2018—2020年泉州市第一醫院細菌耐藥性監測

何秀華， 朱 焱， 楊鵬雅， 馬翠蘋， 鄭怡娟， 王 星， 劉江福

細菌對抗菌藥物耐藥性，特別是多重耐藥細菌的出現和傳播，因缺乏有效的治療藥物，成為全球臨床醫學和公共衛生的重大威脅。抗菌藥物的濫用、細菌基因轉染、國際旅行和無效的感染控制措施是出現細菌耐藥性的主要誘因[1]。耐藥監測可以獲得細菌的耐藥情況及動態變化趨勢，指導臨床醫師選擇適當的抗菌藥物控制感染，減少抗菌藥物耐藥性進一步上升，遏制耐多藥菌的進一步流行播散。現將泉州市第一醫院2018—2020年臨床分離菌的耐藥性監測結果報道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 細菌 收集2018年1月1日－2020年12月31日本院臨床分離菌14 391株，剔除同一患者分離的重復菌株。凝固酶陰性葡萄球菌和草綠色鏈球菌只收集血液、腦脊液和無菌體液標本的菌株。按CHINET 2020年統一方案進行細菌對抗菌藥物的敏感性試驗。

1.1.2 實驗材料 藥敏試驗用培養基Mueller-Hinton瓊脂，為英國OXOID公司商品。抗菌藥物紙片為英國OXOID公司商品。青霉素、萬古霉素和替考拉寧E試驗條為法國生物梅里埃公司商品。細菌鑒定及藥敏儀器為美國BD公司 Phoenix 100及布魯克質譜儀，商品化藥敏卡NMIC/ID-4、PMIC/ID-55 和 SMIC/ID-2。

1.2 方法

1.2.1 藥敏試驗 參照2020年CLSI推薦的藥敏試驗方法進行[2]，采用自動化儀器法、紙片擴散法及E試驗法。葡萄球菌、腸球菌、腸桿菌目細菌、不發酵糖革蘭陰性桿菌采用自動化儀器法，儀器法藥物無CLSI折點的抗菌藥物用補充紙片擴散法。質控菌為金黃色葡萄球菌（金葡菌）ATCC 25923（紙片法）和ATCC 29213（儀器法）、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853、肺炎鏈球菌ATCC 49619、流感嗜血桿菌ATCC 49247。

1.2.2 判斷標準 參照2020年CLSI M100-S30版推薦的折點標準[2]。替加環素的判斷標準參照FDA文件標準[3]。鮑曼不動桿菌對替加環素的判斷，紙片擴散法抑菌環直徑≥16 mm為敏感、13～15 mm為中介、≤12 mm為耐藥，肉湯微量稀釋法折點為MIC≤2 mg/L為敏感、4 mg/L為中介、≥8 mg/L為耐藥。

1.2.3 β內酰胺酶測定 用頭孢硝噻酚紙片測定流感嗜血桿菌的β內酰胺酶，10 min內變紅表示β內酰胺酶陽性，不變色為陰性。按 CLSI 推薦的紙片法進行酶抑制劑增強試驗[2]，確證大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中產超廣譜 β 內酰胺酶（ESBL）菌株。

1.2.4 青霉素不敏感肺炎鏈球菌的檢測 采用苯唑西林（ 1 μg/片）紙片法測定，抑菌圈直徑≤19 mm 的肺炎鏈球菌菌株，采用青霉素E試驗條測定其MIC，腦膜炎株和非腦膜炎株分別按2020年 CLSI M100 文件相關標準[2]判定為青霉素敏感（PSSP）、中介（PISP）或耐藥（PRSP）。

1.2.5 糖肽類不敏感革蘭陽性球菌檢測 常規藥敏試驗顯示對萬古霉素、利奈唑胺或替考拉寧不敏感（包括中介和耐藥）的菌株，采用相應E試驗條或肉湯微量稀釋法測定藥物的 MIC 值，加以復核確認。

1.2.6 克林霉素誘導耐藥試驗（D試驗） 按CLSI推薦的紅霉素（12 μg/片）和克林霉素（2 μg/片）紙片法，對紅霉素耐藥且克林霉素非耐藥的葡萄球菌、肺炎鏈球菌和β溶血鏈球菌進行克林霉素誘導耐藥試驗。

1.2.7 特殊耐藥菌株定義 碳青霉烯類耐藥腸桿菌目細菌（CRE）定義為對亞胺培南、美羅培南或厄他培南中任一種耐藥者[4]。其中摩根菌屬、變形桿菌屬等細菌為除亞胺培南以外對任一碳青霉烯類抗生素耐藥者。

