗結核治療；(3)出院后能堅持居家治療，有網絡聯系條件，愿意接受隨訪管理；(4)患者及其家屬了解本研究基本情況，愿意配合完成相關研究。排除標準：(1)心、腦、肝、腎等合并有嚴重的并發癥，無法接受抗結核治療；(2)治療過程中出現嚴重的藥物不良反應，經積極處理仍無法繼續進行抗結核治療。將納入研究的患者隨機分為對照組和觀察組，每組50例。兩組患者的性別、年齡、結核分類(初治，復治)、合并其他部位結核情況、合并癥(支氣管擴張，肺炎，糖尿病，其他)、社會支持狀況、家庭收入情況等一般情況比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 在積極防控新冠肺炎的前提下，采用“三位一體”管理模式，按規范要求進行抗結核治療，出院后繼續接受門診治療。強化期需使用注射類藥物治療的患者到定點醫院或其居住地附近的社區衛生服務站接受注射治療，并在結核治療卡做好相應記錄；患者按規范要求定期到定點醫院進行血常規、肝腎功能、痰液病原學和胸部影像學檢查，結果由專人錄入結核管理系統；社區衛生服務站結核督導員定時上門隨訪患者，對患者進行用藥、膳食營養指導和心理疏導，了解患者的治療依從性，指導患者正確處理不良反應，解答患者疑問，做好相關記錄。

1.2.2 觀察組 在積極防控新冠肺炎的前提下，參照“三位一體”管理模式，制定互聯網+管理模式，即通過制作管理軟件，建立醫院公眾號、微信等進行閉環式治療管理。 (1)成立互聯網+管理小組。管理小組由定點醫院、疾控中心、社區衛生服務中心/站的結核督導員和系統管理員組成，組長由定點醫院專人擔任，負責協調工作。(2)開展線上培訓。對管理小組成員進行統一培訓，培訓內容包括：管理軟件的使用方法和技術操作要求，MDR-PTB的診斷、治療，藥物不良反應處理，患者居家治療的消毒隔離；醫患溝通技巧和防護知識；患者的膳食營養、心理疏導技巧；焦慮抑郁自評量表、心理效能量表、營養風險篩查評分簡表(Nutrition Risk Screening 2002, NRS2002)等相關量表的使用方法和注意事項。所有成員培訓考核合格后開展工作。 (3)明確各級結核督導員職責。由定點醫院負責MDR-PTB患者的診療、治療前后全面評估、問卷調查、治療的依從性教育、病案建立等工作，按以下流程開展：信息推送→疾控中心、社區衛生服務中心/站接收，安排結核督導員對患者進行管理→患者向結核督導員反饋用藥等情況→患者按時復查、取藥，直至完成療程，管理員給予記錄。結核督導員通過微信、QQ等聯系患者，實時掌握患者的用藥、心理、營養等情況，給予針對性的指導，同時將隨訪情況向上級反饋；由醫院安排相應專家在線上解答疑難問題，每月在線上給患者推送結核病防治知識1～2次、開展線上課堂1次(時間30 min)。(4)質量控制。設立專門的質控小組，負責對管理小組人員的培訓、隨訪、問卷調查、信息錄入等工作進行質控，隨機抽查5%～10%患者的相關信息(資料)進行復核，核查后補充修正，確保相關信息的完整、準確。兩組均管理6個月。

1.3 評價指標

1.3.1 心理狀況 治療前、治療8周后，使用Zung氏焦慮自評量表(Self-Rating Anxiety Scale, SAS)[5]和Zung氏抑郁自評量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)[6]分別對兩組患者焦慮、抑郁狀況進行評估，患者評分越高表示其焦慮、抑郁越嚴重；采用自我效能感量表(General Self-Efficacy Scale, GSES)[7]評估兩組患者的自我效能，患者評分越高表示其自我效能感越好。

1.3.2 營養狀況 治療前(T1)、治療12周時(T2)、治療24周時(T3)，分別測量計算兩組患者的體質量指數(body mass index, BMI)；分別采兩組患者空腹靜脈血2 mL，置于乙二胺四乙酸抗凝管中，使用全自動血球分析儀(希森美康xn9000)檢測血紅蛋白水平；分別采兩組患者空腹靜脈血3 mL，3 000 r/min離心15 min，采用全自動生化檢測儀檢測血清白蛋白水平；采用NRS2002[8]評估兩組患者的營養狀況。

1.3.3 臨床治療效果 治療3個月、6個月時，根據患者痰或支氣管灌洗液的抗酸桿菌涂片、痰結核菌培養、胸部影像學檢查結果判定患者的臨床治療效果。痰結核菌涂片及培養：強化期治療6個月內每月檢查痰結核菌涂片1次，每2個月進行痰結核菌培養1次。患者清晨起床后漱口，輕輕咳嗽2次，深吸氣后用力咳出呼吸道深部痰液3～5 mL送檢，纖維支氣管鏡下取痰3～5 mL或采用支氣管灌洗液進行檢查。胸部影像學檢查：主要查看患者肺部病灶是否吸收。

1.3.4 治療依從率 治療24周后，根據自擬的評判標準評價兩組患者的治療依從率。完全依從：遵醫囑服藥，按營養師指導飲食，定期進行痰液、血液檢查和胸部影像學檢查，保持樂觀穩定心態；部分依從：遵醫囑服藥，偶爾漏服，但總計時間<7 d，能定期復查、按營養師指導飲食，保持積極樂觀心態；不依從：不遵醫囑服藥或漏服總計時間≥7 d，或不按營養師指導飲食，心態消極。治療依從率=(完全依從+部分依從)/總例數×100%。

