術(shù)后早期低白蛋白血癥對髖部骨折術(shù)后肺炎的影響

蔣環(huán)萍 陳淑君

術(shù)后肺炎是髖部骨折術(shù)后最常見和最嚴重的并發(fā)癥之一。術(shù)后肺炎導致患者住院時間延長，進一步使死亡率增加到49%[1]。術(shù)前低白蛋白血癥已經(jīng)被確定為髖部骨折術(shù)后并發(fā)癥和死亡率的獨立預測因素[2]。臨床報道證實，術(shù)后早期血清白蛋白的變化與胃癌、結(jié)直腸癌和肺癌患者術(shù)后肺炎的發(fā)生發(fā)展具有相關(guān)性[3-5]。而關(guān)于髖部骨折術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后肺炎的危險因素和術(shù)后早期低白蛋白血癥與術(shù)后肺炎的關(guān)系研究較少。本研究探討術(shù)后早期低白蛋白血癥對髖部骨折術(shù)后肺炎的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2011 年1 月至2020 年10 月在浙江省臺州醫(yī)院因髖部骨折接受手術(shù)的1155 例患者的病歷資料。

1.2 納入及排除標準 納入標準：（1）年齡≥60 歲；（2）首次發(fā)生股骨粗隆間骨折或股骨頸骨折；（3）通過全關(guān)節(jié)置換術(shù)或雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)治療股骨頸骨折，通過動力髖關(guān)節(jié)螺釘或股骨近端髓內(nèi)釘治療股骨近端粗隆間骨折。排除標準：（1）病理性或假體周圍骨折；（2）有術(shù)前臨床影像學資料證實的肺炎；（3）資料不完整。本研究方案得獲得醫(yī)院倫理委員會審核通過（倫理批件號：K20210908）。

1.3 研究方法 根據(jù)患者術(shù)后住院期間或4 周內(nèi)是否發(fā)生肺炎，分為肺炎組59 例和非肺炎組1096 例，通過單因素和多因素分析考察術(shù)后早期血清白蛋白含量對術(shù)后肺炎發(fā)生率的影響。約登指數(shù)確定術(shù)后白蛋白預測術(shù)后肺炎的臨界值，進一步將患者分為＜臨界值組和≥臨界值組，使用傾向評分匹配（propensity score matching，PSM）方法來平衡兩組之間的混雜因素。比較匹配后組間術(shù)后肺炎的發(fā)生率。

1.4 數(shù)據(jù)采集 從數(shù)據(jù)庫中采集患者的人口學、其他臨床和術(shù)后早期血清白蛋白等實驗室檢查（早期定義為術(shù)后3 d 內(nèi)，如做過2 次及以上同樣檢查，則只采集最早的檢查結(jié)果）數(shù)據(jù)。術(shù)后肺炎依據(jù)中華預防醫(yī)學會醫(yī)院感染控制分會第四屆委員會重點部位感染防控學組2018 版《術(shù)后肺炎預防和控制專家共識》[6]進行定義。記錄患者住院期間肺炎發(fā)生情況，如患者已經(jīng)出院，則隨訪至術(shù)后4 周。

1.5 統(tǒng)計學方法 應用R 3.4.2 軟件和SPSS 22.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計。符合正態(tài)分布的連續(xù)變量以均數(shù)±標準差（）表示，采用Student t檢驗比較組間差異；分類變量以頻數(shù)（百分比）[例（%）]表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗比較組間差異。單因素分析中P＜0.10 的協(xié)變量進入多因素Logistic 回歸分析確定術(shù)后肺炎的預測因素，評估術(shù)后早期血清白蛋白水平對術(shù)后發(fā)生肺炎的影響。根據(jù)受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線，計算約登指數(shù)[7]確定術(shù)后白蛋白的預測術(shù)后肺炎的臨界值。進一步將患者分為＜臨界值組和≥臨界值組，使用PSM 方法來平衡兩組之間的混雜因素。選擇基線特征（年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、合并癥、藥物史、手術(shù)方法、除去白蛋白外的實驗室檢查參數(shù)、術(shù)中估計失血量、術(shù)中和術(shù)后輸血量、麻醉時間等）作為傾向評分匹配的變量。采用二元Logistic 回歸模型生成傾向評分。采用最近鄰匹配法（卡鉗值為0.2）以1∶1 比例進行匹配。以標準均數(shù)差（standard mean difference，SMD）評估PSM 前后組間基線資料的平衡情況，SMD<0.1 視為兩組之間達到完全平衡。采用條件Logistic 回歸分析評估術(shù)后早期低白蛋白血癥與術(shù)后肺炎的相關(guān)性。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 髖部骨折術(shù)后患者一般資料 在接受髖部骨折手術(shù)的患者中，術(shù)后肺炎發(fā)生率5.1%（59/1155）。樣本中女性占72.6%（799/1115），平均年齡（78.16±9.99）歲。患者其他人口學和臨床資料見表1。

