血液宏基因組二代測序檢測確診Q熱1例

周經(jīng)緯， 夏 頔， 崔昌星， 姜 濤， 馬承泰

急性Q熱是貝納柯克斯體（Coxiella burnetii）感染引起的一種人畜共患病，通常是一種自限性發(fā)熱性疾病[1]，臨床表現(xiàn)無特異性，可有發(fā)熱、頭痛、肌肉痛、轉(zhuǎn)氨酶升高、間質(zhì)性肺炎等癥狀，發(fā)病相對(duì)少見。本文報(bào)道1例發(fā)熱待診患者，血液宏基因組二代測序（mNGS）檢測到貝納柯克斯體，診斷為急性Q熱及其治療過程。

1 臨床資料

患者男，59歲，既往體健，因“發(fā)熱18 d”于2021年3月18日入院。患者18 d前無誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高可達(dá)40.0℃，伴頭暈、頭痛、乏力，伴咳嗽、咯痰，無寒戰(zhàn)、畏寒，無胸悶、胸痛、憋氣，無腹痛、腹脹、腹瀉，無嘔血、黑便。10 d前于外院就診，診斷為發(fā)熱待查，具體治療不詳，效果欠佳。6 d前于我院急診就診，血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)11.16×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.75×109/L，全血C反應(yīng)蛋白26.04 mg/L；降鈣素原 0.796 μg/L，考慮患者發(fā)熱時(shí)間較長，病因不明，予以血液mNGS送檢，結(jié)果提示貝納柯克斯體，序列數(shù)186（圖1、圖2）；給予哌拉西林-他唑巴坦3.75 g靜脈滴注，每8小時(shí) 1次及多西環(huán)素口服100 mg每12小時(shí) 1次抗感染及對(duì)癥治療，仍有間斷發(fā)熱，為求進(jìn)一步診治，收住院。患者自發(fā)病以來，飲食可，精神可，大、小便正常，體重?zé)o明顯變化。患者系退休工人，長期居住在城市，平日無農(nóng)場動(dòng)物及鳥類、家禽等飼養(yǎng)及接觸史，未接觸屠宰場工作人員，居住區(qū)無類似病例。入院體檢：體溫36.6℃，心率62次/min，呼吸14次/min，血壓115/64 mmHg。心肺查體無異常，腹部查體無陽性體征，雙下肢無水腫。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血凝常規(guī)D-二聚體 2 720.00 μg/L，凝血酶原時(shí)間（PT） 18.00 s、百分活度55.00%、國際化標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）1.49，纖維蛋白原4.69 g/L，部分凝血活酶時(shí)間（APTT） 73.90 s、APTT比值2.17，抗凝血酶Ⅲ活動(dòng)度55.00%；肝功能（急診）丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶90.00 U/L，白蛋白24.70g/L，總膽紅素32.30 μmol/L；尿液分析尿膽原1+；降鈣素原0.490 μg/L。血常規(guī)白細(xì)胞計(jì)數(shù)13.24×109/L，中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)7.41×109/L，紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.40×1012/L，血紅蛋白103 g/L，紅細(xì)胞壓積0.298，中性粒細(xì)胞占比0.78，淋巴細(xì)胞占比0.156，嗜酸粒細(xì)胞占比0.02，全血C反應(yīng)蛋白66.40 mg/L。出血熱病毒抗體檢測、呼吸道病原體IgM抗體9項(xiàng)檢查、布魯菌乳膠凝集試驗(yàn)、傳染性標(biāo)志物4項(xiàng)檢測、血糖分析、血鎂測定、肌酸激酶+肌酸激酶同工酶（CK+CKMB）測定、糞便常規(guī)分析+隱血試驗(yàn)未見明顯異常。心臟超聲檢查示左房擴(kuò)大、室間隔心肌肥厚（輕度）、主動(dòng)脈瓣反流（輕度）、二尖瓣反流（輕中度）、三尖瓣反流（輕度）、左室舒張功能減低、肺動(dòng)脈高壓（輕度）。胸腹部CT未見異常。入院診斷為急性Q熱，肝功能異常。

入院后停用哌拉西林-他唑巴坦，繼續(xù)予以多西環(huán)素口服 100 mg 每12小時(shí)1次，5 d后仍有發(fā)熱（圖3），遂進(jìn)一步完善PET-CT以排除淋巴瘤等血液系統(tǒng)疾病或腫瘤性疾病。PET-CT結(jié)果示：雙肺斑片索條影，未見異常代謝，考慮慢性炎癥；雙側(cè)胸腔積液；盆腔積液（少許）；心包較毛糙，部分區(qū)域代謝增高，SUVmax約5.2；冠脈鈣化灶；腹膜后腹主動(dòng)脈與下腔靜脈間隙有1枚輕度增大淋巴結(jié)，代謝輕度增高，SUVmax約3.0，考慮反應(yīng)性增生可能性大；脾臟較飽滿，彌漫性代謝輕度增高（略高于肝臟代謝水平）；掃描所及諸骨彌漫性代謝增高，SUVmax約4.0，未見明顯骨質(zhì)破壞；胃竇部胃壁未見明顯增厚，代謝增高，SUVmax約3.6，考慮慢性炎癥或生理性攝取可能。診斷意見為：脂肪肝（輕度）；慢性膽囊炎可能性大；椎體退行性變。經(jīng)PET-CT室專家會(huì)診，目前影像學(xué)有心包炎表現(xiàn)，考慮可能與貝納柯克斯體感染有關(guān)，繼續(xù)口服多西環(huán)素。至第9天，患者體溫降至正常（圖3），無咳嗽咯痰，無頭暈頭痛，無胸悶憋氣等不適，血生化檢查示肝腎功能正常，心臟超聲示心包積液消失。患者于3月26日出院，出院后兩周電話隨訪，無發(fā)熱及其他不適。

