溫針灸聯合栝樓桂枝湯對腦卒中軀干控制能力障礙患者神經功能、生活質量的影響

王 冰，陳秋菊

（衡水市人民醫院，河北 衡水 053000）

腦卒中作為常見、多發的腦血管疾病，主要因腦組織局部動脈/頸動脈出現狹窄、閉塞造成腦組織受損或壞死，進而并發神經功能障礙的類似癥狀[1]。 臨床資料顯示，50%以上患者存在一定程度軀體功能障礙，威脅患者身體健康及生活質量[2-3]。 近年來，隨著中醫藥研究不斷發展，廣泛應用于各類疾病治療中，均取得較好療效[4]。 栝樓桂枝湯是臨床常用的舒緩筋脈、解肌祛邪經典方劑[5]。 文獻資料指出，中醫辨證論治可進行針對性治療，做到標本兼治，療效顯著[6]。 溫針灸屬于中醫傳統治療方法，可達到疏通經絡、活絡止痛的作用，恢復運動神經興奮，通過針刺穴位聯合艾條能夠促進局部微循環，從而達到治療目的[7]。 目前，對于腦卒中軀干控制能力障礙應用栝樓桂枝湯基礎上輔以溫針灸進行治療的相關報道較少，基于上述研究背景，本研究通過溫針灸聯合栝樓桂枝湯治療腦卒中軀干控制能力障礙患者，并對神經功能、生活質量變化情況進行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在獲得患者及家屬同意前提下，選取2019 年10 月至2020 年10 月在本院接診的腦卒中軀干控制能力障礙患者80 例，按隨機數字表法均分為2組。 湯劑組40 例，男性24 例、女性16 例，年齡37～66（51.5±12.3）歲，病程11～43（27.1±13.5） d；聯合組40 例，男性26 例，女性14 例，年齡40～62（51.1±12.8）歲，病程11～43（27.0±13.6） d。兩組患者基線資料比較，差異無統計學意義（P＜0.05），具有可比性。

1.1.1 納入標準 西醫診斷符合《中國急性缺血性腦卒中中西醫急診診治專家共識》中腦卒中相關標準[8]；中醫診斷符合《中藥新藥臨床研究指導原則（試行）》中腦卒中相關標準[9]；經頭顱CT/MRI 檢查確診為腦卒中；伴有不同程度軀干控制能力障礙；無相關器質性腦病史?；颊咦栽讣尤氡敬窝芯?，簽署知情同意書，并經倫理委員會批準[院科倫審：（2019）倫審第（46）號]。

1.1.2 排除標準 生命體征不平穩者；心肺等臟器疾病者；后遺癥期腦卒中者；心臟疾病、腫瘤等引發的腦栓塞患者；癲癇患者；合并凝血功能異常、血液系統疾病、感染者；精神障礙者；妊娠期、哺乳期患者。

1.2 治療方法

兩組患者均接受常規西藥治療，針對患者合并癥進行降血壓、降血糖以及調控血脂等針對性治療；給予營養神經、改善腦微循環等基礎治療；腦梗死患者進行抗血小板聚集、腦出血患者給予降低顱內壓等對癥治療。此外，湯劑組予以栝樓桂枝湯治療，聯合組予以溫針灸、栝樓桂枝湯綜合治療，均連續治療3 個療程。

1.2.1 溫針灸 患者取側臥位，上肢取肩髃、曲池、外關、合谷、手五里、手三里為主穴，下肢取伏兔、豐隆、足三里、陽陵泉、三陰交為主穴，所有穴位均取患側。 常規消毒皮膚，取毫針直刺穴位，深度為16～60 mm，當針感出現時，單式手法捻轉毫針1～3 min。點燃15～20 mm 長的艾條，使點燃一端朝下套于針柄尾部，鋪放阻燃物于皮膚以避免煙灰掉落導致皮膚燙傷。 溫灸時間為30 min/次，期間觀察患者耐受力調整艾灸強度。1 次/d，7 d為1 個療程。

1.2.2 栝樓桂枝湯 栝樓桂枝湯組成：枯樓根30 g，桂枝、生姜9 g，赤芍15 g，大棗12 枚，甘草6 g。 隨癥加減：陰虛內熱患者加淡竹葉、白薇、黃連及青蒿；痰濁嚴重患者加石菖蒲、遠志；陰虛多汗患者加五味子、沙參及麥冬；心煩失眠及抽動不安患者加生龍骨、牡蠣、炒酸棗仁、梔子及夜交藤；氣虛自汗患者加浮小麥、黃芪；便秘患者加火麻仁、郁李仁。水煎煮，取汁400 mL 分兩次服藥，1 劑/d，7 d 為1個療程。