1.4 統計學處理 應用SPSS 25.0軟件對數據進行統計分析。計量資料以x±s表示，比較采用t檢驗。計數資料以例數和百分比描述，比較采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療前后的SAS、SDS評分和GSES評分比較 治療前，兩組患者的SAS、SDS評分和GSES評分比較，差異無統計學意義(P>0.05)。治療8周后，兩組患者的SAS、SDS評分均降低，GSES評分均增高；觀察組患者的SDS評分低于對照組，GSES評分高于對照組，差異有統計學意義(均P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者治療前后的SAS、SDS評分及GSES評分比較 (x±s，分)

2.2 兩組患者治療前后的營養狀況比較 兩組患者的BMI、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平均隨著治療時間的延長逐步增高(T1、T2、T3)(均P<0.05)，但兩組患者之間差異均無統計學意義(均P>0.05)，且分組與時間均無交互效應(均P>0.05)。兩組患者的NRS2002評分隨著治療時間的延長逐步降低(P<0.05)，但兩組患者之間差異無統計學意義(P>0.05)，且分組與時間無交互效應(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后的BMI、血紅蛋白水平、血清白蛋白水平和NRS2002評分比較 (x±s)

續表2

2.3 兩組患者治療效果的比較 治療3個月、6個月時，兩組患者的痰涂片陽性率、痰培養陽性率比較，差異均無統計學意義(均P>0.05)，但觀察組患者的胸部CT好轉率(84.0%，94.0%)高于對照組(66.7%，76.6%)，差異均有統計學意義(均P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者治療效果的比較 [n(%)]

2.4 兩組患者治療依從性的比較 觀察組患者治療完全依從和部分依從共45例(90.0%)，對照組患者治療完全依從和部分依從共37例(78.7%)，兩組患者的治療依從率差異無統計學意義(χ2=2.357，P=0.125)。

3 討 論

本研究結果顯示，將互聯網+管理模式應用于MDR-PTB患者督導工作中，可更有效地降低患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的心理效能水平。有研究發現，MDR-PTB患者抑郁、焦慮狀況明顯重于普通肺結核患者，主要影響因素包括個人年收入、支持利用度和痰菌轉陰率等[9-10]。在本研究中，結核督導員通過網絡，讓患者把發生在其生活中的事情和情緒狀況以故事或日記的形式記錄下來，這可讓醫務人員及時掌握患者的心理狀態及其影響因素，并采用敘事護理步驟給予患者積極干預，從而緩解患者的焦慮、抑郁情緒，提高其一般心理效能水平[11-12]。

本研究結果顯示，將互聯網+管理模式應用于MDR-PTB患者的隨訪中，可有效地改善患者的營養狀況。研究[13-17]發現，4周內體重減輕>2 kg和血清白蛋白水平較低(<35 g/L)的結核病患者出現肝毒性的風險會明顯增加，而且對藥物治療的耐受性差，容易出現藥物性肝損害,營養不良會嚴重影響結核病患者的臨床結局。應用互聯網+管理模式對患者進行治療管理，一可通過醫院公眾號讓患者及時接收到自己的檢測信息、了解自身營養狀況；二可讓醫務人員通過微信、QQ等方式與患者及時溝通，了解患者的營養狀況和有無因藥物不良反應影響患者進食的情況發生，從而與患者共同制定個性化飲食計劃，構建營養護理方案，指導患者合理進食，使患者積極參與到改善自身營養狀況的行動中，降低營養不良的發生風險、提高臨床治療效果[18]。

本研究結果顯示，應用互聯網+管理模式對MDR-PTB患者進行治療管理，可提高患者的治療依從性，從而提高患者的治療效果。患者的治療依從性是指患者服藥、復查等與治療相關的行為與醫囑一致的程度[19]。研究[20-22]發現，應用互聯網+管理模式，可提高多種慢性病患者的自我管理能力和生活質量。在本研究中，筆者運用互聯網+管理系統，一可讓定點醫院及時收到基層結核督導員反饋的信息，掌握患者的心理、營養和服藥情況；二可通過管理系統提前向患者發送信息，提醒患者按時復查、取藥；三是當患者沒有按時回院復查、取藥時，管理系統中患者的頭像即顯示為紅色，這使督導員能及時發現并聯系患者或其家屬，查明原因并采取有效干預措施，督促患者盡快復查、取藥；四是當患者在家中出現藥物不良反應時，能通過微信、QQ等及時聯系醫務人員，從而及時得到針對性的指導，避免延誤病情。本研究結果顯示，即使是在新冠肺炎疫情下，采用互聯網+管理模式對MDR-PTB患者進行治療管理，也能取得與以往采用“三位一體”管理模式治療管理的效果，患者治療依從性沒有受到明顯影響，而患者胸部CT好轉率甚至還得到顯著提高。

筆者所在醫院為三級甲等傳染病專科醫院，收治的結核病患者大多數住在山區或農村地區，而這兩年來由于受到新冠肺炎疫情的嚴重影響，患者治療依從性較差、治療效果不好。針對這種情況，醫院、疾控中心、社區及時調整督導模式，采用互聯網+管理模式對患者進行督導管理，不僅有效地緩解了患者的焦慮、抑郁情緒，提高患者的自我效能感，同時還能明顯改善患者的營養狀況，促進病灶的吸收好轉。由此可見，在新冠肺炎疫情下，互聯網+管理模式是一種較好的MDR-PTB患者管理模式，具有一定的推廣應用價值。