從膽氣上逆及經中郁火辨治口苦思路探討

★ 鄭煒貞 鄭維禮 繆易 王旭東 郭正剛（.南通大學第二附屬醫院 江蘇 南通 600；.甘肅省高臺縣鄭維禮診所 甘肅 高臺 734300）

口苦是中醫的一個病證名，中醫門診以口苦為主訴就診的病例十分常見，可伴發于多種疾病中。該證最早見于《黃帝內經》，并將其歸為“膽癉”病。《素問·奇病論》曰：“口苦者，病名為何……病名曰膽癉。夫肝者中之將也，取決于膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦。”指出了膽汁循經上泛是口苦形成的主要病機。中醫診斷學認為口苦多見于“心火上炎”或“肝膽火熱”之證［1］。在一定程度上解釋了口苦的相關成因，但存在較大局限性。筆者結合父親50余年的臨床經驗及個人臨床觀察，認為“膽氣上逆”和“經中郁火”是形成口苦的核心病機，五臟六腑病變波及于膽，或多種病因導致經中郁火，均可發生口苦癥狀，故治療口苦應“審證求因”，全面收集臨床資料，結合全身情況、病史、舌脈等，進一步分析口苦病因，在對基礎病因進行治療的同時，酌情配合疏肝利膽及疏散經中郁滯之法。

1 膽氣上逆導致口苦

口苦首見于《黃帝內經》，稱之為“膽癉”，認為其與膽有著密切聯系。如《素問·痿論篇》言：“肝氣熱則膽泄口苦?！薄鹅`樞·四時氣》曰：“膽液泄，則口苦?！薄鹅`樞·脹論》指出“膽脹者，脅下痛脹，口中苦，善太息”“膽病者，善太息，口苦，嘔宿汁”?！端貑枴て娌≌摗吩唬骸胺蚋握咧兄畬⒁?，取決于膽，咽為之使。此人者，數謀慮不決，故膽虛氣上溢，而口為之苦?！笨梢?，膽氣上逆，膽液外泄為口苦的核心病機。而《素問·六節臟象論》言：“凡十一臟取決于膽也?！蹦憺殛柲荆懼邢嗷鸱蟛加谥苌?，十一臟借此而生機勃勃。反之，十一臟有病，亦可波及于膽，而肝膽互為表里，膽病與肝最為密切，他臟病變影響肝膽，致膽氣上逆，亦可出現口苦。其中，以中焦脾胃尤為常見，亦可見心火上炎或肝腎陰虛等證。

1.1 脾胃虧虛，土虛木乘

脾在五行屬土，主運化，為氣機之樞；肝在五行屬木，主疏泄，調暢氣機，排泄膽汁；脾胃的運化功能和肝的疏泄功能密切相關。若脾胃虧虛，肝氣橫逆犯脾，脾胃升降失常，胃氣上逆，或肝氣郁結，肝失疏泄，膽汁過溢，膽液上泛，可見口苦。臨床多伴噯氣腹脹、納呆不饑、抑郁寡歡、少氣乏力、大便稀溏、舌淡、苔薄、脈弦細等癥。治療當疏肝健脾、理氣和胃，兼清肝利膽，可酌情選用逍遙散或丹梔逍遙散合左金丸等。

1.2 心火上炎，子病犯母

心為火臟，在味為苦，肝屬木，主疏泄，木火相生，心火上炎，子病犯母，可伴木郁，甚至肝熱，肝氣熱則膽泄口苦，或肝木郁滯，肝失疏泄，膽液上泛，發為口苦。臨床可伴有心煩失眠、急躁易怒、目赤頭痛、大便秘結、小便黃赤、舌紅、苔黃、脈弦數等癥。而火郁發之，治以疏肝清心瀉火，方選龍膽瀉肝湯加黃連、蓮子心等［2］。

1.3 肝腎陰虛，母病及子

肝腎同居下焦，乙癸同源，肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生，即腎精滋養肝血，使之陰血充足，以制約肝陽過亢；腎水滋養肝木，以使肝氣疏泄條達。如腎虛肝失所養，則肝失條達，郁而化火，膽汁上泛而口苦。臨床可見口苦伴腰膝酸軟、頭暈眼花、脅肋疼痛、口渴失眠、舌紅少苔、脈細數等癥［2］。治以滋陰養血、清熱疏肝，方選滋水清肝飲加減。