1.3 觀察指標

1.3.1 神經功能、生活能力比較 于治療前后以美國國立衛生研究院卒中量表（national institutes of health stroke scale, NIHSS）[10]評估神經功能，分值為0～42 分，分值越高表示神經功能缺損越嚴重。改良改良Barthel 指數（modified Barthel index, MBI）[11]評價日常生活能力，評價項目包括大小便控制、穿衣、吃飯、洗澡、走樓梯、如廁、洗漱等，最高100 分，得分越低表示日常生活能力越差。

1.3.2 心理情緒變化 于治療前后應用漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression rating scale, HDMA）、漢密爾頓焦慮量表（Hamilton anxiety rating scale,HAMA）[12]對患者焦慮、抑郁等情緒進行評價，評分越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴重。

1.3.3 雙抗體夾心ELISA 檢測神經營養因子指標 于治療前后分別采集患者空腹靜脈血5 mL，其中2 mL全血行3000 r/min、半徑13.5 cm 離心處理15 min，靜置分離上清液，-70 ℃下保存待檢。 常溫下標記酶標板，制備標準品，稀釋樣品，試劑盒每孔內加入100 μL/孔待測血清、標準品，37 ℃恒溫濕育2 h，重復洗滌反應板，按1:100 加入100 μL/孔內抗體工作液，二次濕育45 min，洗滌反應板，每孔內加軸索過度生長抑制因子-A(neurite outgrowth inhibitor-A, Nogo-A)、血管內皮生長因子 (vas cular endothelial growth factor, VEGF)、腦源性神經生長因子（brain-derived neurotrophic factor, BDNF）溶液100 μL/孔，濕育45min，加入100 μ/孔終止液終止反應。 于酶標測試儀450 nm處讀數，繪制標準曲線，計算其濃度值。

1.3.4 腦血管血流動力學指標檢測 于治療前后采取CVHD-3000 型腦血管血液動力學監測儀（寰熙醫療科技有限公司）測定兩組患者頸動脈血流速度及血流量、舒張壓與臨界壓差值、腦血管外周阻力及動態阻力指標。

1.3.5 軀干控制能力檢測 于治療前后使用簡式Fugl-Meyer(FMA)評分以及Sheikh 軀干控制評分量表對患者軀干控制能力進行評價[13]：FMA 評分量表包括無支撐坐位、健側展翅反應、患側展翅反應、無支撐站立等7 個項目，最高分為14 分，最低分為0分，分數越低證明患者平衡能力越差；Sheikh 軀干控制評分量表包括在床上轉向癱瘓側、在床上轉向健側、坐位保持平衡、從臥位坐起4 個條目，總分為100 分，分數越高證明患者軀干控制能力越好。

1.3.6 療效分析 顯效：臨床癥狀消失，NIHSS 評分下降90%以上；有效：臨床癥狀改善，NIHSS 評分下降18%～90%；無效：NIHSS 評分下降幅度低于18%[14]。 總有效率=（顯效例數+有效例數）/總例數×100%。

1.4 統計學處理

所有數據使用SPSS 17.0 軟件分析。 計量資料使用“±s”進行描述，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以“例（%）”表示，組間比較采用χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。 均以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 神經功能、生活能力評估

治療前，兩組患者NIHSS、MBI 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后，兩組患者NIHSS評分低于治療前，MBI 評分高于治療前（P＜0.05）；且聯合組NIHSS 評分低于湯劑組，MBI 評分高于湯劑組（P＜0.05）。 詳見表1。

表1 兩組患者NIHSS、MBI 評分比較（n=40，±s，分）

表1 兩組患者NIHSS、MBI 評分比較（n=40，±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

NIHSSMBI組別湯劑組聯合組t 值P 值治療前22.02±6.81 21.97±6.83 0.033 0.974治療后11.24±3.28*4.21±1.02*12.940 0.001治療前23.55±3.24 23.13±3.63 0.559 0.578治療后29.87±4.58*36.78±4.19*7.040 0.001

2.2 心理狀態評估

治療前，兩組患者HAMA、HDMA 評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者HAMA、HDMA 評分低于治療前（P＜0.05）；且聯合組HAMA、HDMA 評分低于湯劑組（P＜0.05）。 詳見表2。

表2 兩組患者HAMA、HDMA 評分比較（n=40，±s，分）

表2 兩組患者HAMA、HDMA 評分比較（n=40，±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

