推進醫院內控管理筑牢運營管理根基

◎文/王 蓬 冷 靜

隨著醫療體制改革進入“深水區”，加上內外部不確定因素疊加，使以公立醫院為主體的醫療機構面臨前所未有的沖擊和挑戰。對公立醫院而言，肩負社會責任和經濟責任的雙重負擔：一方面是對保障人民群眾生命健康的社會責任的堅守；另一方面是作為非營利性事業單位，既要正視收支規模不斷擴大、醫教研防業務負擔加重的客觀實際，又要統籌資金、資產管理，提升人、財、物和技術等資源的配置效率。而外部環境經濟壓力持續加大，更是對機構的公共產品供給質量提出了更高要求。據此，公立醫療機構的目標是在堅持公益性方向不動搖的前提下，加快補齊內部控制管理短板和弱項，實現精細化管理下的質量提升。2020年末，國家衛健委會同中醫藥管理局聯合印發了《公立醫院內部控制管理辦法》（以下簡稱《管理辦法》），進一步明確了公立醫院內部控制適用范圍及概念內涵。將實踐和政策要求相結合，構建完善的內部控制體系，不僅是醫療衛生機構本身行業特殊性的客觀需要，更是妥善處理公立醫院公共產品屬性與外部經濟壓力之間關系的必然要求。

一、公立醫院面臨的內外部環境的變化

（一）公立醫院面臨后疫情時代帶來的內部經營壓力和外部風險壓力

始于2019年末的新冠疫情至今已持續近三年，給社會經濟發展和人民生命安全帶來了嚴峻挑戰。對公立醫院的影響體現為運營支出和業務負擔的雙重壓力。一方面，公立醫院的市場規模逐漸成熟，競爭壓力加大，表現為醫院規模逐步趨于穩定和醫療群體相對固定的現實情況，在這種背景下，獲得醫療收入必然面臨較大的競爭壓力。另一方面，疫情的反復也持續加劇就診業務的壓力，進而衍生為不確定性環境下的一系列運營管理風險。

（二）醫保基金使用的合規化要求日益嚴格

醫保基金的使用可以理解為政府向社會（醫院）購買公共服務，而醫療服務必然要滿足在有限的經濟資源條件下，實現最優效率的資源配置，即向患者提供優質高效的服務產品。為了落實上述要求，相關部門出臺系列制度規范。2021年出臺的《醫療保障基金使用監督管理條例》，就醫療機構監管和服務做出限制性規定，特別是收緊對診斷流程和用藥規范的約束，直接提升對醫保費用支出的合規性要求，對醫院醫保基金的內控管理提出了更高要求。

（三）國家和地方財政收入壓力帶來公立醫院經費投入不足的緊張局面

財政補助經費是公立醫院不可或缺的重要收入來源，當前，疫情防控和經濟社會發展任務艱巨，根據《國家衛生健康委2022年部門預算》數據顯示，2022年衛生健康支出（類）公立醫院（款）總預算668064.77萬元，相較2021年減少了65698.3萬元，下降了8.95%。

（四）對公立醫院管理機制提出規范化制度要求

機構體制改革不斷深入，對公立醫院的運營管理機制提出制度化要求。近兩年，相關部門連續印發一系列制度規范，如《關于推動公立醫院高質量發展的意見》《關于加強公立醫院運營管理的指導意見》等，對醫院內部管理機制提出具體的規范化和精細化要求。此外，財政部出臺《公立醫院內部控制管理辦法》，增加了六方面新內容，擴大了內控內涵。具體而言就是，公立醫院需要通過制度安排、措施實施、強化執行程序等具體做法，完善內部控制制度體系，提升管理水平。

二、公立醫院內部控制管理當前面臨的問題

（一）財務部門的工作“單槍匹馬”

內部控制工作過度依賴單一的財務部門。在2012年頒布的《行政事業單位內部控制規范（試行）》中，強調的是涉及經濟業務的內部控制，醫院管理層大多認為內部控制是財務部門的事情，是經濟活動流程的控制，只要做好財務賬目的申請和審批，做好資產的盤點和出入庫，就是做好了內控。但《管理辦法》中從范圍內容上來說，除了財政部規定的六大經濟事項之外，還針對醫療行業特點提出了醫療業務、科研業務、教學業務、互聯網醫療業務、醫聯體業務和信息化建設業務等6項新內容，是醫院內控管理全覆蓋的范疇。另一方面，財務人員專業單一，水平參差不齊，很多還是局限在財務會計基礎業務層面，缺乏管理型會計。