1.4 典型病例

患者張某，女，56歲，于2019年5月23日就診于我院中醫門診?；颊咴V半年來常感口苦，每于心情不舒時明顯，伴噯氣腹脹、納差乏力，大便時稀溏，舌淡，苔薄，脈弦細。辨證為肝郁脾虛，膽液上泛致口苦，治以疏肝健脾、理氣和胃，予逍遙散合左金丸加減。處方：當歸12 g，白芍12 g，炒白術10 g，柴胡10 g，茯苓15 g，炙甘草6 g，生姜8 g，薄荷4 g，吳茱萸3 g，黃連6 g，代赭石12 g先煎，旋復花10 g包煎，檀香10 g，香附12 g。1周后復診，患者噯氣腹脹等癥明顯緩解，口苦減輕，繼服上方，囑患者調暢情志，半月后口苦消失，食欲、精神均改善。

按：本例患者為絕經后女性，情緒易于波動，每于心情抑郁時發生口苦，伴噯氣腹脹等癥，結合四診，考慮為肝郁脾虛，肝氣郁結，肝失疏泄，膽液上泛而口苦，經逍遙散加減治療，口苦逐漸消失。因口苦多為肝本身功能失調或他臟病變累及于肝膽，膽液上泛所致，故治療需在解除兼癥的同時，重視疏肝利膽。

2 經中郁火導致口苦

歷代醫家多從膽病論治口苦，然而，除膽病外，臨床可見諸多疾病的兼癥中夾雜口苦癥狀。而火味苦，口苦多與郁滯生火有關。因經為氣血運行的通道，若經氣郁滯化火，火性炎上，則生口苦。臨床以外感風寒入里化熱為多見，如外感風寒濕邪，內郁化熱的九味羌活湯證，及邪入少陽，少陽經氣不利，郁而化火的小柴胡湯證。此外，肝膽經火熱的龍膽瀉肝湯證及膽氣不足，虛陽郁滯化火的溫膽湯證，均以口苦為主要表現，治療也以清瀉郁火為第一要務。

2.1 三陽經經郁化火

《醫碥·郁》中曰：“外傷于風寒濕三氣，皆足以閉遏陽氣，郁而成熱固也?！比柦浻魷療幔馃嵫咨?，發為口苦?！夺t方考》中言：“邪在太陽者治以羌活，邪在陽明者治以白芷，邪在少陽者治以黃芩?！贝俗C多以分經論治的代表方九味羌活湯治之。該方錄自《此事難知》，具有發汗祛濕，兼清里熱的功效，主治外感風寒濕邪，內有蘊熱證［3］。其以惡寒發熱、無汗、頭痛項強、肢體酸楚疼痛、口苦微渴、舌苔白或微黃、脈浮為主要臨床表現。方中以羌活、防風、細辛、白芷、蒼術等辛散藥為主，祛散外邪的同時，疏散經中郁滯，并配合黃芩、生地以清泄里熱，火熱得清，郁滯得散，則口苦立消。

2.2 少陽經經郁化火

《傷寒論》言：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也?！毙胺干訇枺瑯袡C不利，膽熱內郁，膽火上炎則發口苦。治以小柴胡湯主之。方中以味苦微寒，氣質清輕之柴胡透解少陽之邪，以苦寒味重之黃芩清泄邪熱，以解經中郁火；配以生姜、半夏和胃降逆止嘔，人參、甘草、大棗益氣和中，以防肝木克土。諸藥合用，共奏和解少陽樞機之效，以使外邪得解，郁火得清，則口苦可愈［4］。此外，《重訂通俗傷寒論》中所載的蒿芩清膽湯為小柴胡湯之變方，主治少陽濕熱證，以寒熱如瘧、寒輕熱重、口苦膈悶、吐酸苦水，或干嘔呃逆、胸脅脹滿等為主要臨床表現。方中以苦寒芳香之青蒿易柴胡，透解外邪兼芳香化濕，并以黃芩、竹茹清熱泄火，亦為除邪兼清郁火之方，對素有痰濁內阻之少陽濕熱郁滯口苦效果尤佳。

