HIV/AIDS患者二線抗病毒治療后發生免疫重建不良及影響因素研究

王東利，艾艷珂，袁君，馬秀霞，郭會軍，許前磊，，金艷濤*

艾 滋 病（acquired immune deficiency syndrome，AIDS）是由于感染人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）引起的一種致死性傳染病，是全球面臨的重大公共衛生和社會問題。HIV侵入人體后，主要侵犯和破壞人體的CD4+T淋巴細胞，在侵入的細胞內大量復制，使機體喪失免疫能力，發生多種難以治愈的感染性疾病或腫瘤，最終導致患者死亡。目前公認治療AIDS最有效的藥物療法是高效抗反轉錄病毒療法（highly active antiretroviral therapy，HAART），該療法可以有效抑制HIV的復制，提升CD4+T淋巴細胞計數水平，重建HIV/AIDS患者的免疫功能［1］。但研究發現，HAART治療后的免疫重建具有局限性，在病毒載量（viral load，VL）控制良好的情況下，仍有20%～30%的患者并沒有獲得理想的免疫功能重建，這種現象被稱為免疫無應答或免疫重建不良（immunological nonresponse，INR）［2］。研究表明，INR患者仍有較高的死亡率和感染AIDS相關或非相關疾病的風險［3］，INR已成為AIDS臨床研究熱點之一。

為有效控制AIDS，2004年我國開始為符合國家抗病毒治療標準的HIV/AIDS患者提供主要由2種核苷類抑制劑+1種非核苷類抑制劑組成的一線抗病毒治療方案。2004年國家中醫藥管理局啟動“中醫中藥治療艾滋病試點項目”（以下簡稱中醫項目），為HIV/AIDS患者免費提供中醫藥臨床救治。隨著治療時間的延長，受患者依從性、HAART治療不良反應及耐藥性等多種因素的影響，一線抗病毒治療失敗的患者逐漸增多［4］，相關研究表明我國特定人群一線抗病毒治療失敗率高達20.8%［5］。2009年，我國開始采用由1種蛋白酶抑制劑+2種核苷類抑制劑組成的二線抗病毒治療方案［6］。洛匹那韋/利托那韋（lopinavir/ritonavir，LPV/r）是第一個利托那韋增強的蛋白酶抑制劑［7］，也是我國HIV/AIDS免費治療二線治療方案中唯一的蛋白酶抑制劑類藥物［8］。以LPV/r為基礎的二線抗病毒治療方案已經實施10余年，但有關二線抗病毒治療后INR的研究較少。本研究采用回顧性隊列研究的方法，對河南省中醫藥治療艾滋病項目地區HIV/AIDS患者更換二線抗病毒治療方案后隨訪3年，分別觀察其滿1、2、3年免疫重建情況，了解更換二線抗病毒治療方案3年內INR的發生率，并分析其影響因素。

1 對象與方法

1.1 研究對象 以艾滋病綜合防治數據信息系統和中醫藥治療艾滋病數據庫為數據來源，選取河南省某AIDS高發區常規治療庫中2009年1月至2015年12月更換為二線抗病毒治療方案的HIV/AIDS患者3 016例為研究對象。納入標準：（1）數據庫中有患者信息；（2）年齡18～65歲；（3）更換為二線抗病毒治療方案前或后6個月有VL記錄，前或后3個月有CD4+T淋巴細胞計數記錄；（4）接受二線抗病毒治療起始基線CD4+T淋巴細胞計數＜200個/μl。排除標準：基線信息有缺失的HIV/AIDS患者。本研究經河南中醫藥大學第一附屬醫院倫理委員會批準（2019HL-068），免除患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 資料收集 收集HIV/AIDS患者的基線資料，包括性別、年齡、婚姻狀況、受教育時間、感染途徑、HIV陽性時間、更換二線抗病毒治療方案前接受HAART治療時間（簡稱HAART治療時間）、二線抗病毒治療時間、接受二線抗病毒治療起始基線CD4+T淋巴細胞計數（選取距離更換二線抗病毒治療方案前后3個月內最近一次檢測結果）和接受二線抗病毒治療時是否參與中醫項目。收集接受二線抗病毒治療滿1、2、3年時的CD4+T淋巴細胞計數、VL，以及隨訪期間是否死亡及死亡時間。

