健脾清濕湯聯(lián)合舒耳膏耳部透藥治療外耳濕疹脾虛濕熱證的療效及對TNF-α、IL-4、IgE 的影響

張康潔，孫麥青*，曹會云，張?zhí)鹛穑难﹫@，王萌萌

（1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第二臨床醫(yī)學(xué)院，河南 鄭州 450046；2.河南省中醫(yī)院，河南 鄭州 450002）

外耳濕疹是由多種致敏因素引起以耳部皮膚瘙癢、潮紅、糜爛、滲液或增厚脫屑為主要特征的疾病，常因疾病不適感及反復(fù)發(fā)作，影響患者的生活質(zhì)量出現(xiàn)心煩、焦慮、失眠等不良情緒[1]。 國內(nèi)外關(guān)于外耳濕疹相關(guān)免疫學(xué)的研究發(fā)現(xiàn)， 其發(fā)病與核因子κB（nuclear factor-κB, NF-κB）介導(dǎo)的Th1/Th2 免疫失衡、免疫球蛋白E（immunoglobulin E, IgE）過度產(chǎn)生、皮膚屏障破壞關(guān)系密切[2-3]。 王修勇[3]、譚漢旭等[4]臨床實驗發(fā)現(xiàn)，濕疹患者血清中Th1/Th2 分泌的腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α, TNF-α）、白細(xì)胞介素-4（interleukin-4, IL-4）以及IgE 含量明顯高于正常人，且其失衡程度和細(xì)胞因子表達(dá)與病情程度成正比。 因此，檢測濕疹患者血清TNF-α、IL-4、IgE 的含量可作為評估患者疾病發(fā)展程度以及治療效果的客觀指標(biāo)。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對于外耳濕疹的治療，常采用組胺拮抗劑或糖皮質(zhì)激素、維生素等治療，短期內(nèi)可取得良好療效， 隨著藥物的長期重復(fù)使用逐漸出現(xiàn)藥效減退、復(fù)發(fā)和不良反應(yīng)[5]。外耳濕疹屬于中醫(yī)學(xué)“旋耳瘡”范疇，病變臟腑與脾胃密切相關(guān)，病機為本虛標(biāo)實，脾虛失運，濕熱內(nèi)生，滯于肌膚，外受風(fēng)乘，氣郁肌腠，浸淫肌膚所致，治則在于益氣健脾、清熱祛濕、疏風(fēng)宣散[6]。 本研究旨在觀察健脾清濕湯聯(lián)合舒耳膏耳部透藥治療外耳濕疹脾虛濕熱證的臨床療效，并探究其對患者血清TNF-α、IL-4、IgE 的表達(dá)影響，為臨床提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年6 月至2022 年1 月河南省中醫(yī)院耳鼻喉科診治的120 例外耳濕疹脾虛濕熱證患者，按照隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，每組60例。 對照組男37 例，女23 例；年齡19～65（38.5±10.8）歲，病程45～240 d，其中單側(cè)外耳濕疹41 例、雙側(cè)外耳濕疹19 例。觀察組男34 例，女26 例；年齡20～67（39.4±10.4）歲，病程48～270 d，其中單側(cè)外耳濕疹43 例、雙側(cè)外耳濕疹17 例。兩組患者在一般資料（年齡、性別、病程、患病部位）方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)河南省中醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)》[1]外耳濕疹的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）急性期瘙癢難耐，常伴有燒灼感，皮膚呈散在紅斑、粟粒小丘疹或小水皰，潰破后流出黃色分泌物；（2）慢性期除瘙癢外，皮膚可出現(xiàn)增厚、脫屑、皸裂、結(jié)痂、色素沉著，若鼓膜受累可有輕度傳導(dǎo)性耳鳴及耳聾。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]中關(guān)于濕瘡脾虛濕熱證的診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）主癥：一側(cè)或兩側(cè)耳郭、外耳道或耳周皮膚瘙癢、燒灼感，皮膚紅斑、逐漸出現(xiàn)小水泡，滲出黃色脂水，形成結(jié)痂，病程久者可出現(xiàn)粗糙脫屑、增厚、苔蘚化等癥狀；（2）次癥：神疲乏力、納呆、渴不欲飲、心煩、失眠、耳鳴、二便正常或便溏，舌體胖大有齒痕，舌質(zhì)紅，苔白/黃膩，脈濡數(shù)。同時具備2 項及2 項以上主證和兼證，結(jié)合脈象即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的外耳濕疹患者；（2）年齡18～70 歲；（3）未參與其他實驗，且未使用過治療該疾病藥物達(dá)2 周以上者；（4）患者對本研究知情且自愿受試，簽署知情同意書，并具備隨訪條件。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）用藥部位的皮膚出現(xiàn)化膿感染者；（2）合并嚴(yán)重肝、腎、心腦血管等全身疾病患者；（3）妊娠期或哺乳期婦女、精神病、癡呆患者；（4）對于中藥過敏、不耐受的患者；（5）依從性差、不配合治療、不配合隨訪者。

