中國本土化正念課程對孕產婦分娩恐懼干預效果的多中心隨機對照研究

王淑蕾，劉艷君，孫夢云，上官芳芳，鄭睿敏

(1.中國疾控中心婦幼保健中心，北京 100101；2.煙臺市疾控中心，山東 煙臺260016；3.首都師范大學，北京 100089)

分娩恐懼是指孕婦對即將到來的分娩感到擔心甚至極端焦慮，或有逃避分娩的情緒體驗[1]，有分娩恐懼的孕婦通常會伴有睡眠質量低和身體不適等癥狀[2]。分娩恐懼是影響女性整個孕期乃至產后身心健康的普遍問題，O′Connell等人通過系統回顧和薈萃分析表明，全球孕婦的分娩恐懼發生率為3.7%～43%，總體發病率為14%[3]。中國孕婦分娩恐懼的情況更加嚴峻，王曉蓉等人的研究表明我國孕產婦分娩恐懼的發生率高達51.9%[4]；孫珂等人對廣州市某醫院的調查顯示孕婦分娩恐懼的發生率為65.4%[5]。分娩恐懼會增加孕產婦負面分娩經歷，增加選擇性剖宮產和緊急剖宮產的風險，威脅母嬰健康[6-7]。因此，降低孕婦的分娩恐懼是一個非常重要的議題。國外已發展出專門針對孕婦群體的正念訓練方式——正念分娩與養育課程(mindfulness-based childbirth and parenting，MBCP)，并已有大量研究表明MBCP能夠有效改善孕婦焦慮、抑郁、分娩恐懼等負性情緒[8-10]。為改善中國孕產婦心理健康狀態，滿足中國孕產婦實際需求，本研究團隊對 MBCP 課程進行了中國本土化調整，開發了中國本土化幸福孕育(happiness pregnant birth parenting，HPBP)課程[11]。本文旨在探究HPBP課程對我國孕產婦提高正念水平、改善分娩恐懼的效果。

1資料與方法

1.1研究對象

本研究選取四川省婦幼保健院、山東省婦幼保健院、河南省婦幼保健院和洛陽市婦女兒童醫療保健中心4家現場單位的孕婦為研究對象。納入標準：本地常住單胎初產婦，孕滿 18～32周，無嚴重妊娠合并癥和并發癥，在干預前1周內(基線測評)分娩恐懼問卷得分大于27分，無冥想經驗，具有自主生活能力，具備高中及以上文化程度，有中文讀寫和理解能力，能夠正常參加課程，在上述目標醫院建檔，并計劃在目標醫院進行產前檢查、住院分娩及產后復查，知情同意并自愿配合完成所有調查內容。排除標準：現患有嚴重精神疾病、有癲癇病史或反復流產及早產史；目前正在進行心理治療，或正在服用精神類藥物。將符合標準的孕婦通過隨機數字表法分入干預組和對照組，本研究經過中國疾病預防控制中心婦幼保健中心倫理委員會審查(編號：FY2018-30)，并在研究對象簽署知情同意書后開展，對個人信息保密。

1.2研究方法

①干預組：采用2天現場+21天網絡的干預模式，研究對象接受周末連續兩天的現場HPBP課程干預。課程內容主要包括：覺察呼吸、軀體掃描、進食葡萄干練習、靜坐練習、覺察伸展練習、愉悅和不愉悅事件討論、冰水練習等。課程由兩名具備豐富授課經驗的師資人員授課。在2天現場課程完成之后，參與者通過微信打卡程序，利用錄制好的音頻指導語進行21天的自我練習，研究人員通過微信打卡程序，監測和管理研究對象練習完成情況。②對照組：通過微信打卡程序，接受21天微視頻形式的常規孕期保健教育，課程內容包括與孕期和產后有關的生理和心理保健知識，以及自我護理技能。

1.3研究內容

1.3.1人口學特征

本研究涉及的人口學資料包括：研究對象的年齡、孕周、居住地、文化程度、有無流產史、就業情況、懷孕方式等。在研究對象入組時，由研究對象自行在基本信息調查表中填寫完成，并由研究人員對其邏輯性和完整性進行核對。