2.2 髖部骨折術(shù)后肺炎的單因素分析 肺炎組和非肺炎組患者年齡（t=3.903，P＜0.001）、心血管疾病患病率（χ2=7.301，P=0.007）和血清白蛋白水平（t=3.819，P＜0.001）比較，差異有統(tǒng)計學意義。見表1。

表1 髖部骨折術(shù)后患者一般資料及術(shù)后肺炎的單因素分析

2.3 髖部骨折術(shù)后肺炎的多因素Logistic 回歸分析多元Logistic 回歸分析顯示，年齡（OR：1.062，95%CI：1.022～1.103，P=0.002）和有心血管疾病（OR：2.03，95%CI：1.118～3.688；P=0.020）和術(shù)后早期血清白蛋白水平（OR：0.113，95%CI：0.012－0.994，P=0.015）是發(fā)生髖部骨折術(shù)后肺炎的獨立危險因素。見表2。

表2 髖部骨折術(shù)后肺炎的多因素Logistic 回歸分析

2.4 術(shù)后早期白蛋白水平對髖部骨折術(shù)后肺炎的預測能力 術(shù)后早期血清白蛋白水平預測術(shù)后肺炎的最佳臨界值為3.0 g/dL。ROC 曲線下面積為0.734，靈敏度為0.752，特異性=0.671，假陽性率（1-特異度）為0.329。

2.5 PSM 前后白蛋白＜3.0 g/dL 組和≥3.0 g/dL 組患者人口學和臨床資料的比較 PSM 共匹配了446 例患者，每組223 例。PSM 前，兩組患者性別、年齡、血紅蛋白、紅細胞壓積等組間差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。PSM 后，兩組患者人口學和臨床資料差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），各項指標的SMD 均＜0.10，表明組間均衡性良好。見表3-4。

表3 PSM 前白蛋白<3.0 g/dL 組和≥3.0 g/dL 組患者人口學和臨床資料比較

表4 PSM 后白蛋白<3.0 g/dL 組和≥3.0 g/dL 組患者人口學和臨床資料比較

2.6 白蛋白<3.0 g/dL 組和≥3.0 g/dL 組患者術(shù)后肺炎發(fā)生風險 無論是匹配前[OR（95%CI）：3.310（1.688、5.732），P<0.001]，還是PSM 匹配后[OR（95%CI）：3.111（1.237、7.825），P=0.016]，<3.0 g/dL 組患者發(fā)生術(shù)后肺炎的風險都是≥3.0 g/dL 組的3 倍。見表5。

