中醫藥治療前庭性偏頭痛期刊文獻內容評析

★ 劉浪輝 王瑞奇 謝榮芳 官磊瑤 徐添 黃春華（. 江西中醫藥大學研究生院 南昌 330004；. 江西中醫藥大學附屬醫院 南昌 330006 ）

前庭性偏頭痛（vestibular migraine，VM）是以前庭癥狀反復發作為特征，常伴有偏頭痛、惡心、嘔吐以及畏聲、畏光等臨床表現的一種疾病，發作時常持續數分鐘至數小時。研究表明，VM在人群中總患病率約為 2.7%［2］，而誤診率卻最高可達 80%［3］，嚴重影響患者生活質量，給家庭和自身帶來經濟壓力和心理負擔，近年來廣受關注。目前現代醫學對VM發病機制尚不完全清楚，西醫在治療上多以發作期止眩、止痛等對癥治療為主，間歇期以預防發作為主，但是大部分西藥存在不可避免的不良反應，患者難以長期耐受。當前，中醫對VM的治療頗具優勢，中醫藥對于改善VM眩暈、頭痛、惡心、嘔吐的癥狀療效顯著，并且可以有效降低眩暈的復發率［4］。然而，目前中醫文獻期刊，乃至中醫內科學教材中尚無對于VM的專題論述，對于VM的中醫病名診斷及辨治十分模糊，嚴重阻礙了本病中醫臨床發展，不利于同行間對于本病的交流和學習。

1 資料與方法

1.1 文獻來源及檢索策略

本研究根據《前庭性偏頭痛診療多學科專家共識（2019）》對VM的定義，以“前庭性偏頭痛”“良性復發性眩暈”“偏頭痛性眩暈”“偏頭痛相關性前庭病”“偏頭痛相關性眩暈”和“中醫”“中藥”“中成藥”為關鍵詞，分別對中國知網、萬方數據庫和維普全文數據庫3個數據庫進行檢索，記錄1991年1月—2021年2月收錄的文獻。

1.2 文獻納入與排除標準

（1）納入標準：VM中醫類專題文獻；非VM中醫類專題文獻，如某位醫家對幾種病進行討論，其中有關于VM中醫藥治療內容或某方藥臨床應用經驗中提及VM的辨治者。（2）排除標準：傳統綜述、會議類文獻、文獻總結分析類報告以及重復發表的文獻。

1.3 研究方法

通過對3個數據庫進行檢索，共檢出相關文獻130篇，最終納入符合要求的文獻82篇。主要研究方法及分析步驟如下：（1）根據中醫藥治療VM相關專業理論基礎，編撰《中醫藥治療VM期刊文獻中醫特征信息采集表》，該表主要包括納入文獻基本信息（標題、摘要、作者等）以及中醫辨治認識等專業特征信息（辨治思路、中西醫診斷、辨治結果、治則治法、療效結果等）；（2）精讀納入文獻并逐一分析，提取納入文獻的中醫專業特征信息；（3）使用Excel 2010建立數據庫，并使用定性和定量結合的數據采集、管理和分析，主要運用描述性分析方法進行統計分析。

2 結果

2.1 文獻分類情況

符合研究標準的文獻共82篇，按文獻類型分類后，大體分為臨床研究性文獻和理論性文獻兩種。具體分類情況見表1。

表1 中醫藥治療VM文獻分類情況

2.2 VM中醫疾病范疇

82篇文獻中，共有66篇文獻針對VM提出了具體的中醫疾病范疇，16篇文獻尚未提及VM中醫疾病范疇。其中將VM歸于中醫“眩暈”范疇的有57篇，“頭痛”范疇的有17篇，“頭風”范疇的有16篇，“眩冒”范疇的有2篇，歸于“腦風”“目眩”“目暝”“眩仆”“掉眩”“眩轉”“厥頭痛”范疇的各1篇。

2.3 中醫辨治思路

辨病思路是指中醫藥治療VM需遵循一定的基本規律。通過對82篇文獻總體辨治方式進行分類發現，當前中醫藥治療VM辨治思路以辨病結合辨證為主（58.5%，48/82），其次是辨證思維（12.2%，10/82）以及辨病思維（11.0%，9/82），其中15篇文獻未提及具體辨治方法（18.3%，15/82），不予評析。