1.2.8 數據統計分析 數據統計分析采用WHONET 5.6軟件。

2 結果

2.1 細菌種類及分布

2018—2020年共收集非重復臨床分離菌14 391株，革蘭陽性菌占29.6% （4 260株），革蘭陰性菌占70.4 % （10 131株）。分離前五位的細菌依次為：大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、金葡菌、銅綠假單胞菌和凝固酶陰性葡萄球菌（分離自血液、腦脊液等無菌體液的菌株）。門急診患者分離的菌株占4.5%，住院患者分離的菌株占95.5%。標本分布中下呼吸道標本占32.0%、尿液18.7%、血液14.5%、其他無菌體液12.8%、膿液5.1%、生殖道分泌物3.2%、腦脊液1.3%、糞便1.1%、其他標本11.3%。主要細菌菌種分布見表1。

表1 2018－2020年主要分離的細菌種類Table 1 Species distribution of bacterial isolates from 2018 to 2020

2.2 革蘭陽性球菌藥敏試驗

2.2.1 葡萄球菌屬 甲氧西林耐藥金葡菌（MRSA）的檢出率19.9%（296/1 486），甲氧西林耐藥凝固酶陰性葡萄球菌（MRCNS）的檢出率58.2%（516/887）。MRSA 和 MRCNS對所測試抗菌藥物的耐藥率均顯著高于甲氧西林敏感株（MSSA 和MSCNS）。未發現對萬古霉素、替考拉寧耐藥的菌株。檢出2株耐利奈唑胺的MRCNS，并經肉湯微量稀釋法和紙片法復核，利奈唑胺的MIC值為8 mg/L，紙片法抑菌圈直徑為19 mm，確認為利奈唑胺耐藥株。紅霉素耐藥、克林霉素敏感的金葡菌共250株，進行了D試驗檢測，101株陽性（40.4%）。對310株紅霉素耐藥、克林霉素敏感的凝固酶陰性葡萄球菌進行了D試驗檢測，72株陽性（ 23.2%）。見表2、表3。

表2 2018－2020 年MSSA和MRSA對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 2 Susceptibility of MSSA and MRSA to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

表3 2018－2020年MSCNS和MRCNS對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 3 Susceptibility of MSCNS and MRCNS to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

2.2.2 腸球菌屬 除利奈唑胺、替考拉寧外，糞腸球菌對絕大多數測試抗菌藥物的耐藥率均顯著低于屎腸球菌。糞腸球菌對呋喃妥因和氨芐西林的耐藥率均＜6%。屎腸球菌對呋喃妥因耐藥率＜8%，對氨芐西林、環丙沙星的耐藥率均＞70%。未檢出耐萬古霉素的腸球菌菌株。有4株耐替考拉寧的糞腸球菌。紙片法提示34株利奈唑胺不敏感株采用肉湯微量稀釋法確認其對利奈唑胺的耐藥性，結果示31株利奈唑胺耐藥的糞腸球菌中有9株利奈唑胺的MIC值≥8 mg/L，其余22株≤2 mg/L，顯示敏感；而3株利奈唑胺耐藥的屎腸球菌MIC值均≤2 mg/L，顯示敏感。最終確認利奈唑胺耐藥糞腸球菌9株。見表4。

表4 2018－2020年糞腸球菌和屎腸球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 4 Susceptibility of E. faecalis and E. faecium to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

2.2.3 鏈球菌屬 481株非腦膜炎肺炎鏈球菌（兒童組282株，成人組199株），兒童株中PSSP、PISP、PRSP的檢出率分別為88.7%、7.4%、3.9%，成人株分別為87.9%、8.0%、4.0%。成人株和兒童株對紅霉素和克林霉素耐藥率均＞90%，對左氧氟沙星、莫西沙星敏感率均＞90%，未發現萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。見表5、表6。

表5 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌的分布Table 5 The distribution of nonmeningitis S. pneumoniae isolates from children and adults in terms of penicillin susceptibility

表6 兒童和成人患者中非腦膜炎肺炎鏈球菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 6 Susceptibility of nonmeningitis S. pneumoniae isolated from children and adults to antimicrobial agents （%）