1.5 治療方法

1.5.1 觀察組 給予健脾清濕湯加減聯(lián)合舒耳膏耳部透藥治療。（1）健脾清濕湯：黃芪20 g，黨參15 g，陳皮12 g，白術(shù)12 g，茯苓12 g，澤瀉9 g，黃芩10 g，黃連10 g，柴胡9 g，蟬蛻9 g，白芍6 g，炙甘草6 g。藥物均由河南省中醫(yī)院藥劑室提供并煎制，1 劑/d（400 mL），早晚分服；（2）舒耳膏：黃連140 g，黃柏140 g，苦參120 g，蛇床子120 g，土茯苓120 g，丹參80 g，川芎80 g，薄荷60 g，冰片50 g。均為購自四川新綠色藥業(yè)科技發(fā)展有限公司的配方顆粒，共研細(xì)末，使用時加入適量黃凡士林和液體石蠟調(diào)和成膏狀，裝瓶密封備用。 操作步驟：治療時皮膚局部用浸濕生理鹽水的棉簽清潔耳部皮膚，去除耳部油脂及皮損區(qū)痂皮或滲出后，用消毒棉簽取適量藥膏涂于耳郭及耳周圍皮膚患處，1 次/d；外耳道內(nèi)濕疹病變，用消毒后的棉紗條（棉紗條制備方法：取干的無菌紗布一塊，剪成長1.5～2.0 cm，寬0.5 cm，沿長方形一角卷成條狀）取適量藥膏均勻涂于紗條上，放至外耳道患處，次日取出，1 次/d。

1.5.2 對照組 給予氯雷他定片聯(lián)合糠酸莫米松乳膏治療。 （1）氯雷他定片（西安楊森制藥有限公司，批號：210602，每片10 mg）10 mg/次，1 次/d，口服；（2）糠酸莫米松乳膏（上海拜耳醫(yī)藥有限公司，批號：210602，每支5 g）。 操作方法：治療時先用生理鹽水局部清理，再將糠酸莫米松乳膏均勻外涂皮損區(qū)，涂擦面積超過皮損外緣1.0 cm，每次0.2～0.5 g，1 次/d。

7 d 為1 個療程， 兩組均治療2 個療程后觀察療效。 治療期間戒煙酒，禁食辛辣刺激物，避免食用含異類蛋白質(zhì)的食物，囑患者避免使用棉簽、手指等擦拭或抓撓外耳皮膚，避免用肥皂水等清洗。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 癥狀體征積分 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]和SCORAD[8]評分法擬定，根據(jù)外耳濕疹的瘙癢程度、皮疹形態(tài)[紅斑、表皮剝脫（抓痕）、丘疹/水腫、滲出/結(jié)痂、苔蘚化]情況分級，從輕至重依次標(biāo)記為0、1、2、3 分。

1.6.2 ELISA 法檢測血清炎性因子及免疫調(diào)節(jié)因子水平 采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，自然狀態(tài)下靜置30 min 后離心（3000 r/min，10 min，離心半徑10 cm），分離獲得血清，-20 ℃低溫冰箱內(nèi)凍存待檢。 采用ELISA 法檢測血清中TNF-α、IL-4、IgE 水平，比較兩組患者治療前后改善情況。應(yīng)用鄭州安圖2010 酶標(biāo)儀檢測儀器，TNF-α、IL-4 酶聯(lián)試劑盒購于上海博湖科技有限公司（批號分別為20210309、20210412），IgE 酶聯(lián)試劑盒購于上海澤葉生物科技有限公司(批號：20210104)，嚴(yán)格按照使用說明對標(biāo)本進(jìn)行檢測。