2.3 肝膽經經郁化火

肝在五行屬木，喜條達而惡抑郁，肝氣郁結，或肝膽經濕熱，郁而化火，肝膽實火上炎，可見頭痛目赤、耳聾耳腫、脅痛口苦等癥。多用龍膽瀉肝湯治之。《重訂通俗傷寒論》闡釋龍膽瀉肝湯方意：“肝為風木之臟，內寄膽府相火，凡肝氣有余，發生膽火者，癥多口苦脅痛，耳聾耳腫，陰濕陰癢，尿血赤淋，甚則筋痿陰痛。故以膽、通、梔、芩純苦之品瀉肝為君；然火旺者陰必虛，故又臣以鮮生地、生甘草，甘涼潤燥，救肝陰以緩肝急；妙在佐以柴胡輕清疏氣，當歸辛潤舒絡；使以澤瀉、車前咸潤達下，引肝膽實火從小便而去。此為涼肝瀉火，導赤救陰之良方。然惟肝膽實火熾盛，陰液未涸，脈弦數，舌紫赤，苔黃膩者，始為恰合。”［5］本方以龍膽草、梔子等苦寒藥直折實火的同時，以柴胡梳理氣機，芩、地兼清郁火，故火滅苦消。

2.4 膽虛郁滯化火

《諸病源候論》言：“膽氣不足，其氣上溢而口苦?！蹦戧枤獠蛔?，虛浮之陽氣，運行推動無力，則易生郁滯，久而化火，發為口苦。治以溫膽湯加減，溫膽湯出自《三因極一病證方論》，主治膽郁痰擾證，癥見膽怯易驚、頭眩心悸、心煩不眠、夜多易驚，或眩暈嘔惡、苔白膩、脈弦滑等。方中以辛溫之生姜四兩為君，溫膽扶陽通郁滯且不助火；以甘微寒之竹茹二兩輕清浮游之火，且不傷陽氣，并予陳皮、半夏、枳實理氣行滯，燥濕化痰，茯苓、甘草、大棗健脾滲濕以杜生痰之源。諸藥合用，則膽可溫，郁火可清，口苦可消［6］。

2.5 典型病例

患者錢某，女，36歲。2019年5月2日騎電瓶車吹風受涼后出現畏寒怕風、噴嚏、鼻塞流清涕等癥，未行治療，次日癥狀加重，下午出現惡寒發熱，體溫38.9 ℃，周身酸痛，口苦納差，診時面色微紅，舌淡胖，苔白微膩，脈浮緊。予生姜、紅糖、蔥白煎湯送服九味羌活丸治療，囑大量飲水，后體溫逐漸下降。兩日后體溫正常，精神轉佳，噴嚏、鼻流清涕減輕，但鼻塞加重，輕度怕風，鼻涕稠厚略黃，另訴明顯口苦，終日不能緩解。忽憶起《傷寒論》經文“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也”，考慮為邪入少陽，少陽經郁化火，遂予小柴胡顆?？诜瑖诩哟髣┝?，1日后口苦立減，次日諸癥消失。

按：本例患者為青年女性，有明顯吹風受涼史，當日出現畏風流涕癥狀時未予重視，次日出現惡寒發熱、周身酸痛、口苦納差、噴嚏頻作、鼻塞流清涕等癥，結合舌脈，考慮為外感風寒濕入里化熱，經九味羌活丸治療后癥狀緩解，但口苦加重，鼻涕轉為稠厚略黃，考慮為邪入少陽，少陽經郁化火，故口苦明顯，經小柴胡顆粒治療后諸癥消失?？梢?，中醫辨證論治要全面搜集資料，在疾病的發生發展過程中仔細分析，力求辨證準確，則可收理想效果。

綜上，形成口苦的核心病機為“膽氣上逆”及“經中郁火”，治療口苦應在全面分析臨床資料的前提下，進行“審證求因”，以進一步尋找口苦形成的主要病因，進而“審因論治”，并不忘酌情配合疏肝利膽及疏散經中郁滯之法，以進一步提高療效。