監測到β溶血鏈球菌323株，以及血液或腦脊液等無菌體液標本中的草綠色鏈球菌 593 株。β溶血鏈球菌以B組鏈球菌240株和A組鏈球菌60株為主，未發現對青霉素、頭孢噻肟耐藥株。草綠色鏈球菌對青霉素、頭孢噻肟的耐藥率為 3.4%、2.0%。B組β溶血鏈球菌對左氧氟沙星耐藥率較高，為34.3%，其他β溶血鏈球菌及草綠色鏈球菌對左氧氟沙星均較敏感，耐藥率＜10%。對紅霉素和克林霉素的耐藥率＞60%，但未檢出萬古霉素和利奈唑胺耐藥株。45株B組鏈球菌進行了D試驗檢測，11株陽性（24.4%）。見表7。

表7 2018－2020年鏈球菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 7 Susceptibility of Streptococcus spp. to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

2.3 革蘭陰性桿菌藥敏試驗

2.3.1 腸桿菌目細菌 腸桿菌目細菌中CRE檢出率為1.4%（95/6 606），其中前四位是肺炎克雷伯菌（41.1%，39/95）、大腸埃希菌（30.5%，29/95）、陰溝腸桿菌（10.5%，10/95）和弗勞地枸櫞酸桿菌（8.4%，8/95）。碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）檢出率為0.6%（39/6 606）。腸桿菌目細菌對碳青霉烯類的耐藥率在7.5%以下。大腸埃希菌ESBL的檢出率為 45.8 %～47.6%，對頭孢噻肟、左氧氟沙星、甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率約50%，對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星耐藥率約＜3%。肺炎克雷伯菌對所測試抗菌藥物的耐藥率均＜30%，對頭孢哌酮-舒巴坦和哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率在5%左右，對阿米卡星的耐藥率≤3.8%。其他常見腸桿菌目細菌對頭孢吡肟、哌拉西林-他唑巴坦的耐藥率波動于1.1%～16.2%，對頭孢哌酮-舒巴坦、阿米卡星耐藥率低，＜8%，對左氧氟沙星的耐藥率為8.3%～23.4%。196株沙門菌屬細菌中，有70株細菌未分型，已分型的細菌中以鼠傷寒沙門菌（46株）和腸炎沙門菌（22株）為主；鼠傷寒沙門菌耐藥率普遍高于其他沙門菌屬，鼠傷寒沙門菌和腸炎沙門菌對氨芐西林的耐藥率＞80%；傷寒沙門菌和副傷寒沙門菌對氨芐西林耐藥率僅為23.5%，對碳青霉烯類均100%敏感。見表8、表9、表10、表11。

表8 2018－2020年大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 8 Susceptibility of E. coli strains to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

表9 2018－2020年肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 9 Susceptibility of Klebsiella pneumoniae strains to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

表10 沙門菌屬對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 10 Susceptibility of Salmonella spp. to antimicrobial agents （%）

表11 2018－2020 年其他腸桿菌目細菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 11 Susceptibility of other Enterobacterales strains to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

2.3.2 不發酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率為6.2%～11.1%；對阿米卡星的耐藥率最低，為1.1%～2.4%；對所測試的兩種酶抑制劑復方制劑、頭孢他啶的耐藥率＜10%；對左氧氟沙星的耐藥率為12.4%～17.1%。683株不動桿菌屬中95.2 %（650/683）為鮑曼不動桿菌，2020年檢出的鮑曼不動桿菌株數明顯下降，對替加環素、多黏菌素B耐藥率有所上升，分別由0上升至2.9%，由0.7%上升至2.5%；對亞胺培南和美羅培南的耐藥率由70.0%降至45.2%；對頭孢哌酮-舒巴坦的耐藥率17.5%～39.7%；對其他測試藥物的耐藥率均有下降，但耐藥率仍在40%以上。嗜麥芽窄食單胞菌對甲氧芐啶-磺胺甲唑、左氧氟沙星、氯霉素的耐藥率范圍為 10.7%～14.7%；對米諾環素的耐藥率最低，為 4.4%；對頭孢他啶的耐藥率高，為53.4%。洋蔥伯克霍爾德菌對美羅培南、頭孢他啶、米諾環素、氯霉素和甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率范圍為0～6.2%；但對左氧氟沙星的耐藥率高，為41.5%。見表12、表13、表14。

表12 2018－2020 年銅綠假單胞菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 12 Susceptibility of P. aeruginosa to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

表13 2018－2020年鮑曼不動桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 13 Susceptibility of Acinetobacter baumannii to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

表14 2018－2020年嗜麥芽窄食單胞菌及洋蔥伯克霍爾德菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 14 Susceptibility of S. maltophilia and B. cepacia to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