（二）公立醫院內部控制體系深度和廣度不夠

一是各醫院的科研經費收支管理體系不完善，資金使用效率有限。在現有內控管理框架下，對于科研收入和支出的控制，更多側重于科研經費入賬和支出時的申請和審批流程控制，忽視了對科研項目立項、預算以及結題后的績效評價和結余資金的用途等一系列具體內容的管控，使得上述事項缺乏全流程的內部控制規范，直接導致相關項目（院課題、縱向課題等）長期掛賬，資金使用效率不高。二是新興的互聯網業務蘊含著新的風險。在推行“互聯網+”醫療的過程中，對應的內控制度建設缺位，客觀上加劇了診療全過程中的業務風險。“互聯網+”醫療具有高度信息化和數字化特征，但目前對于網上預約、掛號、診斷和費用結算以及配送等流程，并沒有成熟的與之對應的管理控制手段，加劇了客觀存在的業務風險。

（三）業務活動和經濟活動的內控融合不夠

業務活動與經濟活動是協同共生的關系。現實中，內部控制管理更多以經濟活動為重點，具體體現為對后者進行一系列流程化和規范化制度安排。與之相對，業務活動的具體實施過程中，缺乏有效的監督管理。以收支業務為例，其經濟活動最終體現為醫療收入的確認，但醫療收入的來源和產生是醫療行為和醫療活動的結果，因此，內部控制的邏輯應該是首先加強事前控制，即對醫療活動中具體行為的規范性約束，其次是針對經濟活動的結果，對各項醫療收支的合規化程度展開識別和評價。

（四）內部控制的監督評價功能成效有限

監督評價機制不完善極大制約了內部控制目標的實現效果。一是缺乏嵌入式組織設置。實際中，內控評價部門（小組）往往脫離具體業務部門和行政處室而獨立存在和運行，這使得內控人員的業務能力與具體業務部門脫節，極大制約了內控工作的成效。二是內控評價缺乏標準化體系。內控評價的內容安排過于寬泛和隨意，缺乏有效的量化方法和客觀數據支持，導致一些評價意見無法落地實施。三是內控監督評價質量有待提高。一方面是基于自我評價的部門評價機制很難客觀公正地反映現實問題，而部門人員的專業性和非獨立性地位進一步降低了部門評價的成效。另一方面是內控評價專業化人員數量不足和能力有限，制約了內控監督評價質量和對應的整改實效。另外，對于購買第三方內部控制評價服務，也存在專業勝任能力的問題，導致服務過程照本宣科，缺乏對現實問題的真實反映。

三、深入推進公立醫院內部控制管理的具體舉措

（一）加強內控文化培育

內部控制是對醫院整體管理風險的控制，需要全員積極參與，并非只與某些部門和特定人員有關。在實踐中，要實現各級責任部門的協作和聯動。特別是強調醫院內部控制的領導小組、風險評估小組和監督評價小組要緊密結合和協作，其中，內部控制領導小組應準確掌握醫院風險點，并進行高、中、低風險的判定；風險評估小組應根據風險點進行制度的制定優化，編制流程和目標；監督和評價小組應定期進行內部控制實施情況的檢查并進行匯報，形成螺旋式上升的管理模式。尤其要強調風險評估小組與其他業務部門的有機結合。目前，以《公立醫院內部控制管理辦法》為依據，內部控制涵蓋6項內容，而單一的財務部門難以勝任。據此，要建立以財務部門牽頭，多部門協作的聯動機制，以財務部門為組織部門，醫務、護理、感控、物價、藥品、耗材、信息、科技、教學等多部門協同。此外，要不斷提升多部門協同機制下的人員專業技術能力，通過培訓和經驗交流，重點提升牽頭部門人員職業素養，增強業財融合的能力，在更高的戰略層面和業務層面提高風險識別能力。