1.6.3 綜合療效觀察 參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[7]擬定。（1）臨床療效判定。根據(jù)皮損狀態(tài)及癥狀積分下降指數(shù)（symptom score reducing index,SSRI）綜合判斷為判定標(biāo)準(zhǔn)，將療效分為痊愈、顯效、有效、無效4 級。 痊愈：皮損全部消退，癥狀消失，SSRI≥90%。顯效：皮損大部分消退，癥狀明顯減輕，90%>SSRI≥70%。 有效：皮損部分消退，癥狀有所改善，70%>SSRI≥50%。 無效：皮損消退不明顯，癥狀未減輕甚至加重，SSRI<50%。SSRI=（治療前總積分-治療后總積分）/治療前總積分×100%。 總有效率=（痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)＋有效例數(shù)）／總例數(shù)×100%。（2）隨訪3 個月，統(tǒng)計復(fù)發(fā)情況。復(fù)發(fā)標(biāo)準(zhǔn)：有效病例停藥3 個月時外耳濕疹的典型癥狀體征出現(xiàn)明顯反彈甚至加重，SSRI 下降到50%以下。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)例數(shù)/隨訪例數(shù)×100%。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 26.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。 以“例數(shù)（%）”表示計數(shù)資料，采用χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量資料用“±s”表示，兩組間差異比較采用獨立樣本t 檢驗，組內(nèi)比較采用成對樣本t 檢驗；非正態(tài)分布資料采用中位數(shù)M（P25，P75）表示，并采用Wilcoxon 秩和檢驗分析。均以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 治療前后兩組患者中醫(yī)證候積分改善情況比較

治療前，兩組各中醫(yī)證候積分比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組各中醫(yī)證候積分均較治療前均降低（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。 詳見表1。

表1 兩組患者治療前后中醫(yī)證候積分改善情況[M（P25，P75），n=60]

2.2 治療前后兩組患者血清TNF-α、IL-4、IgE 水平比較

治療前，兩組TNF-α、IL-4、IgE 含量比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。治療后，兩組TNF-α、IL-4、IgE 含量均較治療前均降低（P<0.05），且觀察組低于對照組（P<0.05）。 詳見表2。

表2 兩組患者治療前后血清TNF-α、IL-4、IgE水平比較（±s，n=60）

表2 兩組患者治療前后血清TNF-α、IL-4、IgE水平比較（±s，n=60）

注：與治療前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

組別觀察組對照組時間治療前治療后治療前治療后TNF-α/（ng·L-1）54.48±7.56 37.75±4.95*#52.20±8.25 40.56±4.72*IL-4/(ng·L-1)50.41±7.66 34.96±5.28*#49.28±8.01 39.11±6.26*IgE/（ng·mL-1）195.19±15.58 121.51±17.61*#195.80±10.11 142.82±16.71*

2.3 治療后兩組患者臨床療效比較

觀察組總有效率為91.67%,對照組總有效率為80.00%，觀察組總有效率高于對照組（P<0.05）。詳見表3。

表3 兩組患者治療前后臨床療效比較[n=60，例（%）]

2.4 治療后兩組患者復(fù)發(fā)情況

觀察組隨訪55 例，11 例復(fù)發(fā)；對照組隨訪48例，23 例復(fù)發(fā)。 觀察組復(fù)發(fā)率低于對照組（P<0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者治療后復(fù)發(fā)情況（例，n=60）

3 討論

外耳濕疹是由多種致病因素引起的一種皮膚炎癥性過敏性疾病，屬于Ⅰ型、Ⅳ型超敏反應(yīng)，常表現(xiàn)為皮膚劇烈瘙癢，同時伴有不同程度的皮膚損傷[1]。研究表明，NF-κB 介導(dǎo)的Th1/Th2 免疫失衡， 引起相應(yīng)細(xì)胞因子分泌紊亂，是影響外耳濕疹發(fā)生發(fā)展及預(yù)后的重要因素，主要體現(xiàn)在Th1 細(xì)胞亞群TNF-α和Th2 細(xì)胞亞群IL-4 及其誘導(dǎo)生成IgE 等細(xì)胞因子水平的高表達(dá)，且局部濕疹患者與全身濕疹患者血清細(xì)胞因子表達(dá)水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）[2-4]。TNF-α 作為促炎因子，通過提供中性粒細(xì)胞和淋巴細(xì)胞的黏附位點，導(dǎo)致炎癥部位組織損傷、血管擴張、通透性增加，加劇炎癥反應(yīng)[9]；IL-4 是Th2 細(xì)胞反應(yīng)的關(guān)鍵分化因子，通過誘導(dǎo)嗜酸性粒細(xì)胞促進(jìn)因子，促使血液中的嗜酸性粒細(xì)胞到達(dá)炎癥部位，同時能誘導(dǎo)B 細(xì)胞分泌合成IgE，IgE 與已致敏的肥大細(xì)胞和嗜酸粒細(xì)胞結(jié)合，誘導(dǎo)超敏反應(yīng)，引起皮膚黏膜發(fā)生紅斑、丘皰疹、糜爛、滲液等濕疹樣病變[10]。 此外，IL-4 還可促使激肽釋放酶活化，進(jìn)而激活蛋白酶激活受體2，導(dǎo)致皮膚屏障受損[11]。

