16例IgG4相關硬化性膽管炎患者的臨床特點及診治分析▲

麻芝英 楊顯文

廣西柳州市人民醫院，柳州市 545006

IgG4相關硬化性膽管炎(immunoglobulin G4-related sclerosing cholangitis，IgG4-SC)是一種發病機制尚未明確的免疫相關硬化性膽管炎，臨床表現以梗阻性黃疸伴腹痛、血清IgG4水平顯著升高、節段性或彌漫性肝內和/或肝外膽管明顯狹窄、膽管壁被大量IgG4陽性漿細胞和淋巴細胞浸潤并廣泛纖維化為主，常并發自身免疫性胰腺炎[1]。IgG4-SC好發于老年男性，無論伴發還是不伴發自身免疫性胰腺炎，IgG4-SC患者的臨床特征相似[2-3]。由于IgG4-SC發病率較低，臨床醫生通常對其認識尚不足，常將IgG4-SC誤診為膽管癌和胰腺癌，從而使患者進行了不必要的手術治療[4-5]。本文回顧性分析近年來柳州市人民醫院收治的16例IgG4-SC患者的臨床特點、影像學檢查、實驗室檢查結果、診療及隨訪情況等資料，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取2014年1月至2019年12月我院收治的IgG4-SC患者16例為研究對象，患者符合IgG4-SC臨床診斷標準[6]，臨床資料完整。

1.2 方法 查閱16例IgG4-SC患者的病歷資料，對患者的臨床表現、影像學檢查、實驗室檢查結果、診療及隨訪情況資料進行分析。

1.3 統計學處理 采用SPSS 25.0統計學軟件進行數據分析。計量資料以x±s表示，治療前后比較采用配對t檢驗；非正態分布計量資料以M(P25,P75)表示，比較采用秩和檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 臨床特點 16例IgG4-SC患者中男性14例(其中老年患者10例)、女性2例；發病年齡為(58.7±7.9)歲；其中皮膚鞏膜黃染和/或尿黃12例(75.0%)，腹脹、腹痛2例，腹瀉1例，惡心、納差1例；合并自身免疫性胰腺炎13例(81.3%)、IgG4腎病1例、IgG4腹膜后纖維化1例。

2.2 影像學檢查結果 16例患者均接受腹部增強CT和磁共振胰膽管成像(MRCP)檢查，結果均提示患者受累膽管顯著狹窄甚至閉塞、管壁增厚。根據MRCP檢查膽管影像學顯示膽管狹窄部位可將16例患者分為Ⅰ型(遠端膽管狹窄)10例、Ⅱa型(肝內外膽管狹窄，肝內膽管擴張)1例、Ⅱb型(肝內外膽管狹窄，肝內膽管不擴張)3例、Ⅳ型(單純肝門部膽管狹窄)2例。影像學檢查顯示，13例患者(81.3%)胰腺受累，主要影像表現為胰腺局部或彌漫性腫大，其中以胰頭腫大最常見；1例患者腎臟受累，增強CT顯示腎軟組織占位；1例患者腹膜受累，增強CT顯示腹膜后軟組織密度影。

2.3 實驗室檢查結果 治療前，全部患者的血清IgG4>1.35 g/L，其中14例(87.5%)IgG4水平超過正常上限的2倍；糖類抗原19-9(CA19-9)水平輕中度升高13例(81.3%)。

2.4 治療情況、隨訪結果及預后 16例患者均給予類固醇激素治療(2～24周)，治療后患者皮膚鞏膜黃染、尿黃情況明顯減輕，腹脹痛、乏力、納差等癥狀明顯好轉。激素應答以膽紅素、轉氨酶和膽管狹窄恢復正常為標準，16例患者平均激素應答時間為5.6個月。治療后，患者的血清IgG4、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、γ-谷氨酰轉移酶(γ-GGT)、堿性磷酸酶(ALP)、谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、糖類抗原19-9(CA19-9)水平均降低(P<0.05)。見表1。在使用類固醇激素治療期間，有4例患者好轉后再次出現黃疸、腹痛癥狀，IgG4下降后再次明顯升高，膽管再次狹窄、管壁增厚，其中2例發生在治療的第12周，1例發生在治療的第18周，1例發生在治療的第22周，調整類固醇激素用量和加用硫唑嘌呤等免疫抑制劑治療后，患者臨床癥狀明顯改善，實驗室檢測指標恢復正常，膽管狹窄逐漸消失。