1.2.2 治療方法 納入患者均接受以LPV/r為基礎的二線抗病毒治療，具體治療服藥方法見《國家免費艾滋病抗病毒藥物治療手冊》［9］。參與中醫項目的患者另外服用中成藥益艾康膠囊（河南省中醫藥研究院，豫藥制字Lz05002，成分：人參、黃芪、炒白術、茯苓、當歸、川芎、白芍、黃芩等），服用方法：3次/d，5粒/次，溫開水送服，患者一旦參與中醫項目會長期服用益艾康膠囊，除非自愿退出。

1.2.3 隨訪方法和結局事件 隨訪起點：以更換二線抗病毒治療方案時間為隨訪起點，末次隨訪時間是接受二線抗病毒治療滿3年，以死亡或者3年隨訪結束為隨訪終點。CD4+T淋巴細胞計數取每年隨訪時間點前、后3個月內最近一次檢查結果記錄，如無，則為缺失；VL為隨訪時間點前、后6個月內最近一次檢查結果記錄，如無，則為缺失。

1.3 INR及INR發生率 關于INR的定義目前尚無統一標準，本研究以CD4+T淋巴細胞計數＜200個/μl同時 VL＜400拷貝 /ml定義為 INR［10］。INR 缺失定義為CD4+T淋巴細胞計數或者VL缺失。VL＜400 拷貝/ml表示VL控制良好［10］。INR發生率=隨訪期符合INR的患者例數/隨訪期VL＜400拷貝/ml的患者例數×100%［11］。

1.4 統計學方法 采用R 4.1.1軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示。分別計算接受二線抗病毒治療滿1、2、3年HIV/AIDS患者INR發生率。采用多因素Logistic回歸分析探究HIV/AIDS患者發生INR的影響因素。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 患者基線資料 3 016例HIV/AIDS患者中男1 638例（54.31%），女1 378例（45.69%）；平均年齡（46.8±8.4） 歲，＜40歲 647例（21.45%），40～50歲1 408例（46.69%），＞50歲961例（31.86%）；有配偶2 383例（79.01%），無配偶633例（20.99%）；受教育時間≤6年864例（28.65%），受教育時間＞6年2 152例（71.35%）；血液途徑感染2 357例（78.15%），其他途徑感染659例（21.85%）；HIV陽性時間＜3年532例（17.64%），3～6年1 067例（35.38%），＞6年1 417例（46.98%）；參與中醫項目466例（15.45%），未參與中醫項目2 550例（84.55%）；HAART治療時間＜3年1 042例（34.55%），3～5年776例（25.73%），＞5年1 198例（39.72%）；治療起始平均基線CD4+T淋巴細胞計數（118±55）個/μl，其中151～200個/μl 1 044例（34.62%）、101～150個/μl 871例（28.88%）、50～100個 /μl 635例（21.05%）、＜50個 /μl 466例（15.45%）。

2.2 隨訪情況及INR發生率 3 016例HIV/AIDS患者隨訪第1年死亡232例（7.69%），INR缺失566例（18.77%）；第2年累積死亡341例（11.31%），INR缺失462例（15.32%）；第3年累積死亡447例（14.82%），INR缺失540例（17.90%），見表1。第1、2、3年INR發生率分別為42.34%（774/1 828）、32.31%（608/1 882）和24.11%（421/1 746）。

表1 HIV/AIDS患者隨訪情況〔n（%），N=3 016〕Table 1 The three-year follow-up information in HIV/AIDS patients switching to second-line antiretroviral therapy

2.3 二線抗病毒治療后HIV/AIDS患者發生INR的影響因素 剔除INR缺失、死亡的患者，對HIV/AIDS患者接受二線抗病毒治療后發生INR的影響因素進行分析，以是否發生INR為因變量（賦值：是=1，否=0），以性別、年齡、受教育時間、感染途徑、婚姻狀況、HIV陽性時間、參與中醫項目、HAART治療時間、基線CD4+T淋巴細胞計數為自變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，性別、基線CD4+T淋巴細胞計數是HIV/AIDS患者接受二線抗病毒治療后第1年發生INR的影響因素（P＜0.05），見表2；性別、年齡、感染途徑、HIV陽性時間、HAART治療時間、基線CD+4T淋巴細胞計數是HIV/AIDS患者接受二線抗病毒治療后第2年發生INR的影響因素（P＜0.05），見表3；年齡、感染途徑、基線CD4+T淋巴細胞計數是HIV/AIDS患者接受二線抗病毒治療后第3年發生INR的影響因素（P＜0.05），見表4。

