糖尿病患者藥物素養的研究概況

萬玫 梁志金 朱建妹 馬歡歡

1 廣西中醫藥大學護理學院，南寧市 530001；2 廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院，南寧市 530001

【提要】 糖尿病患者藥物治療方案的復雜性與用藥低依從性已成為目前糖尿病控制的重要問題，良好的藥物素養可以改善糖尿病患者的血糖控制狀況，確保用藥安全。本文就糖尿病患者藥物素養的內涵、評估工具、現狀及其影響因素、干預措施等進行綜述，旨在提高我國糖尿病患者的藥物素養水平，促進安全用藥，改善血糖控制狀況。

國際糖尿病聯盟數據顯示，2017年全球約有4.25億(8.8%)成年人患糖尿病，預計到2045年糖尿病患者將達6.29億(9.9%)[1]。我國糖尿病總患病率為12.8%，約有1.14億人患病[2]。糖尿病并發癥是影響患者生活質量和患者致殘、致死的主要原因，而藥物治療是減少并發癥發生最重要的手段?；颊吡己玫挠盟幰缽男杂兄谄涓纳蒲撬?，但在發達國家不遵醫用藥患者約占45%～50%[3-4]。我國社區2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus, T2DM)、住院T2DM、住院出院后老年T2DM患者的用藥依從率分別為23.5%、34.0%、53.3%[5-7]。研究發現這與患者的藥物素養低，即藥物知識和服藥技能不足有關[8-10]。糖尿病并發其他疾病的概率高達72.4%[11]，糖尿病患者平均每日使用的藥物多達5種，其藥物不良反應發生率達21.8%[12-13]。由于糖尿病患者用藥方案復雜、藥物種類繁多，其中部分是需要監測和調整劑量的高風險藥物，這對患者的藥物素養提出了較高的要求。本文就糖尿病患者藥物素養的內涵、評估工具、現狀及其影響因素、干預措施進行綜述。

1 糖尿病藥物素養的內涵和定義

藥物素養是在藥物治療背景下，從健康素養衍生出來的關于藥物知識的特定部分，早期關于藥物素養沒有達成專家共識的定義。Raynor[14]認為，藥物素養是“人們正確、有效、安全使用藥物的能力”。Sauceda等[15]將藥物素養定義為“個人獲得、理解藥物信息，以及應用這些信息指導安全合理用藥的能力”。2018年，Pouliot等[16]應用德爾菲咨詢法，形成了獲得國際專家共識的“藥物素養”定義，即“個人能夠獲得、理解、交流、計算和處理關于特定藥物信息，以做出明智的藥物治療和健康決策，從而能夠安全有效地使用藥物的能力。” 此藥物素養定義涵蓋了患者用藥過程中的知識、信念、技能、行為。由此可見，糖尿病患者的藥物素養是指糖尿病患者關于口服和注射用藥的信念、技能、行為、藥物知識和處理藥物不良反應能力。

2 糖尿病患者藥物素養的評估工具

藥物素養是準確評估患者綜合用藥能力的唯一指標，但目前尚未有專門針對糖尿病患者藥物素養評估工具，對糖尿病患者藥物素養的評估都是嵌套在藥物素養普適量表里，因此開發一個準確、全面、量化評估糖尿病患者綜合用藥的藥物素養的工具非常必要。

2.1 藥物素養評估量表(Medication Literacy Assessment in English and Spanish，MedLitRxSE)[15]鄭鳳等[17]于2016年將MedLitRxSE引入中國，根據我國國情和文化特點對其進行了調整，該量表通過觀察患者在醫療環境下的閱讀、理解、計算和處理與藥物相關問題的能力來評估患者藥物素養水平。

2.2 藥物健康素養量表(Medication Health Literacy Measure， MHLM)[18]MHLM通過評估個人使用藥品標簽上的信息作出藥物決策的能力來評估患者的藥物素養水平。該量表藥物標簽理解、計算這兩個指標的內部一致性系數分別為0.661和0.686，但決策能力這一指標的內部一致性系數較低，為0.400,所以還有待進一步完善和研究。

