應慧敏：肥胖、代謝綜合征與非酒精性脂肪性肝病

本刊記者:陳詞

人物檔案

應慧敏：浙江大學醫學院附屬杭州市西溪醫院內分泌科主任醫師，國家二級心理咨詢師。臨床醫學和應用心理學雙學位。現任浙江省醫學會營養與代謝分會委員，杭州市醫學會內分泌專業學會委員，杭州市中西醫結合學會肝病專業委員會委員，杭州市西溪醫院脂肪肝－肥胖糖尿病亞專科帶頭人。主持有省衛生廳和市科技局科研項目，以第一作者發表多篇SCI和國內核心期刊論文。

記者問：肥胖、代謝綜合征合并非酒精性脂肪性肝病的基本概念是什么？

應慧敏主任：肥胖癥是一種復雜的、多因素引起的慢性代謝性疾病，表現為身體內脂肪堆積過多和（或）分布異常、體重增加。根據發生的原因可分為由過度進食、運動不足引起的原發性肥胖（單純性肥胖），以及由于某些疾病引起的繼發性肥胖兩大類。繼發性肥胖通常隨著基礎疾病的好轉肥胖狀態可以改善。

原發性肥胖的標準：成年人體質指數（BMI）大于28kg/m2；或體質指數未達到標準，但腹壁皮下脂肪明顯超標：男性腰圍≥90 cm、女性腰圍≥85 cm，或腰圍/臀圍＞1.0即可稱為腹型肥胖。

脂肪的分布與內分泌和代謝相關性較強，與外周性肥胖（又稱均勻性肥胖、下半身肥胖、梨形肥胖，女性多見）患者相比，中心性肥胖（又稱惡性肥胖、腹型肥胖、上半身肥胖、蘋果型肥胖、內臟型肥胖，男性多見）患者更易合并糖、脂和激素代謝紊亂，出現代謝綜合征、糖尿病等相關并發癥，同時會導致脂肪心、脂肪肝、脂肪腎、脂肪胰等器官功能異常。中心性肥胖的典型表現為腰圍增粗，這類人群相對減肥治療效果差，容易出現體重反彈。

代謝綜合征的中心環節是肥胖和胰島素抵抗，主要包括中心性肥胖、高脂血癥、高血壓、高血糖等臨床癥候群。

高達25%的非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）患者首先“胖在肝”，之后才逐漸出現腰圍增粗的腹型肥胖和體質指數升高所提示的總體肥胖，進而發生糖脂代謝紊亂和代謝綜合征。NAFLD與代謝綜合征通常合并存在，兩者互為因果，是代謝綜合征累及肝臟的表現，代謝綜合征促進脂肪肝的發生發展。合并有肥胖代謝綜合征的NAFLD患者往往存在著脂肪性肝炎，更容易進展為肝纖維化和肝硬化。NAFLD比體質指數所反映的總體肥胖、腰圍所反映的腹型肥胖，更能準確預測代謝綜合征、2型糖尿病和心血管疾病的發生風險。

患有肥胖、代謝綜合征合并脂肪肝的患者需要去醫院脂肪肝專病門診評估肥胖病因及相關合并癥、糖脂代謝的紊亂程度及心血管疾病風險和脂肪肝嚴重程度。去除病因和積極控制原發病對防治脂肪肝至關重要，而治療肥胖性脂肪肝的關鍵在于控制體重和腰圍。

肥胖的營養防控首先是控制總能量的攝入，保證機體蛋白質及其他各種營養素需要，維持機體攝入與消耗之間的負平衡狀態，并持續一定時間，使體重逐漸下降，接近標準體重達到減輕體重的目的。中國目前肥胖及代謝性疾病增加的主要營養危害在于飲食不均衡，主要危險因素有：（1）高鹽；（2）水果類攝入不足；（3）纖維素攝入少；（4）水產或海產類食品攝入少；（5）飲酒；（6）高脂或油炸；（7）外賣和加工類食品攝入過多。控制飲食和體力活動的聯合治療是取得療效和鞏固療效的保證。合理的運動干預（有氧運動、抗阻運動、有氧合并抗阻運動等）能減輕肥胖、改善血壓、血脂和胰島素抵抗，降低高血壓、2型糖尿病、癌癥的發生率，降低全因死亡率及心血管疾病死亡率，提高肌肉質量和骨密度，以及減輕焦慮和抑郁，改善心理健康、認知健康和睡眠等。中重度以上肥胖合并脂肪肝、2型糖尿病、高血壓和冠心病等患者運動時，應首先保證運動安全性（需評估運動風險、控制運動強度等），然后才是有效性。上述肥胖患者首選的運動是長時間的中等強度有氧運動，運動能力較差者可選擇低強度有氧運動；每周2～3次的抗阻力訓練也能產生顯著的積極作用。已充分證實有氧和抗阻運動可減輕或逆轉脂肪肝，改善2型糖尿病、高血壓和冠心病的癥狀、降低心源性死亡發生率。