表2 HIV/AIDS患者接受二線抗病毒治療第1年發生INR影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of INR in HIV/AIDS patients in the first year of second-line antiretioviral therapy

表3 HIV/AIDS患者二線抗病毒治療第2年發生INR影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of immunological non-response in HIV/AIDS patients in the second year of second-line antiretioviral therapy

表4 HIV/AIDS患者接受二線抗病毒治療第3年發生INR影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 4 Multivariate Logistic regression analysis of influencing factors of immunological non-response in HIV/AIDS patients in the third year of second-line antiretioviral therapy

3 討論

據聯合國艾滋病規劃署統計，2020年全球HIV感染人數已達到3 770萬，其中73%的患者接受了抗反轉錄病毒治療［12］。絕大多數患者經過治療取得了較好的免疫重建效果，仍有部分患者出現INR。INR不僅造成患者心理上的壓力，也給患者及其家庭帶來沉重的經濟負擔。近年來，國內外學者圍繞INR的定義、病因、病機、臨床表現、疾病診斷、治療原則和方案等進行了大量研究，取得了一定進展。研究發現，年齡、基線CD+4T淋巴細胞計數、丙型肝炎病毒（HCV）共感染是INR的影響因素；骨髓造血功能降低和胸腺輸出減少造成的CD4+T淋巴細胞產生減少、免疫活化和凋亡增加造成的CD4+T淋巴細胞破壞增多及體內細胞白介素7（IL-7）等細胞因子水平紊亂是發生INR的內在機制。盡早開始HAART治療、采用生長激素療法、免疫抑制劑療法、細胞因子療法和中醫、中藥療法能夠促進免疫重建，但INR的定義、機制、治療方法等仍尚未完全明確［13］。隨著更換二線抗病毒治療方案的HIV/AIDS患者人數逐漸增多，以往多數研究主要關注的是患者更換二線抗病毒治療后的CD4+T淋巴細胞計數、VL及耐藥情況［14］，有關患者更換二線量病毒治療后INR的發生情況少見報道。了解患者開始二線抗病毒治療后INR的發生率及影響因素，可為臨床防治INR提供參考。

關于INR的定義目前尚無統一標準，其界定主要包含3個要素：HAART治療時間、VL和CD4+T淋巴細胞計數。對INR的這3個要素界值的界定，學者存在不同的觀點，關于HAART治療時間包括：3、6、12、24、36、60個月等；關于VL包括：HAART后一段時間內VL被抑制和HAART后某個時間節點VL被抑制；VL被抑制的界值包括：＜20拷貝/ml、＜50拷貝/ml、＜60拷貝 /ml、＜400拷貝 /ml、＜500拷貝/ml等；CD4+T淋巴細胞計數包括：CD4+T淋巴細胞計數＜200個/μl、＜250 個 /μl、＜350 個 /μl、＜500 個 /μl等，增加數量＜50個 /μl、＜100個 /μl，增長率低于 20%、30% 等［13，15-16］。本研究采用的標準依據HAN等［10］的研究制定。

關于INR發生率的計算有兩種方式：（1）隨訪期發生INR的HIV/AIDS患者例數/隨訪期所有堅持治療的HIV/AIDS患者例數×100%；（2）隨訪期發生INR的HIV/AIDS患者例數/隨訪期VL控制良好HIV/AIDS患者例數×100%［11］。本研究將CD4+T淋巴細胞計數 ＜200個 /μl同時 VL＜400拷貝 /ml定義為 INR，以VL控制良好（CD4+T淋巴細胞計數＜400拷貝/ml）HIV/AIDS患者例數為分母計算INR的發生率。