2.3.1 辨病結合辨證思路具體內容 48篇文獻從辨病結合辨證角度來論治VM，通過對文獻總體歸納分析后發現，其辨治結果不外乎虛實兩端。

（1）辨治結果為實證的文獻有37篇，其具體內容如下：19篇文獻從“痰”“瘀”或兩者兼有進行探討，認為主要由痰擾清竅、痰飲致眩、痰瘀互結引起的頭暈、頭痛；8篇文獻認為痰濕和肝風是主要致病因素，肝風夾痰上擾，腦竅不安；5篇文獻從肝郁論治，肝郁化火，久則耗傷肝陰，肝陽亢于頭竅；5篇文獻從肝胃論治，郁怒則傷肝，故肝失調達，氣郁化火，肝氣橫逆犯胃，導致脾胃運化失司，清氣不升，頭竅失養。

（2）6篇文獻從虛實夾雜的角度分析，其具體內容如下：5篇文獻認為脾氣虧虛，無力運化水濕，故痰濁內生；1篇文獻認為肝腎陰虛日久，風、火、痰、瘀一邪或多邪侵害機體。

（3）5篇文獻從虛證的角度分析，其具體內容如下：3篇文獻認為肝血虧虛，腦髓失養，且久則虛風內生，上擾清空；2篇文獻認為素體脾胃不足，氣血生化乏源，精氣無以上呈，清竅失養；

2.3.2 辨病思路具體內容 以辨病思維為主的文獻共計9篇，其中有4篇文獻認為情志不遂為主要誘發因素，患者平素生活壓力大、思緒重，故而憂思傷脾，導致臟腑精氣失常，久之則內生痰濕，肝郁氣滯，肝風內動，風痰上擾；3篇文獻認為病因病機為飲食不節，過食肥甘厚味，導致脾胃之氣損傷、脾失健運，水谷精微不化而聚濕生痰；2篇文獻認為本病為本虛標實之證，本虛為氣血虧虛，腎精不足或肝腎虧虛，標實為風、火、痰、瘀一邪或多邪侵害機體。

2.3.3 辨證思路具體內容 通過對納入文獻進行研究發現，以辨證治療為主的10篇文獻中，辨證方式主要以臟腑辨證、臟腑辨證結合氣血津液辨證為主，總結分析后其辨證結果大體分為肝陽上亢、肝腎陰虛、瘀血阻絡、風痰阻絡、風陽上擾，其次為肝胃不和、氣滯血瘀及痰濁上蒙等。

2.4 中醫藥治療VM治則治法

經歸納分析發現，VM總病機不外乎風、火、痰、瘀等病理因素上擾清竅和氣血陰陽不足，清竅失養或二者兼有。82篇文獻中有64篇文獻明確提及具體治法，其治療大體也不離活血祛風化痰或健脾滋養肝腎，具體治法據臨床類型而定，將治法歸納分類后制表如表2。

表2 中醫藥治療VM治則治法

2.5 中醫藥治療VM 常用方劑

82篇文獻中有62篇文獻列出方名，經歸納統計后發現，共收集到古方（有中醫典籍支持）16首，自擬方10首，中成藥（無中醫古籍支持但臨床應用廣泛）6首。收集到的自擬方和古方中，涉及到的總體治法不外乎活血祛風化痰或健脾滋養肝腎，少數提及疏肝和胃法和通竅解郁法。6首中成藥經分類后主要有活血通絡方（養血清腦顆粒、活血通脈片、逐瘀通脈膠囊和天舒膠囊）、瀉火平肝方（龍芩定眩顆粒）以及疏肝和胃方（柴連定眩顆粒）：其中養血清腦顆粒是由“四物湯”的基礎上加用細辛、雞血藤、鉤藤、延胡索等化裁而來；龍芩定眩顆粒源于《醫方集解》，由“龍膽瀉肝湯”加減而來；天舒膠囊源于宋代《圣濟總錄》經典名方“大芎丸”，主要成分為天麻和川芎，具有活血通絡止痛等作用［5］。具體見表3。