表1 16例患者類固醇激素治療前后實驗室指標的比較 [M(P25,P75), x±s]

續表1

3 討 論

IgG4相關性疾病(IgG4-related disease，IgG4-RD)累及膽管時被稱為IgG4-SC[4,7]。目前，IgG4-SC診斷標準主要有 IgG4-RD綜合診斷標準[5]、IgG4-SC臨床診斷標準[6]、HISORt 標準[8]，其中IgG4-SC臨床診斷標準在臨床中被廣泛使用。

IgG4-SC好發于50～60歲男性，男女比約為4 ∶1，患者通常有TBIL、DBIL、γ-GGT、ALP明顯升高等梗阻性黃疸表現[9]，常以皮膚鞏膜黃染和/或尿黃為首發癥狀[10]。本分析結果顯示，16例患者中男性患者14例占87.5%(其中老年患者10例)，以黃疸和/或尿黃為首發癥狀的有12例占75.0%，合并自身免疫性胰腺炎13例占81.3%。因此，臨床上對于短期內發生不明原因梗阻性黃疸伴自身免疫性胰腺炎的老年男性患者，要考慮IgG4-SC的可能。

血清IgG4水平顯著升高是診斷IgG4-SC可靠的生化學指標，約90%IgG4-SC患者血清IgG4水平明顯高于1.35 g/dL[11]。本研究分析結果顯示，IgG4-SC患者治療前的血清IgG4水平均>1.35 g/L，其中14例患者的IgG4水平超過正常上限的2倍。使用類固醇激素治療后，16例患者的血清IgG4水平均顯著下降，提示血清IgG4水平顯著升高有助于IgG4-SC的診斷，而在接受類固醇激素治療后血清IgG4水平會顯著降低。有文獻[12]報告，CA19-9對IgG4-SC的臨床診斷具有一定價值，CA19-9輕度升高時傾向于診斷為IgG4-SC；CA19-9顯著升高時傾向于診斷為膽管癌或胰腺癌。本分析結果顯示，治療前CA19-9水平輕中度升高的患者共有13例，占81.3%，與前述文獻報告的情況吻合。

IgG4-SC患者的影像學特征與膽管癌、胰腺癌和原發性硬化性膽管炎患者的很相似，易導致誤診漏診。本分析結果顯示，16例IgG4-SC患者的腹部增強CT和MRCP檢查結果均提示受累膽管顯著狹窄甚至閉塞、管壁增厚，其中13例患者的胰腺受累，與Kamisawa等[4]報告的結果相似，提示典型的局限性或彌漫性膽管狹窄影像和膽管外組織器官受累征象對IgG4-SC診斷具有重要的參考意義。

類固醇激素作為臨床上治療IgG4-SC患者的一線治療藥物，長期維持治療效果好，但患者容易復發，復發率為30%～50%[13]。本研究結果顯示，16例患者均使用類固醇激素治療，均對激素反應敏感，平均激素應答時間為5.6個月。但在使用類固醇激素治療期間，4例在好轉后再次出現黃疸、腹痛癥狀，IgG4下降后再次明顯升高，膽管再次狹窄、管壁增厚，調整類固醇激素用量和加用硫唑嘌呤等免疫抑制劑治療后，患者臨床癥狀明顯改善，實驗室檢測指標恢復正常，膽管狹窄逐漸消失，臨床治療效果顯著。患者好轉后病情反復可能與類固醇激素使用劑量降低、過早停藥有關，因此，對IgG4-SC患者的治療應維持足夠長的時間，并對患者進行跟蹤隨訪。

綜上所述，IgG4-SC患者無特異性臨床表現，臨床表現和影像學特征與膽管癌、胰腺癌和原發性硬化性膽管炎患者相似，易漏診或誤診，檢測IgG4、CA19-9水平有助于明確診斷，使用類固醇激素治療可取得良好的臨床效果，但要注意維持足夠的治療劑量和治療時間。