HAMAHDMA組別湯劑組聯合組t 值P 值治療前28.57±4.05 27.97±4.18 0.652 0.516治療后25.57±3.27*21.13±3.02*6.309 0.001治療前29.24±3.85 29.54±3.76 0.470 0.640治療后23.86±3.28*16.25±2.97*10.880 0.001

2.3 神經營養指標對比

治療前，兩組患者血清VEGF、BDNF、Nogo-A水平比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。 治療后，兩組患者血清VEGF、BDNF 表達高于治療前，Nogo-A表達低于治療前（P＜0.05）；且聯合組血清VEGF、BDNF 表達高于湯劑組，血清Nogo-A 表達低于湯劑組（P＜0.05）。 詳見表3。

表3 兩組患者血清VEGF、BDNF、Nogo-A 水平比較（n=40，±s）

表3 兩組患者血清VEGF、BDNF、Nogo-A 水平比較（n=40，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

VEGF/（pg/mL）BDNF/（ng/mL）Nogo-A/（pg/mL）組別湯劑組聯合組t 值P 值治療前70.09±7.84 69.96±7.57 0.075 0.940治療后89.85±9.58*126.63±11.58*15.590 0.001治療前5.42±0.67 5.39±0.65 0.203 0.839治療后6.67±0.70*8.57±0.82*11.150 0.001治療前39.57±5.53 40.01±5.38 0.361 0.719治療后31.87±4.40*21.27±3.12**12.300 0.001

2.4 腦血管血流動力學指標對比

治療前，兩組患者腦血管血流動力學指標（頸動脈血流速度、血流量、舒張壓與臨界壓差值、腦血管外周阻力、動態阻力）比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者頸動脈血流速度、血流量較治療前升高，舒張壓與臨界壓差值、腦血管外周阻力、動態阻力較治療前降低（P＜0.05）；且聯合組上述腦血管血流動力學指標改善優于湯劑組（P＜0.05）。詳見表4。

表4 腦血管血流動力學指標變化對比（n=40，±s）

表4 腦血管血流動力學指標變化對比（n=40，±s）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

頸動脈血流速度/（cm/s）血流量/（ng/mL）舒張壓與臨界壓差值/（kPa·s/m）腦血管外周阻力/（kPa·s/m）動態阻力/（kPa·s/m）組別湯劑組聯合組t 值P 值治療前14.52±3.24 14.07±3.05 0.640 0.524治療后19.07±3.31*26.38±4.24*8.595 0.001治療前10.24±2.21 10.02±2.24 0.442 0.660治療后14.57±2.67*18.64±2.91*6.518 0.001治療前0.77±0.17 0.79±0.18 0.511 0.611治療后0.65±0.10*0.41±0.08*11.360 0.001治療前115.64±28.57 116.29±28.06 0.103 0.918治療后95.84±21.06*82.87±18.57*2.921 0.005治療前51.21±12.64 52.06±12.29 0.305 0.761治療后41.64±9.57*32.57±8.06*4.585 0.001

2.5 軀干控制功能對比

治療前，兩組患者FMA 評分、Sdeikh 軀干控制評分比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。治療后，兩組患者FMA 評分、Sdeikh 軀干控制評分高于治療前（P＜0.05）；且聯合組FMA 評分、Sdeikh 軀干控制評分高于湯劑組（P＜0.05）。 詳見表5。

表5 軀干控制功能對比（n=40，±s，分）

表5 軀干控制功能對比（n=40，±s，分）

注：與治療前比較，*P＜0.05。

FMA 評分Sdeikh 軀干控制評分組別湯劑組聯合組t 值P 值治療前3.55±0.27 3.51±0.25 0.688 0.494治療后7.57±1.34*11.29±2.15*0.401 0.001治療前37.08±9.17 37.88±9.21 2.055 0.698治療后71.05±10.54*84.57±12.08*2.535 0.001

2.6 療效分析

聯合組總有效率高于湯劑組，差異有統計學意義（P＜0.05）。 詳見表6。

表6 兩組患者療效比較[n=40，例（%）]

3 討論

軀干控制能力障礙是腦卒中的常見并發癥，對患者生活質量產生不同程度的影響。 目前，西醫多通過康復訓練對患者進行干預。隨著研究不斷深入，中醫內外合治在改善軀干控制能力障礙、恢復腦神經功能等方面具有良好作用，尋求更加有效、安全的治療手段是臨床研究的重點[15]。