表3 中醫藥治療VM常用方劑文獻分布情況

3 討論

本研究通過系統收集中醫藥治療VM的文獻，并運用內容評析法對納入文獻進行中醫專業理論評析，發現中醫對VM的辨證積累了一定的理論認識和臨床實踐經驗，大量文獻表明中醫藥治療VM具有較好的療效并具備一定優勢，可提供部分借鑒。但就文獻數量、診治思路、命名規范等方面而言，仍存在一些不足之處。在此筆者愿同各位讀者共同探討，以期拓展中醫藥對VM診治思路，推陳出新。

3.1 VM中醫命名范疇

有學者指出，規范中醫病名是當前中醫藥事業發展的迫切需要，具有重要的學術和實踐意義［6］。通過對納入文獻進行研究發現，82篇文獻中僅有66篇提及具體中醫疾病范疇，且命名定界模糊。目前許多文獻認為VM可歸類于“眩暈”“頭痛”“頭風”“腦風”等，缺乏統一的中醫病名，不利于同行之間學術交流和發展，很大程度上限制了中醫藥事業的發展，更遑論中西結合、走向世界舞臺［7］。

3.2 辨治思路

通過對82篇文獻的評析發現，中醫藥對VM的辨治思路主要以辨病結合辨證思維為主（58.5%，48/82），具體體現在辨病因病機結合臟腑辨證與氣血津液辨證（20.7%，17/82）；其次為辨證思維（12.2%，10/82）；以及辨病思維（11.0%，9/82），包括辨病因病機（7.3%，6/82）、辨病機（3.7%，3/82）。這與當前中醫領域更加強調辨證論治而忽略辨病不相一致，值得深思。對此，有學者認為辨病與辨證相互依存、相互補充，不可偏廢［8］。筆者通過研究發現，中醫學對VM的辨治主要圍繞“風、火、痰、瘀等病理因素上擾清竅”或“氣血陰陽不足，清竅失養”這一共性病機特點，這一共性的辨病規律構成了疾病發生發展的主線。但在特定的階段下，不排除病情脫離疾病主線的情況，當辨病與辨證不相一致時，要分析其間相互主次、因果、先后關系，將辨病與辨證有機融合，從整體層面上把握病情，從而確定相應的治法方藥以及綜合診療方案［9］。

3.3 辨治結果

中醫藥治療VM的辨證結合辨病治療中基本病因病機以“痰瘀互結”（39.6%，19/48）與“肝風夾痰，風痰阻絡”（16.7%，8/48）為主，辨證治療中以臟腑辨證（33.3%，3/10）與臟腑辨證結合氣血津液辨證（33.3%，3/10）為主。其中“痰瘀互結，導致清陽不升、濁陰不降”在辨病治療和辨證治療中均有體現，這表明中醫辨病治療和辨證治療可能存在某種趨同性。以VM為例，“清竅被擾”和“清竅失養”是貫穿VM全過程的基本病機，從氣血津液辨證角度來看，風、火、痰、瘀等病理因素侵襲人體，風痰上擾清竅、痰瘀互結皆可致病，其中痰和瘀是主要病理因素，而主要責之痰。如《丹溪心法》云：“痰在上，火在下，火炎上而動其痰，此癥屬痰者多，蓋無痰不作眩。”從臟腑辨證角度分析，本病雖與臟腑氣血、陰陽有關，然與肝（61.0%，50/82）、脾（35.4%，29/82）、腎（30.5%，25/82）最為密切，如《素問·至真要大論》云：“諸風掉眩，皆屬于肝”，患者素體脾氣虧虛，水濕運化不力則痰濁內生，肝腎陰虛，陰虛生風，肝風夾痰上擾，水不涵木，肝陽偏亢于上而發為眩暈、頭痛［10］。

