淺議《傷寒論》中“脾家實，腐穢當去”

★ 姜曉軍 蔣小敏（江西中醫藥大學 南昌 330004）

《傷寒論》中的整個太陰病篇只言脾而不涉及肺，其中脾的運轉水濕功能是論述的重點。太陰病主要闡述脾虛和水濕的關系，故對“脾家實，腐穢當去”的理解有助于加深對太陰病的認識。

1 “脾家實，腐穢當去”的含義

“脾家實，腐穢當去”出自《傷寒論》287條，書中載：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰。太陰當發身黃，若小便自利者不能發黃。至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也。”歷代注家大多認為“脾家實，腐穢當去”為脾陽充實，清陽得升，濁陰得降，驅逐腸中腐敗穢濁之邪外泄之意。也有少部分注家認為“脾家實”為邪實。羅建華［1］認為“脾家實”為太陰濕熱積滯，“腐穢”乃濕熱之邪。現在也有少部分學者有第三種看法，金東明［2］認為“脾家實”是一個多向性概念，從生理上講體現正氣驅邪，從病理上講反映實邪致病，作為征象標志疾病轉歸。

從條文分析，第一段講太陰寒濕表證。太陰之上，濕氣主之，寒犯太陰之表，易從濕化而成寒濕合病。寒濕犯于陰經，虛弱衛陽與寒濕相爭不甚劇烈，脾主四肢，故僅表現為手足自溫，且以手背熱為主。病在陰經，陽氣不足故脈緩（或弱），病在經表，故脈浮。筆者認為可予麻杏苡甘湯或神術散散寒利濕。第二段講太陰寒濕發黃的機轉。脾為濕土，寒濕外犯，若小便自利則濕邪自有出路；若小便不利，濕邪不能排除，日久寒濕蘊郁，土壅木郁，肝膽失疏則身必發黃。此即寒束于表，濕動于內，表證兼里之陰黃，可于寒濕中求之，參考茵陳五苓散。第三段講病至七八日，脾陽恢復，病從利解。太陰發黃，病機本實，至七八日，患者突然出現下利現象，既可能是邪氣損傷脾陽，病勢內陷，太陰虛寒之下利，也可能是脾陽恢復，驅邪還腑的欲愈之象。前者必伴身體困倦，精神困頓，手足轉涼，下利不止而無心煩之象；后者則手足溫和，精神爽慧，脈象柔和有神，先煩后利，下利時間不會太久，腸中腐穢盡除而利必自止。倘若“脾家實”如羅建華［1］所言為太陰濕熱積滯，熱擾心神可煩，濕熱積滯影響脾胃運化可導致下利，看似可以解釋。但仲景用一個“暴”字來描述煩與下利，強調情況的突然性與劇烈性，后文又說“必自止”，太陰濕熱導致病情怎會出現上述三個特點？“雖”“必”在語義上強調雖然在病情上表現得突然和劇烈，但從病勢上講疾病是向愈的。

從三陰的陰寒證來看，凡是出現只煩不躁的情況，都是正氣來復，陽進陰退，疾病向愈。如287條“少陰病脈緊至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利必自愈。”少陰病陽氣來復，煩而不燥，疾病向愈。凡是出現煩躁不安，以躁為主，往往提示陽氣衰竭，殘陽欲絕，預后不良。如少陰病篇：296條“少陰病，吐利躁煩四逆者，死。”298條“少陰病，四逆惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死。”300條“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐。至五六日，自利，復煩躁不得臥寐者，死。”厥陰病篇：338條“其人躁無暫安時者，此為藏厥。”343條“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死。”344條“傷寒發熱，下利厥逆，躁不得臥者，死。”故從條文分析可知，在三陰虛寒證中，煩者多為陽與陰爭，躁者多為純陰無陽。所以，“脾家實，腐穢當去”是指脾陽來復，驅寒化濕，腐敗穢濁之邪從利而解，是正氣充實，主動攻擊邪氣，驅邪外出的反應。

“暴煩下利，必自止”，并非指待其自愈，而是指：在病機上講脾陽恢復，正氣漸盛；在病勢上講疾病有向愈的趨勢，但必竟脾陽不足，寒濕停聚，臨床上單純依靠自身脾陽恢復，祛邪外出是不切實際的，還需依靠飲食調護或藥物助力，幫助陽氣恢復，打破正邪對峙的僵局，即當溫之，宜服四逆輩。具體如下：若脾陽虛， 寒濕內停而見腹滿、腹痛、自利者，宜理中丸主之；若脾病及腎，脾腎陽虛而見惡寒肢冷下利者，宜四逆湯主之；若脾腎陽虛，水氣內盛而見腹痛、小便不利、四肢腫、下利者，宜真武湯去芍藥，加干姜主之［3］。