腦卒中歸屬于中醫學“中風”范疇，患者多因氣血逆亂、腦脈痹阻或者血溢腦外所致，病機為氣逆血瘀、外虛火旺、風邪痰濕。 《素問·風論》記載：“風中五臟六腑之余，亦為臟腑之風；各入其門戶所中，則為偏風。 ”腦卒中后軀干控制能力障礙是中風常見的并發癥?！毒霸廊珪し秋L·論治血氣》曰：“偏枯拘急痿弱之類……氣非血不化，凡血中無氣，則病為縱緩廢弛，故筋緩者……當責其無血?！笨梢姎庋\行不暢，阻滯經絡，筋脈失養，致使中風后偏癱、肢體痿廢等癥。 溫針灸治療是常規針刺法與艾灸的結合，可達到針刺與艾灸的雙重治療效果,可溫經通脈、緩解肌張力增高、促進血液循環及肢體功能恢復，從而促進神經功能恢復。 栝樓桂枝湯出自《金匱要略》卷上，能夠抑制腦組織的炎性浸潤，阻止神經元凋亡；且對神經具有營養和保護作用，具有抗炎、抗氧化作用[16]。 本方具有較好的疏經通絡、清熱解毒、斂陰養血功效，可改善患者臨床癥狀，促進患者康復。

本文研究指出，以溫針灸聯合栝樓桂枝湯治療腦卒中后軀干控制能力障礙患者，臨床癥狀減輕，神經功能好轉，生活能力提高，療效顯著。 中醫學將腦卒中后軀干控制能力障礙歸屬于“痿痹”范疇，主要發病機制為痰瘀阻滯，臨床治療應注重補其虛而培其本，以活血化瘀、通經活絡為原則[17]。 栝樓桂枝湯主方中枯樓根即天花粉，可養陰柔筋、清熱生津；桂枝發汗解表、調和營衛；赤芍養血和營、緩急止痛、斂陰平肝；大棗補中益氣、養血安神；生姜解表散寒、溫中止嘔、解毒；甘草補脾益氣、清熱解毒、緩急止痛、緩和藥性。 諸藥配伍，具有疏經通絡、活血祛瘀、解肌止痙、濡養筋脈、緩急止痛、散寒解表等效果[18-19]。文獻指出，溫針灸可調機體陰陽平衡，提高正氣防御、治療疾病的能力[20]。 本研究結果顯示，在栝樓桂枝湯基礎上輔以溫針灸治療腦卒中軀干控制能力障礙患者，能夠提高日常生活能力，且針藥聯合應用療效顯著優于單一治療，具有臨床應用價值。

本研究指出，以栝樓桂枝湯為基礎聯合溫針灸治療腦卒中軀干控制能力障礙患者，通過改善相關神經營養指標，以緩解臨床癥狀，提高患者生活質量，改善心理狀態。 文獻資料指出，中樞神經系神經元未完全損傷，具有可塑性[21]。 研究顯示，VEGF 作為最強的促血管生長因子，可調節血管通透性，其高表達有利于減輕缺血低氧造成的神經元損傷。BDNF可維持、促進多巴胺、5-羥色胺神經元細胞的增殖分化，修復受損神經元[22]。 Nogo-A 與BNDF 主要存在于中樞神經系統中，拮抗Nogo-A 可提升神經功能修復效果[23]。 吳開肖等[24]研究指出，Nogo-A 在腦缺血損傷發生后對皮質脊髓束的結構、功能恢復具有一定抑制作用。 本研究結果說明，溫針灸聯合栝樓桂枝湯可改善腦卒中軀干控制能力障礙患者神經營養指標及神經功能。此結果提示，溫針灸聯合栝樓桂枝湯治療腦卒中軀干控制能力障礙療效顯著，并能通過改善神經營養指標，促進腦神經功能恢復，緩解臨床癥狀，提升生活質量及心理健康。

FMA 評分、Sdeikh 軀干控制評分是臨床評價腦卒中軀干控制能力障礙常用的評分量表，兩者能夠對患者的軀干控制能力進行較好的評價。 本研究結果顯示，使用溫針灸聯合栝樓桂枝湯治療，腦卒中軀干控制能力障礙患者腦血管血流動力學指標顯著改善，FMA 評分、Sdeikh 軀干控制評分上升，此結果說明使用栝樓桂枝湯聯合溫針灸對腦卒中軀干控制能力障礙患者進行干預，使患者軀干脈絡得到疏通，可養護筋脈，有助于恢復肌張力，改善軀干控制功能。

綜上所述，以栝樓桂枝湯為基礎聯合溫針灸治療腦卒中軀干控制能力障礙患者，可通過改善神經營養指標發揮促進腦功能神經效果，改善患者軀干控制能力，提升患者生活質量，療效顯著，具有臨床推廣價值。