1.3.2正念水平

本研究采用正念五因素量表(five facets mindfulness questionnaire，FFMQ)評價研究對象的正念水平，作為干預方案起效的操作性檢驗。入組后，在干預前一周內進行干預前測評(基線測評)，干預后一周內進行干預后測評。FFMQ量表由Baer等人在2006年編制[12]，本研究采用的是Deng等人在2011年修訂的中文版[13]，共有39道題目，包括5個分量表：觀察、描述、不評判、不反應、覺知地行動。量表每道題目為5點評分(1～5分)，總分越高則正念水平越高。本研究中該量表的內部一致性系數為0.79，5個分量表的內部一致性系數為0.65～0.85。

1.3.3分娩恐懼

采用分娩態度問卷(childbirth attitude questionnaire，CAQ)對研究對象的分娩恐懼狀態進行測評。入組后，在干預前一周內進行干預前測評(基線測評)，干預后一周內進行干預后測評。CAQ由Tanglakmankhong于2011年在Areskog等人的研究基礎上改編而來，用于評估孕婦在分娩前對分娩的恐懼、焦慮、擔心等相關情緒體驗[14-15]。本研究采用的是危娟等人在2016年修訂的中文版，量表共16道題目，包括4個分量表：對分娩時失去控制的恐懼、對孩子健康的恐懼、對醫院干預與環境的恐懼、對疼痛傷害的恐懼。每題1～4級評分，總分為16～64分，得分越高表明分娩恐懼程度越嚴重，得分16～27分代表無，28～39分代表輕度，40～51分代表中度，52～64分代表高度[16]。本研究中該量表內部一致性系數為0.94，四個維度的內部一致性系數為0.66～0.86。

1.4統計方法

2結果

2.1研究干預完成情況

選取入組的90例對象進行研究，其中干預組46例，5例研究對象未完成試驗；對照組44例，7例研究對象未完成試驗，總體失訪率為13.33%。綜上，本研究共計78例研究對象完成試驗，進入數據分析。經檢驗，該78名孕婦和未進入數據分析的12名孕婦的人口學特征間的差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2兩組人口學特征及基線資料比較

進入數據分析的干預組孕婦共41例，對照組37例。兩組孕婦的人口學特征、正念水平和分娩恐懼基線測評結果間的差異均無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 干預組與對照組孕婦人口學特征及基線水平比較

項目干預組(n=41)對照組(n=37)t/χ2P就業情況2.700.10 就業31(77.50)32(91.43) 未就業9(22.50)3(8.57)懷孕方式—0.71 a 自然懷孕39(97.50)34(97.14) 醫學助孕1(2.50)1(2.86)

2.3干預前后兩組FFMQ得分的組內和組間比較

通過對干預前后孕婦FFMQ測評結果比較發現，干預組孕婦干預后的FFMQ總分和不反應維度得分較之前提高，差異有統計學意義(t值分別是-2.96、-3.22，P<0.05)。對照組孕婦干預后的FFMQ總分以及描述、覺知地行動兩個維度得分較之前下降，差異有統計學意義(t值分別是2.65、2.08、3.45，P<0.05)，見表2。

表2 干預前后兩組孕婦FFMQ得分的組內比較

對兩組孕婦FFMQ前后測的得分差值進行比較發現，干預組孕婦FFMQ總分差值以及描述、覺知地行動兩個維度得分差值均高于對照組，差異有統計學意義(t值分別是3.95、2.15、2.63，P<0.05)，見表3。

表3 兩組孕婦FFMQ前后測得分差值的組間比較

2.4干預前后兩組CAQ得分的組內和組間比較

通過對干預前后兩組CAQ測評結果比較發現，干預結束后干預組孕婦的第1、2、5～12、15、16題，以及CAQ總分、對分娩失去控制的恐懼、對孩子健康的恐懼和對疼痛傷害維度的得分較前降低，差異有統計學意義(t值分別是2.13、4.50、8.15、3.15、2.69、4.73、2.40、2.13、3.82、4.84、2.40、3.76、5.22、4.51、3.00、4.02,P<0.05)；對照組僅在第11題顯著下降(t=2.50，P<0.05)，見表4。

表4 干預前后兩組孕婦CAQ得分的組內比較

對兩組孕婦CAQ前后測得分差值(后測得分減前測得分)進行比較，結果顯示干預組孕婦的第2、5、8、16題及對分娩失去控制的恐懼維度前后得分差值高于對照組(t值分別是-2.30、-3.58、-2.15、-2.29、-3.18，P<0.05)，CAQ總分及其他維度得分的差異無統計學意義(P>0.05)，詳見表5。