采用控制飲食、增加運動、修正不良行為等非藥物治療3-6個月后血壓、血脂、血糖等代謝指標仍未能達到理想范圍的脂肪肝患者，需要及時使用相關藥物，減少糖尿病和心血管疾病及其并發癥的發生風險。盡管應用一線藥物可以有效控制代謝紊亂及其并發癥，但對于肥胖患者而言，若沒有5-10%的體重下降，其肝臟酶學和脂肪性肝炎仍難以好轉，對于反復減重失敗的頑固性肥胖患者也可以考慮代謝手術。

記者問：2型糖尿病合并脂肪肝該怎么辦？

應慧敏主任：近年來我國2型糖尿病患病率逐年上升，且呈年輕化趨勢，主要原因之一，是生活方式改變帶來的超重和肥胖患病率的增加。而NAFLD往往是總體肥胖的早期表現（胖在肝臟）。糖尿病與脂肪肝關系密切，兩者通常合并存在。有效控制血糖不僅可以減少和延緩糖尿病并發癥的發生發展，還可以減少非酒精型脂肪性肝病患者發生肝硬化和肝癌的風險，并提高肝移植患者的存活時間。

脂肪肝合并糖尿病時需要評估影響患者預后的主要因素是肝病還是糖尿病。控制血糖的措施、血糖的控制程度以及并發癥的管理都需要權衡利弊和因人而異，既要重視胰島素抵抗和高血糖對肝病的進展和癌變的促進作用，也不能忽視肝病對糖代謝的不良影響（肝源性糖尿病和低血糖），并加強對慢性肝病合并2型糖尿病患者的心血管疾病的防治。

對于病程小于5年、有一定的胰島功能的肥胖/超重2型糖尿病合并脂肪肝患者，有望通過強化生活方式干預、藥物治療或代謝手術來實現糖尿病緩解和脂肪肝的改善，所謂糖尿病緩解是指停用降糖藥物3個月以上血糖和糖化血紅蛋白均在正常范圍。2型糖尿病緩解與糾正肥胖或顯著改善體質量、改善脂肪肝和脂肪胰、改善胰島素抵抗和高胰島素血癥、糾正高糖毒性相關。減重是緩解超重/肥胖相關2型糖尿病的核心，控制目標為BMI 達到正常水平，2型糖尿病伴肥胖者建議減輕重至少10 kg以上（最好減15kg以上）或減重10%以上。強化生活方式干預可以作為所以2型糖尿病緩解和干預脂肪肝的基本方案。其中飲食營養治療中鼓勵限能量平衡膳食，采用多種膳食模式，強調食物多樣性，關注個體化飲食適用人群和不良反應（尤其是合并降糖藥的人群需警惕低血糖的發生）。運動也是減重的最佳手段之一，有氧運動是最佳減脂方案，可以減少全身脂肪，建議每周不少于150 min 的中等強度有氧運動，每周同時應進行不少于2 次的抗阻運動。通過運動2型糖尿病患者可以改善胰島素敏感性，達到控糖目的，同時還能改善血壓、血脂等其他代謝指標。藥物治療中，奧利司他短暫應用（12～24 周）可作為BMI≥ 27 kg/m2合并2型糖尿病緩解的輔助方法；對于糖化血紅蛋白不達標且強化生活方式干預措施不能有效落實的2型糖尿病患者，短期（8～12 周）輔助應用可以顯著改善體質量的非胰島素藥物（如GLP-1受體激動劑，利拉魯肽、艾塞那肽、司美格魯肽等）聯合治療，有助于緩解2型糖尿病和改善脂肪肝，超聲顯示脂肪肝消失，肝功能指標恢復正常。對于BMI ≥32.5 kg/m2的2型糖尿病患者，若非手術治療措施不能顯著改善體質量和代謝紊亂，可考慮采用代謝手術緩解2型糖尿病。