外耳濕疹屬于中醫(yī)學(xué)“旋耳瘡”，本病病理性質(zhì)屬于本虛標(biāo)實，如《幼科概論·論脾濕》記載：“濕由脾氣虛弱，不能運化以行水……生有癬及濕瘡，是脾濕外出，濕氣散化象”，故本虛是指“脾虛”，脾虛不運，痰濕內(nèi)生，滯于肌膚。《諸病源候論·瘡病諸候》提出：“夫內(nèi)熱外虛，為風(fēng)濕所乘”，脾虛失運，痰濕壅滯，郁而化熱，衛(wèi)氣不充，易受風(fēng)乘，相互搏結(jié)，壅滯耳部，故標(biāo)實是指“風(fēng)、濕、熱邪”，治以益氣健脾、清熱祛濕、疏風(fēng)宣散。風(fēng)盛則瘙癢不止，濕盛則糜爛滲水，熱盛則肌膚灼熱紅腫，局部外用舒耳膏耳部透藥治療，方中黃連、黃柏，味苦性寒，清熱除濕；苦參、蛇床子、土茯苓燥濕祛風(fēng)止癢；丹參、川芎行氣活血潤膚；冰片、薄荷外用以清熱消腫。 《秘傳證治要訣及類方·瘡毒門》云：“凡病此者，不當(dāng)專用外敷藥，須內(nèi)宜其毒可也”，指出濕疹雖表現(xiàn)于外，但不能局限外治，應(yīng)內(nèi)外兼治，治病求源。 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“脾虛濕盛”是外耳濕疹久治不愈、反復(fù)發(fā)作的根本原因[12]，健脾清濕湯由《內(nèi)外傷辨惑論》升陽益胃湯化裁，方中：黃芪、黨參補益脾胃之氣，順應(yīng)脾胃升降之性，調(diào)暢中焦氣機，使清陽得升，濕濁得降；“風(fēng)勝濕”，柴胡、蟬蛻升陽散火，使?jié)駸釓谋矶猓话咨炙岣适諗浚悦怙L(fēng)藥升散太過；陳皮、白術(shù)、茯苓健脾祛濕；澤瀉利水下行使?jié)駸釓男”愠觯稽S芩、黃連燥濕瀉火；炙甘草補益和中[13]。 研究發(fā)現(xiàn)，脾胃虛弱和濕邪均會引起Th1/Th2 免疫失衡[14]，通過健脾祛濕方法，使脾臟充分發(fā)揮“運化”作用調(diào)控神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)軸，調(diào)節(jié)Th1/Th2 免疫平衡，抑制濕疹的發(fā)生發(fā)展。 本研究結(jié)果表明，觀察組用健脾清濕湯加減聯(lián)合舒耳膏耳部透藥治療外耳濕疹脾虛濕熱證，其瘙癢、表皮剝脫、紅斑、丘疹/水腫、滲出/結(jié)痂、肥厚/苔蘚化等臨床指標(biāo)消退的程度均明顯優(yōu)于對照組（P<0.05）。

現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，健脾清濕湯中黃芪、黨參、澤瀉、柴胡等藥物中含有黃芪多糖、黨參多糖、三萜、柴胡皂苷等成分，可下調(diào)TNF-α、IL-4、IgE、的表達(dá)[15-18]，調(diào)節(jié)Th1/Th2 免疫平衡。舒耳膏中黃連、黃柏中的有效成分小檗堿及苦參、蛇床子中的有效成分苦參堿、蛇床子素等能抑制炎性因子IL-4、TNF-α的分泌，減少炎癥反應(yīng)避免IgE 抗體與過敏原進(jìn)行結(jié)合，具有較強的消炎抗過敏作用[19-21]；冰片能降低炎癥因子IgE、IL-4、TNF-α 的含量，并抑制TNF-α、IL-4 水平的表達(dá)，減少炎癥介質(zhì)的堆積，減輕局部炎癥反應(yīng)，改善皮膚瘙癢癥狀[22]。 本研究結(jié)果表明，觀察組治療前血清TNF-α、IL-4 和IgE 水平較高，治療后TNF-α、IL-4 及IgE 水平均降低（P<0.05），且低于對照組(P<0.05)。

綜上所述，健脾清濕湯聯(lián)合舒耳膏耳部透藥治療外耳濕疹脾虛濕熱證，取得更為顯著療效，且復(fù)發(fā)率明顯低于對照組，降低炎性因子TNF-α、IL-4 及免疫因子IgE 水平。