2.3 普適性藥物素養評價量表(Chinese Medication Literacy Measure，CHMLM)[19]CHMLM是針對臺灣地區成年人的量表，專門用于評估患者或公眾在藥物標簽、非處方藥、膳食補充劑和處方藥方面的藥物相關健康素養水平，共包含4個部分，17個類目。但目前該量表尚未引進內地，未來可進行適用性研究。

3 糖尿病患者藥物素養現狀及其影響因素

3.1 口服藥物治療依從現狀及其影響因素 不堅持藥物治療是目前糖尿病管理中存在的重大障礙，會導致糖尿病病死率增高，醫療成本增加[20]。糖尿病患者用藥依從性普遍較差：在發達國家，糖尿病患者的治療依從率為50%[3]；我國社區、住院、出院后1周T2DM患者的藥物依從率分別為23.5%、34.0%、53.3%[5-7]；在沙特阿拉伯，接受胰島素治療的糖尿病患者的不依從率高達79.03%[3]。吳晶等[21]對口服降糖藥的T2DM患者進行調查發現，49.41%的患者不能按醫囑服用處方藥。

糖尿病患者用藥依從性普遍較差除與治療方案、患者的經濟水平有關外，還與患者藥物素養的不足有關。許晶晶等[22]通過對糖尿病患者的基礎用藥知識掌握程度進行調查發現，51.10%的患者可以正確服用降糖藥，37.85%的患者掌握了藥物漏服后的補救方法，但只有28.08%的患者知道如何預防和處理低血糖的發生，因此認為糖尿病患者對用藥知識的掌握情況并不理想。糖尿病患者由于對疾病的認識不足，往往認為無癥狀沒必要服藥，或在癥狀好轉后自行改變用藥[6-7]。有研究[9,21，23]發現，糖尿病患者的藥物不良反應發生率為17.71%，其中由胰島素類降糖藥造成的不良反應占30.65%，但患者對低血糖的防治認知并不樂觀，大部分患者害怕低血糖或恐懼低血糖。還有研究結果[24-25]顯示，對低血糖的恐懼水平與糖尿病患者的用藥依從性呈負相關，用藥效能與用藥依從性呈正相關。

3.2 胰島素注射治療現狀及其影響因素 注射胰島素是治療糖尿病患者的主要手段之一，但大部分糖尿病患者對注射胰島素治療存在認知障礙，認為注射胰島素會增加低血糖的發生風險、導致體重增加、降低生活質量、導致健康狀況惡化等[26]。這種認知障礙導致很多糖尿病患者拒絕注射胰島素治療。韓國的一項調查研究結果顯示，患者胰島素注射治療的拒絕率達33.6%[27]。胰島素注射治療不規范的情況普遍存在，在我國85%的糖尿病患者不能正確輪換注射部位，80%的糖尿病患者重復使用針頭，30%的糖尿病患者注射部位出現脂肪增生，這些問題會嚴重影響胰島素注射治療的效果，導致血糖控制不達標[28]。

糖尿病患者藥物素養不足，即對胰島素的認識錯誤、對注射或監測血糖產生的疼痛，以及對可能出現問題的恐懼等是影響胰島素注射治療的主要因素。研究[29-32]發現，注射胰島素治療的患者會害怕胰島素治療的副作用，未注射胰島素的患者則害怕注射胰島素帶來的疼痛和注射過程中可能出現的問題；48.7%的T2DM患者會對注射產生恐懼，46.0%1型糖尿病患者和37.5% T2DM患者在血糖監測過程中會明顯感覺針刺疼痛；胰島素注射治療的患者的病恥感明顯高于非胰島素注射治療的患者。這些因素都會導致患者對注射胰島素治療產生抵抗心理，而糖尿病患者的心理性胰島素注射治療抵抗導致部分患者的胰島素啟動治療延遲[33-34]。

4 糖尿病患者藥物素養的干預

糖尿病教育管理是糖尿病患者治療的核心內容之一，主要包括用藥基本知識與技能、心理行為、不良反應的觀察與處理等。通過采取強化認知和行為教育，將心理疏導和行為干預與臨床管理結合起來，并利用移動醫療技術對患者進行持續的個體化教育，可取得良好的效果。

