干燥奈瑟菌引起的心內膜炎1例并文獻復習

郭 建， 吳文娟

干燥奈瑟菌（Neisseria sicca）是一種生長緩慢的革蘭陰性雙球菌，為上呼吸道正常菌群。干燥奈瑟菌引起的感染性心內膜炎比較罕見，偶有報道也可引起腹膜炎、腦膜炎、肺炎和結膜炎等[1]。通過數據庫檢索干燥奈瑟菌心內膜炎感染相關病例進行回顧性分析。本研究報道1例干燥奈瑟菌感染引起的感染性心內膜炎病例的診斷與治療過程，為臨床診治罕見微生物引起的感染性心內膜炎提供幫助。

1 臨床資料

患者男，56歲。因“反復發熱22 d”入院。患者入院前22 d因發熱到外院就診，查血常規白細胞計數9.4×109/L，C反應蛋白（CRP）16.3 mg/L，使用克林霉素治療一周，效果不佳，仍有發熱和寒戰，復查血常規白細胞計數15.0×109/L，CRP 93.0 mg/L。入院前13 d停用克林霉素，調整為頭孢噻肟聯合左氧氟沙星抗感染治療10余天，患者仍有發熱，最高體溫39.0℃，復查血常規白細胞計數13.5×109/L，CRP 89.0 mg/L，降鈣素原0.481 μg/L，遂收住院進一步治療。患者既往體檢，無肝炎、結核等傳染病史，無高血壓、糖尿病、腦梗死等慢性病史。入院查體：體溫39.0℃，心率70次/min，血壓125/78 mmHg。神清，呼吸平穩，雙肺呼吸音粗，心律齊，主動脈瓣區聞及收縮期雜音。輔助檢查中經胸超聲心動圖顯示：先天性主動脈瓣二葉化畸形伴鈣化，瓣葉上見1.0 cm×0.5 cm的贅生物，見圖1。主動脈跨瓣壓差（平均壓差79 mmHg），竇和升主動脈增寬，左心房擴大，左心室收縮功能正常。上腹部CT顯示左腎結石和多發性肝囊腫。胸部CT提示右肺有小纖維灶，心影增強，升主動脈擴張，主動脈瓣鈣化。

入院后，采集雙側雙瓶血培養送檢。培養22 h后，血培養需氧瓶報陽，革蘭染色查見革蘭陰性雙球菌。使用VITEK-2 Compact儀器鑒定為干燥奈瑟菌，鑒定率為96%。布魯克基質輔助激光解吸電離-飛行時間質譜（MALDI-TOF MS）鑒定結果也為干燥奈瑟菌，得分為2.156。對單菌落進行16S rRNA擴增后測序，測序獲得的序列與GenBank數據庫進行比對，結果與干燥奈瑟菌ATCC 29256 16S rRNA一致性為99%，鑒定為干燥奈瑟菌。2 d后再次送檢血培養，先后有2瓶需氧瓶報陽，經鑒定均為干燥奈瑟菌。參考CLSI要求使用肉湯微量稀釋法進行藥敏試驗，結果顯示頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、環丙沙星、左氧氟沙星、頭孢唑林、氨芐西林-舒巴坦、氨芐西林、頭孢哌酮-舒巴坦和阿米卡星均為敏感，克林霉素、紅霉素和復方磺胺甲唑均為耐藥。

入院后采用靜脈注射頭孢哌酮-舒巴坦和莫西沙星的方案對患者進行經驗性用藥治療。后經檢查診斷為干燥奈瑟菌引起的感染性心內膜炎，結合文獻報道[2-6]及本案例藥敏試驗結果，調整為使用頭孢曲松進行治療。患者病情穩定，無心力衰竭等臨床癥狀，臨床癥狀改善，炎癥標志物好轉。治療后第1周、3周和4周分別復測血培養均為陰性，體溫正常。治療6周后，行“Bentall”心臟手術。術中發現淺黃色心包積液，二尖瓣、主動脈瓣畸形鈣化，左、右冠狀動脈瓣葉間開口穿孔，瓣環受損，小葉和瓣環上有1 cm×0.5 cm大小的贅生物，少量膿性分泌物，瓣環上方有約1 cm×2 cm大小的包膜瓣，在升主動脈開口。術中，心臟瓣膜贅生物送檢，無細菌生長。對部分組織進行了細菌16S rRNA基因擴增，無明顯擴增條帶。贅生物的組織學檢查使用常規蘇木精和伊紅染色，提示贅生物中有散在的巨噬細胞和少量的中性粒細胞。門診隨訪3個月，患者無發熱。