表5 白蛋白<3.0 g/dL 組和≥3.0 g/dL 組患者術(shù)后肺炎發(fā)生風險

圖1 術(shù)后3 d 內(nèi)白蛋白水平對髖部骨折患者術(shù)后肺炎預測能力的ROC 曲線

3 討論

文獻報道，髖部骨折術(shù)后肺炎發(fā)生率約為5%，與本研究結(jié)果較為一致[8]。既往研究報道了髖部骨折術(shù)后肺炎的一些潛在危險因素，包括性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病、低體質(zhì)量指數(shù)、貧血、充血性心力衰竭、功能狀態(tài)和手術(shù)類型等[9]。本研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后早期的低白蛋白血癥（＜3.0 g/dL）是髖部骨折手術(shù)后術(shù)后肺炎的重要預測因素。最近也有研究報道，術(shù)前低白蛋白血癥與髖部骨折術(shù)后肺炎相關(guān)[10]。然而，如果只關(guān)注術(shù)前白蛋白水平，可能無法識別圍手術(shù)期或術(shù)后早期白蛋白水平的變化及其與術(shù)后結(jié)果的相關(guān)性。研究表明，在接受非骨科手術(shù)的患者中，術(shù)后血清白蛋白水平下降與不良手術(shù)期結(jié)局具有相關(guān)性[11-12]。術(shù)后3 d 血清白蛋白水平的下降是胃癌切除術(shù)后短期并發(fā)癥的一個重要預測因素[13]。此外，術(shù)后早期血清白蛋白水平下降是結(jié)直腸癌腹腔鏡手術(shù)患者發(fā)生包括肺炎在內(nèi)的感染性并發(fā)癥的危險因素[13]。也有研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后第1 d 血清白蛋白水平的降低是肺癌患者胸腔鏡下肺切除術(shù)后肺部并發(fā)癥的預測因素[12]。調(diào)查術(shù)后早期低白蛋白血癥在預測髖部骨折患者術(shù)后肺炎中的作用的研究較少。本研究經(jīng)多因素分析顯示，年齡、心血管疾病、術(shù)后前3 d 早期低白蛋白血癥是術(shù)后肺炎發(fā)生的獨立危險因素。即使通過PSM 匹配減少了可能的混雜因素的影響，術(shù)后早期低白蛋白血癥仍是術(shù)后肺炎的獨立危險因素。

多因素回歸分析顯示，除白蛋白水平外，年齡和心血管疾病也是術(shù)后肺炎的獨立危險因素。高齡患者身體機能較差，免疫力低下，與術(shù)后免疫狀態(tài)相關(guān)，血清白蛋白低下預示著患者的營養(yǎng)狀態(tài)不佳，一定程度上增加了術(shù)后肺炎的風險。合并心血管疾病可影響心肺功能導致呼吸功能惡化，增加術(shù)后肺炎的風險。

手術(shù)創(chuàng)傷后白蛋白水平的降低可歸因于術(shù)中和術(shù)后失血、圍術(shù)期血液稀釋和廣泛性炎癥。此外，術(shù)后低白蛋白血癥可能是由于毛細血管對間質(zhì)空間的滲透性增加所致[10]。手術(shù)或創(chuàng)傷可以引起血管內(nèi)皮糖萼的損傷或脫落。白蛋白可以通過加強糖萼和抗氧化作用來保護血管內(nèi)皮細胞功能，維持內(nèi)皮屏障功能[11]。因此，在接受髖部骨折手術(shù)的患者中，術(shù)后內(nèi)皮糖萼損傷和低白蛋白血癥的惡性循環(huán)可能導致白蛋白經(jīng)毛細管滲漏和間質(zhì)水腫。低白蛋白血癥可促進肉芽腫形成，減少膠原合成，從而抑制先天免疫反應，使患者更易發(fā)生感染和其他術(shù)后并發(fā)癥[13]。這些突出表明，術(shù)后期間的免疫功能障礙，表現(xiàn)為術(shù)后早期低白蛋白血癥，可能是導致術(shù)后肺炎的發(fā)展。認識術(shù)后并發(fā)癥的危險因素對優(yōu)化圍手術(shù)期患者護理和預測術(shù)后結(jié)局具有重要意義。本研究證實了老年患者術(shù)后早期低白蛋白血癥與髖部骨折術(shù)后肺炎發(fā)生之間的關(guān)系。因此，監(jiān)測血清白蛋白水平以發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期低白蛋白血癥，有助于術(shù)后早期發(fā)現(xiàn)和預防術(shù)后肺炎。

本研究提示，術(shù)后早期低白蛋白血癥是髖部骨折術(shù)后患者發(fā)生術(shù)后肺炎的獨立危險因素。