太陰脾與陽明胃同屬于中土，太陰之上，濕氣主之，中見陽明。若脾陽恢復太過或溫熱藥使用太過，胃津受傷，太陰寒濕證亦可轉變成陽明燥熱證，即187條“至七八日，大便硬者，為陽明病也。”臨床用藥要謹守病機，明確病勢，中病即止。

2 脾家實與瞑眩反應

脾家實，脾陽恢復，出現暴煩，下利的現象，屬于瞑眩反應。在臨床中，服麻黃湯、桂枝湯可得汗而解，服大承氣湯可得下而解，服瓜蒂散可得快吐而解，此皆遵循藥物作用于人體，祛邪外出的常規反應。但服藥后也常出現一些特殊反應，如或為原有癥狀加劇，或為與藥物作用相反的反應，或為與疾病、藥物作用均貌似無關的反應，它們往往突然出現，反應劇烈，表現千變萬化。但這種現象來也快，去也速，少則數時，多則數日即可平息。同時，疾病均能迅速好轉，趨于痊愈［4］。這種特殊現象，醫家稱其為“瞑眩反應”。因其具有“突然性”“劇烈性”“多樣性”，常常令患者恐慌不安，也令醫家疑惑不解，若不能深刻認識，處理不當，會影響疾病痊愈。因其迅速趨愈性，瞑眩又被當作是一種治療有效的反應，所謂“若藥不瞑眩，厥疾弗瘳”。

綜觀《傷寒論》，記載瞑眩反應的條文很多，試舉如下：（1）太陽病篇第46條“其人發煩，目瞑，劇者必衄，衄乃解”，此為太陽風寒，陽氣受寒邪閉郁較甚，服麻黃湯后，郁陽得伸，邪從衄解。（2）第93條“其人因致冒，冒家汗出自愈”，此為太陽病誤下后，正氣損傷，陽氣怫郁而微邪郁表，復發汗，正氣得助欲祛邪，邪正相持，清陽不升，病人頭目昏冒，待正勝邪去，汗出自愈。（3）第101、149條“必蒸蒸而振，卻復發熱汗出而解”，此為柴胡證誤下后，邪未內陷，柴胡證仍在，但正氣受損，陽氣為陰邪所束，復與柴胡湯，正邪劇烈相爭，正能勝邪而出現蒸蒸而振，發熱汗出而解。（4）第174、175條所論風濕三證，皆為陽氣不足，風寒濕痹著經絡關節，只是在病位上，桂枝附子湯偏重于表，去桂加白術湯偏重于肌肉，甘草附子湯偏重于關節。服辛熱藥物后出現“其人身如痹，如冒狀，煩者”等情況，此為陽氣得辛熱之藥扶助，奮起驅除經絡關節之寒濕，欲通未通，繼服可汗出而解。（5）第192條“奄然發狂，濈然汗出而解者”，此為陽明風濕表證，狂躁汗解。風濕表證六經均有，而以太陰，陽明為主。風濕在表，水濕阻滯，故小便不利，骨節疼，翕翕發熱。飲食如常，大便自調，說明胃氣尚和。陽明為多氣多血之經，正氣奮起驅邪，相爭于外而奄然發狂，汗出而解。（6）少陰病篇第287條“少陰病脈緊至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也，雖煩下利必自愈。”本條疾病向愈的機轉與脾家實腐穢當去的意義相同。少陰病，病至七八日，脈由緊突然變得微弱，心煩，下利，但手足由冷轉溫，可知陽氣來復，脈緊反去乃寒邪消退，煩乃陽氣恢復與邪氣相爭，下利乃正勝排邪外出。

通過對經典中有關瞑眩反應條文分析和查閱相關資料可知：瞑眩反應臨床表現雖然變化萬千，但其機理終究是正氣亢奮和邪氣速潰兩個方面［4］。具體從以下幾個要素分析：從體質來講，患者平素身體較為強壯或虛而不甚，倘若陽氣大虛，自保尚且不足，又如何驅邪外出？在病因上常感受寒、痰、水、濕等陰寒之邪。在病位上一般都比較深，如紅汗，雖屬太陽表實證，但病位以由衛分影響到營分。在病機上陽氣往往受到遏傷，無法與邪氣抗爭。在病程上發病時間較長，內傷雜病中多為陳年痼疾，外感病中多為數日不解。在病勢上郁遏之陽氣得藥物扶助，沖破病邪束縛而奮起驅邪外出。