4.1 糖尿病治療藥物知識干預 低血糖防治、胰島素注射知識是糖尿病患者關心但不易掌握的問題，采用合適的健康教育策略和措施可有效地提高患者的相關知識水平。吳遼芳等[35]采用回授法對住院糖尿病患者進行低血糖、口服降糖藥、注射胰島素等相關知識教育，讓患者用自己的語言復述或演示學到的知識，對患者理解錯誤或未理解的知識，給予多次的解釋、評估、澄清，直到患者正確掌握所有知識為止，結果發現98.6%的患者可掌握藥物的正確服用方法。

4.2 結構化教育與個體干預

4.2.1 結構化教育 結構化教育是指根據患者的治療、心理需求、文化程度等，對健康教育項目內容進行調整，有計劃、有等級地對患者進行針對性健康教育，從而幫助患者掌握疾病知識，改善疾病管理技能[36]。國際糖尿病聯盟和多個國家的糖尿病指南均推薦結構化教育作為首選教育形式[37]。我國一項40個中心的開放性研究對T2DM患者進行結構化管理，就治療藥物、胰島素注射、自我血糖監測、運動、健康飲食、低血糖預防、并發癥預防等對患者進行教育指導，發現結構化教育能顯著地降低患者的糖化血紅蛋白水平，提高患者注射胰島素治療的依從性[38]。

4.2.2 個體化干預 袁曉丹等[39]報告，由糖尿病?？谱o士對住院期間的糖尿病患者進行個體化的用藥方法和誤區、胰島素注射行為干預，在患者出院后應用移動醫療APP對患者進行院外管理；移動醫療APP每周可生成健康報告，醫務人員可通過醫生端查看患者上傳信息，并根據存在的問題每月與患者進行面對面溝通，或對患者進行電話隨訪，或與患者共同討論、修改、重新制定可行目標。結果顯示，以個體化行為干預為核心聯合使用移動醫療APP 對糖尿病患者干預12月后，患者忘記用藥、隨意減少或停止用藥的情況顯著減少。

4.3 注射和血糖監測疼痛恐懼干預 糖尿病患者對胰島素注射和血糖監測時的針刺疼痛會產生恐懼。目前雖然已有無針頭注射器上市，但因其價格昂貴還未能普遍推廣使用。研究[40]發現，幫助糖尿病患者正確認識針刺，可明顯降低患者的恐懼程度。認知行為療法通過改變糖尿病患者對胰島素注射和血糖監測的不合理認識，消除負性情緒，可在一定程度上減輕患者對注射胰島素治療的恐懼[41]。在實際操作過程中，醫務人員可以指導糖尿病患者采用較小的針頭，教會患者掌握規范的胰島素注射技術，從而減輕注射疼痛。

4.4 加強醫患溝通 醫護人員作為提高患者藥物素養的干預者，必須有扎實的專業知識和較強的溝通能力，以確保給患者傳遞全面、有效的信息。研究[42]表明，有效的醫患溝通可以提高糖尿病患者的健康素養，有利于患者的血糖控制。調查[43]發現，7%的患者認為與醫生溝通不暢是他們藥物治療依從性下降的重要原因，一些患者對醫護人員未交代清楚藥物的副作用表示極大的不滿。因此，醫護人員應加強與患者的溝通，在與患者溝通的過程中要盡量避免使用醫學術語，面對聽力障礙的老年患者要有足夠的耐心，要明確告知患者在錯服、漏服藥物和出現藥物不良反應時應如何應對。

5 小 結

提高糖尿病患者的藥物素養是控制糖尿病發展、預防并發癥發生及提高患者生活質量的關鍵所在，而我國對藥物素養的研究仍處于在探索階段，實證干預研究較少。因此，在實踐的基礎上開發出符合我國民眾的糖尿病藥物素養評估工具，通過調查研究，整合出一套由患者、醫生護士、藥劑師、政府等共同參與的綜合干預策略，采用醫院-社區-家庭三位一體健康管理模式對糖尿病患者進行藥物素養教育，或可有效地提高患者的藥物素養水平，從而加強其自我管理，保障用藥安全，減輕醫療負擔。