本研究發現，HIV/IDS患者接受二線抗病毒治療后的滿1、2、3年INR發生率分別為42.34%、32.31%和24.11%。表明HAART后大部分患者可以獲得良好的免疫重建，且隨著治療時間的延長INR發生率下降，與既往研究結論一致［13］。烏干達的一項隊列研究發現，在接受一線抗病毒治療的第1、2年，CD4+T淋巴細胞計數＜200個/μl同時VL＜400拷貝/ml的患者所占的比例分別為42%和19%［15］。在泰國的1項基于375例HIV/AIDS患者的回顧性隊列研究中，CD4+T淋巴細胞計數＜200個/μl的患者在接受一線及二線抗病毒治療的1、2和3年，CD4+T淋巴細胞計數＜200個/μl同時VL＜400拷貝/ml的患者占比分別39.7%、19.7%和7.7%［10］。盡管有研究證明接受二線抗病毒治療的HIV/AIDS患者可以獲得更好的免疫重建效果［14，17］，但本研究得出的INR發生率略高于其他研究，原因可能與延遲啟動二線抗病毒治療有關，部分患者在接受二線抗病毒治療前已經存在一線抗病毒治療失敗，繼續使用一線抗病毒藥物可能會引起耐藥突變的累積，降低二線抗病毒治療的有效性［18］，導致患者在接受二線抗病毒治療后INR的發生率較高。

本研究表明，隨訪第1、2年女性發生INR的風險均低于男性；隨著基線CD4+T淋巴細胞計數的降低，發生INR的風險增高，隨訪第2年，年齡＞40歲、第3年年齡＞50歲的患者發生INR的風險較高，這一結果與既往研究一致［19-20］，原因可能與女性患者依從性更好，老年HIV/AIDS患者的胸腺功能弱化，CD4+T淋巴細胞再生減弱，基線CD4+T淋巴細胞計數較低的患者，免疫系統已受損嚴重等因素有關。此外，本研究發現經血液途徑感染的HIV/AIDS患者在隨訪第2、3年更容易發生INR。隨訪第2年HIV陽性時間為3～6年、HAART治療時間＞3年的患者更容易發生INR。先前研究同樣發現感染途徑、HAART治療時間會對INR的發生產生影響，但研究結果并不一致。魏秀青等［21］的研究發現，與感染途徑為性傳播、輸血及血制品和其他的患者相比，靜脈注射吸毒的患者發生INR的風險更高。一項大型隊列研究發現男性異性戀和注射吸毒傳播是INR的危險因素［2］。蔣春云等［22］認為在治療前期CD4+T淋巴細胞計數增長較快，隨著時間的延長，增長速度下降，發生INR的患者大多是經過HAART治療時間較長的人群。而梅馨尹等［23］的研究發現HAART持續治療時間≥24個月與治療時間不足24個月的患者相比，發生INR的風險更低。HIV確診時間對INR的影響研究較少。不同研究結果間存在差異的原因可能與地域差異、生活方式不同、種族不同以及診斷標準不一致有關。因此，感染途徑、HAART治療時間及HIV陽性時間對INR的影響仍需進一步探索。既往研究顯示中醫藥在治療INR方面發揮了獨特的優勢，中醫藥可以降低INR患者的VL、提高CD4+T淋巴細胞計數、提升免疫重建的有效率［24］，但本研究并未發現中醫藥與INR發生率之間的關系，原因可能與本研究中僅有15.45%的患者參與中醫項目有關。

綜上所述，男性、年齡50歲以上、經血液傳播途徑感染、基線CD4+T淋巴細胞計數較低的HIV/AIDS患者接受二線抗病毒治療后更容易發生INR。本研究為回顧性隊列研究，一些與INR相關的基線變量沒有完整記錄，可能存在選擇偏倚和信息偏倚。同時，由于未限制一線、二線抗病毒治療中的核苷類抑制劑的種類及組合方式，也無法獲得與依從性相關的有效信息，因而不能推論INR發生率較高的原因來自蛋白酶抑制劑。今后尚需要加強對二線抗病毒治療后INR的研究。

作者貢獻：金艷濤負責文章的構思、研究的設計、實施與可行性分析，對論文整體負責、監督管理；袁君、馬秀霞進行數據收集與整理；王東利、艾艷珂、金艷濤進行統計學處理、論文撰寫；郭會軍、許前磊對結果進行分析與解釋，負責文章的質量控制。

本文無利益沖突