2.3.3 流感嗜血桿菌 流感嗜血桿菌β內酰胺酶的檢出率58.2%（202/347）。除左氧氟沙星外，β內酰胺酶陽性菌株對絕大多數測試抗菌藥物的耐藥率均顯著高于β內酰胺酶陰性菌株。β內酰胺酶陽性菌株對氨芐西林耐藥率＞90%，對甲氧芐啶-磺胺甲唑的耐藥率＞60%。大多數流感嗜血桿菌對頭孢噻肟、美羅培南、左氧氟沙星和氯霉素均高度敏感。見表15。

表15 2018－2020年流感嗜血桿菌對抗菌藥物的耐藥率和敏感率Table 15 Susceptibility of H. influenzae to antimicrobial agents from 2018 to 2020 （%）

3 討論

監測結果顯示，我院2018－2020年MRSA和MRCNS檢出率分別為19.9%和58.2%，低于同期CHINET報道的MRSA和MRCNS的檢出率31.0%～34.0% 和77.5%～82.4%[5-7]，自2013－2020年8年來MRSA 和 MRCNS對所測試的抗菌藥物的耐藥率均有所下降[8]。本次腸球菌屬中，糞腸球菌和屎腸球菌是主要的菌種，與我院前五年相同[8]，糞腸球菌分離率仍是最高的，屎腸球菌未見增長趨勢，而CHINET報道屎腸球菌為腸球菌屬細菌占比最高[5-7]。萬古霉素、利奈唑胺對葡萄球菌屬、腸球菌屬和鏈球菌屬具有高度抗菌活性，本組資料未發現萬古霉素耐藥株，但發現2株耐利奈唑胺的MRCNS和9株耐利奈唑胺的糞腸球菌。

腸桿菌目細菌耐藥性問題日趨嚴重，包括治療困難、預后不良、死亡率上升和高昂的醫療費用[9]。世界范圍內CRE檢出率呈現逐年上升趨勢。我院近三年CRE的檢出率亦呈緩慢上升趨勢。自2013年來，我院歷年大腸埃希菌對碳青霉烯類的耐藥率均＜1%，肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類的耐藥率＜3%[8]，明顯低于CHINET報道的全國平均水平[5-7]。目前對CRE的治療，國際上推薦以多黏菌素、替加環素及碳青霉烯類為主的聯合治療。其他新的治療方案包括最近批準的頭孢他啶-阿維巴坦，但僅對產KPC或OXA-48型碳青霉烯酶的CRE有效，不包括產金屬酶的菌株[10]。我院實驗室沒有常規開展舒巴坦、頭孢他啶-阿維巴坦的藥敏試驗，開展聯合藥敏試驗以及CRE耐藥機制將是研究的方向。

我院不發酵糖革蘭陰性桿菌以銅綠假單胞菌和鮑曼不動桿菌為主，是醫院感染常見的條件致病菌，表現為多藥耐藥，與長期住院、留置導管、機械通氣以及抗菌藥物濫用相關。自2013年來，銅綠假單胞菌對碳青霉烯類的耐藥率范圍為6.2%～18.9%，未見下降趨勢，但仍低于全國同期平均水平[5-7]。而對頭孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、阿米卡星的耐藥率呈下降趨勢[8]。全球報道耐多藥的鮑曼不動桿菌在顯著增加[11]。鮑曼不動桿菌容易感染重癥監護病房 （ICU）的危重患者[12]。2018－2020三年間鮑曼不動桿菌對抗菌藥物耐藥率呈現鋸齒狀現象，分析原因：2019年我院新開設一個ICU病區，相應2019年鮑曼不動桿菌耐藥率及檢出率最高，2020年因為新型冠狀病毒肺炎疫情，普通病房和ICU住院患者均減少。2020年醫院感染管控措施的改進包括ICU定期對醫療器械、床單元、環境消毒，原先由保潔人員用消毒抹布擦拭物體表面，換為護理人員用卡瓦布消毒濕巾擦拭物體表面，使碳青霉烯類的耐藥率降至45.2%，對其他抗菌藥物的耐藥率亦均有所下降，與2020年CHINET報道碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌的檢出率首次下降一致[7]。可能是我們主觀努力的結果，亦可能是全國耐藥率下降趨勢的一個縮影。

細菌耐藥性是一個重大問題，需要全球采取行動。新型抗菌藥物的研發任重道遠[13]。醫療機構要加強細菌耐藥監測，關注我國耐藥細菌的發展趨勢，加強抗菌藥物的管理，對多重耐藥菌感染采取多學科的聯合診療；加強醫院感染管控措施，包括手衛生、接觸隔離、主動篩查、環境消毒、去定植等，防止多重耐藥和泛耐藥細菌的傳播。