（二）梳理和深化現有內控管理機制

從內部控制建設實施的方法論出發，以制度化、流程化、規范化和信息化建設為抓手，構建權責統一的內部控制機制。一方面，制度是規范和約束行為的遵循，有力的制度是保證醫院規范運行的基礎。據此，要從政策導向和具體要求出發，及時修訂和補充相關制度。例如對“三重一大”制度和議事決策制度進行公示和集體決策，推動政策盡快落地生效。另一方面，進一步完善內部控制工作流程。基于《行政事業單位內部控制規范》的具體要求，系統梳理醫院現有的包括預算、收支、采購、設備管理、合同、基本建設在內的內控管理體系，并以經濟業務為抓手，統籌各項業務單元，探索對業務合作流程的精簡和整合。另外，探索將科研業務嵌入內控體系之中。根據公立醫院高質量發展的需求和《公立醫院內部控制管理辦法》的內容，將科研和教學經費管理統一納入內控框架，以收支業務為載體，實現對科研教學經費使用流程的整合和再造。例如，從收支模塊中設立獨立的科研業務窗口，進一步評估科研經濟活動的績效和風險，協同藥研部門，在做好科研經費收支流程審批的基礎上，建立科研項目的決策機制、工作機制、審核機制和監督評價機制，優化和規范科研項目的申請、立項、執行、審批和結題驗收的流程。

（三）加強經濟活動和業務活動的融合

一方面，以規范化制度為抓手，實現經濟活動與業務活動的有機結合。醫院財務活動更容易流程化和規范化，但是醫院經濟活動的上游是醫療業務活動，按照《管理辦法》要求也更需要向業務活動層面進行推進。《管理辦法》新增加的6個模塊就是對醫療機構醫教研防整體內控的規劃。比如醫療業務的內部控制，就更需要以醫療質量安全為核心，進行業務活動的風險管控，充分調動醫務處、質控處、病案室、信息處、藥學部、醫保科等相關職能部門的積極性，將分散的醫療診療規范、醫療質量安全和“控費”要求形成合力，出臺多部門協同合作的規范臨床診療的制度文件，通過尋求多部門管理的契合點，建立全面的內控管理機制。

另一方面，各信息系統應相互反哺，資源共享。一是當前由于內部控制的側重點是經濟活動，所以大多數公立醫院內部控制信息化的建立是以財務的HRP系統為依托，在系統中進行資金流內部控制，但是應該清楚地認識到，財務系統的數據信息，例如門急診收入和住院收入，是與HIS系統進行對接，提取的業務數據。由此，經濟活動的數據和生成指標也可以反饋到HIS系統中，例如合理用藥指標、藥品、耗材的信息流、物流、單據流的對應和校對關系，及時進行風險預警和提示。二是從醫療專業角度出發，推進醫療內控的信息化建設，按照事前、事中、事后模式進行控制。例如探索醫保預警分析系統，通過與HIS、LIS、EMR等信息系統進行接口調用，實現醫院醫保基金違規預警分析，包括監管知識庫和規則庫以及覆蓋事前、事中、事后診療全流程的智能監管體系，詳見表1。

表1 醫保精細化內控管理

（四）完善內部控制的監督與評價機制

構建自我評價、內部監督和外部監督相結合的三級監督體系，提升內控工作成效。一是健全自我評價機制。加強部門人員內控職業素養培訓，定期開展就自己部門業務工作的總結評價，著重對已有問題和潛在風險的挖掘。二是推行部門間內部監督實踐。基于部門間業務關聯，構建跨部門的監督評價機制。如安排財務人員對科研、醫保、基建等業務部門進行業務審計和潛在風險點預判，最小化減少風險損失。三是積極引進外部監督。外部監督并非是獨立存在，而是需要與本單位的內控部門相結合。具體而言就是，建立外聘內控專家（或專業機構）與本單位內控人員結合的一體化工作機制，按照“外評+自評”的工作模式，將第三方專業知識與單位客觀實際結合，形成制定內控—執行內控—考核—評價—修訂的閉環良性管理模式。

“道阻且長，行則將至”，公立醫院內部控制是一個永遠在路上的過程，不可能一蹴而就，每個醫院應該立足于自身的規模和發展水平，針對重點領域、重要業務、關鍵崗位，找準風險點，逐一破解，不斷完善，有計劃、有步驟地進行實施，逐步形成醫教研防全覆蓋的內部控制體系，推動醫院管理高質量發展。