對于糖尿病史較長合并有多種并發癥伴有脂肪肝甚至肝纖維化肝硬化的患者，此階段主要的治療目的是延緩各種并發癥的進展，保護殘存機體功能，延長壽命并盡可能提高生活質量。要慎重選擇降糖藥，加強血糖和肝功能的檢測，以免發生低血糖和藥物性肝損害，并加強對慢性肝病合并2型糖尿病患者心血管疾病的防治。肥胖/超重的糖尿病合并脂肪肝患者首選二甲雙胍控糖，并希望借此減少肝癌的發生率及肝癌根治術后的復發率，不過肝功能不全的患者應慎用二甲雙胍以免發生乳酸酸中毒；糖苷酶抑制劑（如阿卡波糖）可有效控制以餐后血糖升高為主的肝源性糖尿病，其伴隨的腸道運動增強和降低血氨水平的作用還有助于防治肝性腦病；口服降糖藥治療無效或不宜使用時，可考慮在飯前使用短效或超短效胰島素控制血糖。此外對于有心血管疾病高危風險的糖尿病脂肪肝患者，應酌情使用阿司匹林和他汀類藥物來預防心血管死亡。

記者問：脂肪肝的飲食原則是什么？

應慧敏主任：飲食干預是絕大多數慢性脂肪肝患者最基本的治療方法，也是預防和控制肝病進展和肝外并發癥（如代謝綜合征、2型糖尿病等）的重要措施。脂肪肝的飲食干預目的既要保證重要營養物質的攝入，維持機體正常代謝和日常活動的需要，又要盡可能使體重、腰圍、血脂、血糖等指標維持在正常范圍，減輕或逆轉肝臟脂肪沉積，盡可能使血清轉氨酶和谷氨酰轉肽酶降至正常水平，防止肝臟、腎臟、心血管等慢性并發癥的發生發展。合并超重或肥胖的脂肪肝患者，可通過飲食控制總熱量的攝入，保證機體蛋白質及其他各種營養素需要，維持機體攝入與消耗之間的負平衡狀態，并持續一定時間，使 6個月內減重5-10%并維持半年以上，具體需要患者結合自己的體型、勞動強度以及基礎代謝來計算總熱量。

飲食控制是脂肪肝最基本的生活方式干預手段，但由于地域、種族及生活習慣等差異，很難統一。2021年《中國居民膳食指南科學研究報告》提出的健康膳食的原則是：營養均衡、長期獲益、提高生活質量和健康狀態，脂肪肝患者也應遵循上述原則。健康膳食的原則是：（1）多食：全谷物、蔬菜、水果、大豆及其制品、奶類及其制品、魚肉、堅果、飲水(飲茶、咖啡)。（2）少食：①咸、腌、煙熏食品；②高鹽；③高糖及加糖食品；④高脂及油炸食品；⑤畜肉；⑥飲酒、含糖飲料；⑦減少在外就餐及外賣點餐。

肥胖/超重的脂肪肝患者可以在醫生的指導下根據自己的條件，制定科學的營養減重方案。飲食減重的原則是在保證各種營養素全面攝入的前提下，嚴格控制總熱量的攝入，減少飽和脂肪酸、膽固醇、單糖、雙糖類食物的攝入，保證優質蛋白質是攝入。常用的減重特殊飲食模式有限能量高蛋白飲食、低碳飲食、生酮飲食和極低熱量飲食，肥胖伴脂肪肝人群若平均每日減少500千卡的熱量攝入，每周可減少0.5-1公斤體重，每月可減重2-4公斤，隨著時間的延長減重的速度會越來越慢，機體會逐漸趨于平衡狀態，增加適當的運動既可以維持減重效果又可以防止肌肉的過多丟失，預防肌少癥的發生。盡管控制飲食來減重可促進肝內脂肪消退，但若體重減輕過快，有時反而會誘發和加重脂肪肝，導致脂肪性肝炎，甚至肝硬化。同時體重下降速度過快有可能誘發或加重痛風的發作，體重反彈的概率也較高，體重維持也更困難。總之，飲食控制減重治療脂肪肝是一門科學，若處理不當，不但不能如愿減肥，還可能帶來嚴重的并發癥，必須在專業醫生的指導下進行。