在臨床上，瞑眩反應往往給人一種疾病惡化的印象，故將瞑眩反應與誤治后病情加重相鑒別是十分必要的。瞑眩反應發生時，醫生很難立刻接觸到病人，往往是反應后，病人詢問醫生。因瞑眩反應具有一過性，疾病向愈性，故反應時間短暫，反應后病情減輕，余無所苦。誤治后，病情進行性加重，患者精神狀態轉差。臨床上還是要做到觀其脈癥，四診合參，看清本質，避免因誤判而延誤患者病情。

3 典型案例

患者白某，女，54歲，因“胃脘冷痛伴胸悶5年余”于2019年2月8日初診。自訴5年前因在醫院照顧老人，食生冷食物，后乘摩托回家途中吸入過多涼氣，回家后自覺胃脘處冷痛，有涼氣上沖。后去當地縣醫院就診，口服西藥治療（具體不詳），癥狀有所緩解，后來漸漸發展為胃脘痛伴胸口怕冷，偶有發悶、發緊感。病情發作時，自服開胸順氣丸，癥狀可緩解，始終難以根治。

刻診：胃脘部疼痛伴胸口發悶、發緊，怕冷，不敢吃涼食。早晨去田地放羊，需帶口罩，否則說話時會感覺有涼氣自口中往肚子中灌，隨后就胸口發涼，有緊悶感，自訴用手按揉后可以緩解。平素吃點水果，或偏涼食物，或久坐涼地板，容易拉肚子。飲食一般，喜熱食，不吃涼食。大便每日1次，不成形、居多，小便正常，腹部怕冷，晚上睡覺時要蓋緊腹部，天冷時需用被子捂住嘴。患者形體壯實，聲音高亢有力，舌質淡紅稍青、苔薄白，脈沉略緊。中醫診斷：胃痛；辨證：脾陽虧虛，寒濕阻滯；治法：溫陽健脾，散寒除濕。治以理中丸和香砂六君子湯加減。方藥組成：干姜15 g，黨參15 g，白術 15 g，茯苓 15 g，木香 10 g后下，砂仁 10 g后下，陳皮 10 g，枳殼10 g，厚樸10 g，炒蒼術10 g，桂枝 10 g，生姜3片，大棗5枚，炙甘草5 g。5劑。

服藥后第3天早晨患者突然來訪，述服藥2劑后，突然腹痛伴腹瀉多次，大便呈豆腐渣樣，診其脈象，脈緊稍減，力度稍增，脈象較為平靜。問其服藥后的其他反應，患者自訴腹瀉后，胸部和胃脘部已無冷感，疼痛減輕大半，但唯有喝藥時咽喉有辛辣感。詢問得知生姜有手指般厚，3大片，故囑其生姜減量，腹瀉乃排邪反應，不必驚慌。繼續守上方，干姜減至10 g，繼續服藥5劑。并囑其湯藥服完后，再服理中丸1個月。后電話回訪得之，胃脘部已無冷痛，胸口已無發悶，可進食水果。

按：本例患者長期從事體力勞動，形體壯實，正氣不弱。5年前因在醫院照顧病人，過度勞累，飲食不節，進食生冷之物，后又因吸入冷氣，導致寒濕自口由食道進入胃腸道。寒濕在食道，影響上焦氣機，故出現胸悶；寒濕停聚胃腑，損傷中焦陽氣（脾陽），寒主收引，氣機不通，故胃脘冷痛。長期服用開胸順氣丸，只治其標，未治其本。余從溫陽健脾，散寒除濕，佐以行氣入手。由于病程長，患者本身體質不弱，長期受到壓制的脾陽得藥物扶助，奮起驅邪，正邪劇烈斗爭，使胃腸道中腐敗穢濁之邪從下而解。

4 結語

綜上，“脾家實，腐穢當去”的內涵為脾陽充實，正氣充盛，驅逐腸中腐敗穢濁之邪外泄，提示我們在臨床治療脾虛濕停的病癥時，應著眼于脾家實，正盛邪去則病自安。由“脾家實，腐穢當去”延伸到瞑眩反應，淺議瞑眩反應的臨床表現特點，即突然性、劇烈性、多樣性、迅速趨愈性以及發病機理為正氣亢奮，邪氣速潰，從中體現了中醫扶正祛邪的治療思想。