3.4 常用治法及方劑

在中醫藥治療VM的研究中，大部分研究者使用的治法是祛風通絡法（32.9%，27/82）；化痰息風法（28.0%，23/82），其次是活血通絡法（22.0%，18/82）以及補益肝腎法（14.6%，12/82）。其中祛風通絡法主要包括平肝潛陽、祛風止痛，活血祛風等，其代表方為天麻鉤藤飲，其次是自擬方、偏散湯和都梁丸；化痰息風法主要包括健脾化痰息風、祛風化痰等，代表方為半夏白術天麻湯，其次是天麻半夏湯和自擬方；活血通絡法包括活血通竅、補血活血，其代表方為通竅活血湯、四物湯加味和清上蠲痛湯；補益肝腎法主要是滋養肝腎，其代表方為大補元煎和自擬方（自擬柴胡六味湯）。上述治法與中醫藥治療VM常用方劑基本吻合，切合VM的病因病機。天麻鉤藤飲出自《中醫內科雜病證治新義》，是治療肝陽上亢型眩暈常用方劑。此外，現代藥理研究表明，方中天麻可降低腦血管、外周血管以及冠脈血管阻力［11］。《醫學心悟·第四卷眩暈門》云：“有濕痰壅遏者，書云，頭眩眼花，非天麻、半夏不除是也，半夏白術天麻湯主之。”半夏白術天麻湯有化痰息風、健脾除濕之功，為治風痰上擾之眩暈、頭痛之劑。更有學者指出，半夏白術天麻湯有很好的即時鎮痛效果，對持續鎮痛和減少頭痛再發生療效顯著［12］。通竅活血湯出自清代醫家王清任的《醫林改錯》，有活血通絡之功，主治瘀阻腦絡之頭痛、昏暈［13］。大補元煎出自明代醫家張介賓的《景岳全書》，大補元煎功能救本培元，補腎益髓，氣血雙補，元氣既旺，陰血自生而清竅得充養［14］。由此可見，本研究中的常用方劑治療VM有著十分淵遠的歷史。

臨床研究表明，大約30%VM患者的眩暈、頭痛等癥狀發作持續時間為數分鐘、數小時到數天不等，可經藥物對癥治療好轉或自行緩解，且有不定時復發的特點，常常令VM患者苦不堪言［15］。筆者認為，根據VM的病機特點及臨床特征，可將VM的診治和中醫“伏邪”理論緊密聯系起來，并將VM的診治細分為發作期和緩解期。如清代醫者劉吉人所言：“感六淫而不即病，過后方發者，總謂之曰伏邪……有已治愈，而未能除盡病根，遺邪內伏，后有復發，亦謂之曰伏邪。”對于VM患者，發時因風、火、痰、瘀等病理因素上擾清竅故而出現眩暈、頭痛、怕聲畏光等表現；未發時邪氣伏藏體內，遇因而發，或久病其氣必虛，肝脾腎功能失調，氣血津液循行受阻，痰瘀互結，毒自內生，漸而伏留腦竅，這正與VM之病情反復相對應。故發時應祛邪為主，未發以扶正為主，祛伏邪外出，力求“除盡病根”，這也是中醫學之于西醫對癥理論中“嘔者止嘔”“暈者止眩”診療的優勢所在。基于“伏邪理論”及“治病必求于本”的原則也將提高中醫藥治療VM的療效，降低復發率，提高患者生活質量。

綜上所述，筆者通過系統收集、評析中醫藥治療VM的期刊文獻，發現中醫對VM的辨證積累了豐富的理論認識和臨床實踐經驗，但從文獻數量及診治思路來看，其總體認識不足。其診治思路比較單一，且中醫病名模糊，缺乏統一規范的中醫病名，有失中醫學術嚴謹性及科學性，不利于同行之間學術交流以及中醫藥事業發展。VM可兼有眩暈、頭痛的臨床表現，故不能簡單地將VM歸于中醫“眩暈”或者“頭痛”范疇。鑒于此，筆者愚見，應當在國際范圍內對VM設定一個統一規范的病名，如“眩痛病”“暈痛病”等，使其得以同時體現中醫“眩暈”和“頭痛”的臨床特征，也便于臨床規范化管理和教學研究的開展。此外，從本研究納入文獻的總體情況來看，目前中醫藥對VM的診治大多為小樣本臨床研究或僅為臨床經驗總結，缺乏循證醫學證據，開展大樣本臨床研究以及拓展中醫藥治療VM診治思路，將是中醫藥治療VM的中醫臨床科研方向。