表5 兩組孕婦CAQ前后測得分差值的組間比較

項目干預組(n=41)對照組(n=37)tP11-0.46±0.78-0.41±0.99-0.290.7712-0.54±0.71-0.19±0.97-1.790.0813-0.22±0.96-0.16±0.76-0.290.7714-0.17±0.80-0.03±0.96-0.720.4715-0.29±0.78-0.03±0.87-1.420.1616-0.73±1.25-0.16±0.90-2.290.03CAQ總分-6.02±7.39-2.59±10.94-1.610.11對分娩失去控制的恐懼-2.2±2.04-0.35±2.95-3.18<0.01對醫院干預與環境的恐懼-0.49±1.72-0.16±1.74-0.830.41對孩子健康的恐懼-1.63±2.77-1.35±4.54-0.330.74對疼痛傷害的恐懼-1.71±2.35-0.73±3.05-1.570.12

3討論

3.1 HPBP課程對孕婦正念水平的影響

本研究為多中心隨機對照研究，采用本土化的HPBP課程對有分娩恐懼的孕婦進行干預，結果顯示HPBP課程顯著提高了干預組孕婦的正念水平，其中干預組干預后正念總分和不反應維度得分提高，干預組的FFMQ總分差值以及描述、覺知地行動兩維度前后測得分差值均顯著高于對照組。這與國內外大多數研究發現較一致：王玉正等人[17]通過隨機對照研究發現，干預組經過8周的正念訓練后，正念總分、觀察、不判斷、不反應得分顯著提升；Duncan等人[18]對27名孕晚期孕婦進行為期9周的MBCP干預，發現干預后有效提高了孕婦的正念水平以及不判斷和不反應維度的得分。本研究干預時間為2天全天課程加21天網絡指導語自我練習，雖然干預時間不長，但依然有效提高了孕婦的正念水平。

3.2 HPBP課程對孕婦分娩恐懼的影響

本研究發現HPBP課程能較好緩解有分娩恐懼孕婦的心理狀態，這與在美國進行的小樣本量(n=30)隨機對照試驗[19]和荷蘭進行的正念分娩教育課程研究[20]結果相一致。干預后孕婦對分娩時失去控制的恐懼顯著降低，且與對照組該維度前后測的差值有顯著差異。對事物的控制感往往影響著一個人的安全感，而安全感作為人最基本的需求，若無法滿足，將帶給個體非常大的焦慮情緒。柳澤琴等人[21]通過研究分娩控制感與分娩結局的關系，發現提高孕婦的分娩控制感有助于更好的分娩。此外，研究發現干預組孕婦干預后的分娩恐懼總分、對孩子健康的恐懼和對疼痛傷害的恐懼維度也顯著降低，通過該課程，孕媽媽增強了獨自面對分娩過程的信心。這可能與在該課程中夫妻之間的支持與陪伴，以及母嬰之間更深的聯結感增強有關。由于對照組同期做了常規孕產期健康教育干預，同時也有微信群的同伴支持效應，其對即將到來的分娩過程認知水平提高，在一定程度上減少了對以上兩個維度的認知恐懼，從而使兩組孕婦的差距縮減，因此研究結果顯示干預組CAQ降低分值雖然大于對照組，但尚未達到統計學差異。

3.3 HPBP課程改善孕婦分娩恐懼可能的機制探討

本研究顯示，HPBP課程有效提高了孕婦對情緒或想法的不評判及不反應的技能，這些技能可以拓展個體對當下的注意，從而促進對想法和情緒體驗有更多的覺知。正念訓練所強調的“以不評價、接受和覺知當下的態度”可以促進孕婦培育出一種對自己的慈悲、寬容和同情，體驗到同自己及胎兒關系的安全感，也可以將這種感覺帶入到和他人的關系之中。因此，HPBP課程改善分娩恐懼的原因之一可能是正念干預后孕婦的正念水平提高，正念水平高的孕婦對孕期激素變化導致的情緒波動和分娩過程中可能發生的不確定性事件持接納態度，并不試圖控制和改變，因而降低了分娩恐懼。此外，劉艷君等人[22]發現孕婦自我效能感在孕婦正念水平和分娩恐懼間起中介作用，即正念干預通過提高孕婦自我效能感，間接降低了分娩恐懼水平，這也可能是本課程起效的機制之一。

3.4本研究的局限性

本研究對探索HPBP正念課程改善孕婦分娩恐懼、提高身心健康水平有一定的參考價值，但依然存在一些不足之處，如由于客觀情況不能對研究對象使用盲法，樣本量較為有限等，未來有必要擴大樣本量進一步評估該干預課程的效果，同時開展干預機制等方面的研究。