2 文獻回顧

通過關鍵詞“干燥奈瑟菌（Neisseria sicca）”和“心內膜炎（endocarditis）”在萬方數據庫和美國國家生物技術信息中心（NCBI）數據庫進行檢索，選擇已報道的明確診斷為干燥奈瑟菌引起心內膜炎感染病例進行回顧性分析。對文獻回顧性分析發現，靜脈藥癮者、HIV感染、霍奇金病、腎功能衰竭等基礎疾病，是導致感染性心內膜炎的重要風險[2-6]。同時，長期吸煙史、癲癇等精神疾病，也是導致口腔正常菌群引起感染的因素[7-8]。多種細菌同時感染的情況也有發生，混合感染的快速培養及鑒定輔助診斷感染性心內膜炎，需要同時臨床結合心臟超聲檢查對贅生物進行識別[2，4，7]。干燥奈瑟菌感染性心內膜炎的臨床治療見表1。

表1 干燥奈瑟菌感染性心內膜炎病例的文獻回顧分析Table 1 Literature review of infective endocarditis caused by Neisseria sicca

3 討論

感染性心內膜炎是一種嚴重威脅患者生命的疾病，單用抗菌藥物治療往往療效不佳，即使在早期進行手術治療，死亡率仍超過20%[5]。干燥奈瑟菌是一種已知的共生細菌，很少引起心內膜炎和菌血癥。干燥奈瑟菌感染病例比較罕見，不及時治療或不合理用藥可導致患者死亡[7]。

感染性心內膜炎最常見的臨床特征包括發熱、頭痛、寒戰、雜音、瘀點，甚至血尿[8]。干燥奈瑟菌引起的心內膜炎與長期發熱、肺炎、顱內動脈瘤、肝動脈真菌性動脈瘤、肝膿腫等播散性疾病有關。目前，干燥奈瑟菌引起感染性心內膜炎的危險因素尚不明確。干燥奈瑟菌不應輕易被視為血液培養的污染菌，而應被列入引起感染性心內膜炎、腦膜炎或菌血癥的病原譜。干燥奈瑟菌作為感染性心內膜炎的病原菌較為罕見，臨床可以通過超聲心動圖和血液培養等常規技術進行診斷[9-17]。規范按血培養采集，有利于早期發現并培養出引起感染性心內膜炎的致病菌。在本病例中，經胸超聲心動圖清楚地顯示先天性主動脈瓣二葉化畸形伴鈣化，瓣葉上見贅生物，入院時規范采集的血標本，經20 h左右的血培養，涂片查見革蘭陰性的雙球菌。利用質譜快速鑒定，并進行藥物敏感性試驗，可幫助臨床合理使用抗菌藥物進行規范治療。

感染性心內膜炎的診斷治療，臨床應參考感染性心內膜炎的預防和治療指南推薦的用藥和療程進行規范治療。由革蘭陰性菌引起的感染性心內膜炎非常罕見。大多數革蘭陰性桿菌[包括HACEK菌群（嗜血桿菌屬、放線桿菌屬、心桿菌屬、艾肯菌屬、金氏菌屬）]對氨芐西林敏感，環丙沙星和左氧氟沙星也為首選推薦藥物。對于腸桿菌科細菌，應結合藥敏結果從第三代和第四代頭孢菌素、碳青霉烯類和喹諾酮類藥物中選擇抗菌藥物，并給予大約6周的規范治療[18]。對于干燥奈瑟菌引起的心內膜炎，目前還沒有較好的目標治療方案。已報道的文獻中常選擇的抗菌藥物包括氨芐西林、慶大霉素、頭孢曲松、環丙沙星、左氧氟沙星。對分離的干燥奈瑟菌進行藥物敏感性試驗，選用相對敏感的藥物進行治療，是干燥奈瑟菌心內膜炎規范治療的推薦方案。

本案例表明，微生物實驗室非生化鑒定方法MALDI-TOF MS在快速鑒定罕見病原體方面的優勢非常明顯。臨床微生物實驗室分離的少見病原體，通常還需要分子診斷技術，如細菌16S rRNA測序進行確認，以免因為質譜庫或者生化反應鑒定儀器菌株庫的限制導致的菌株鑒定錯誤。隨著質譜菌株庫的不斷升級，利用質譜技術在分子測序檢測有限的實驗室中將大大提升其綜合檢測和臨床診斷能力。