2 討論

1935年Burnet首次在澳大利亞墨爾本發(fā)現(xiàn)一種原因不明的以急性發(fā)熱為主的傳染病，稱其為Q熱（Query fever）。貝納柯克斯體是1939年美國學(xué)者Cox從安氏革蜱（D.andersoni）中分離到的Q熱病原體[2]，以前將其歸屬于立克次體目，2005年將其歸入軍團(tuán)菌目[3]。

Q 熱自然疫源地在我國分布廣泛，宿主及傳染源包括嚙齒動(dòng)物、鳥類、蜱、反芻動(dòng)物和人等，其中牛、羊、馬、犬等為主要傳染源；家庭寵物的貓、犬，被蜱叮咬或者吞食帶有病原體的食物也能被感染。傳播媒介是蜱蟲；傳播途徑包括體液（陰道分泌物、尿液、乳汁和糞便等）、氣溶膠等；高風(fēng)險(xiǎn)人群包括屠宰場、農(nóng)場、獸醫(yī)、動(dòng)物研究機(jī)構(gòu)、軍事基地、醫(yī)護(hù)和尸檢人員[4]。接觸因素包括：居住在農(nóng)村；高危職業(yè)，如農(nóng)民、獸醫(yī)或牧羊人；接觸農(nóng)場動(dòng)物，特別是山羊或臨產(chǎn)的貓；攝入生牛奶或山羊干酪[5]。

Q熱發(fā)病后的癥狀體征通常輕微或無，部分患者會(huì)出現(xiàn)急性或慢性感染的癥狀，有癥狀的感染更可能見于成人（與兒童相比）和男性（與女性相比）[6]，急性感染最常表現(xiàn)為自限性的流感樣癥狀如發(fā)熱、頭痛、肌肉痛，肺炎或肝功能不全，潛伏期平均約為20 d（14～39 d），有癥狀的急性Q熱或無癥狀感染后可發(fā)生持續(xù)性局部感染（如心內(nèi)膜炎、動(dòng)脈瘤或血管移植物感染、骨和關(guān)節(jié)感染）。極少數(shù)情況下，持續(xù)性局部貝納柯克斯體感染患者可表現(xiàn)為心包積液、肺間質(zhì)纖維化、肺假腫瘤、肝纖維化和肝硬化、淋巴瘤樣表現(xiàn)、淀粉樣變性和混合性冷球蛋白血癥[7]。

因?yàn)樨惣{柯克斯體在常規(guī)血培養(yǎng)中不生長，所以實(shí)驗(yàn)室檢查包括以下幾種方法：①免疫熒光測定（IFA）是Q熱血清學(xué)診斷的參考方法，也是最簡單的血清學(xué)方法和最準(zhǔn)確的血清學(xué)技術(shù)之一，臨床癥狀發(fā)作后7～15 d可檢測到抗Ⅰ相和抗Ⅱ相IgG、IgM和IgA，至第3周時(shí)，約90%的患者可測出抗體。如果抗Ⅱ相IgG滴度≥200且IgM滴度≥50，診斷為急性Q熱[8]。通過IFA檢測到恢復(fù)期血清標(biāo)本的抗Ⅱ相IgG滴度增加為急性期的4倍（兩次樣本采集間隔3～6周）[9]。②PCR檢測，常用于一些急性感染者無抗體或抗體水平極低[9]，如果IFA結(jié)果為陰性的情況下仍高度懷疑Q熱的患者，檢測標(biāo)本包括從活動(dòng)性感染部位切除的心臟瓣膜組織、血清、腦脊液、胸水、骨髓、骨和肝活檢標(biāo)本、母乳、胎盤以及胎兒組織。急性感染中，PCR一般會(huì)保持陽性7～10 d。因此，最好是在癥狀發(fā)生后最初2周，且在抗菌藥物使用之前或用藥之后短時(shí)間內(nèi)（24～48 h內(nèi)）采集標(biāo)本。③培養(yǎng)，雖然貝納柯克斯體在常規(guī)血培養(yǎng)中不生長，但也可使用血液、骨活檢、心臟瓣膜和血管標(biāo)本來做培養(yǎng)。④其他，主要為mNGS。本例患者以發(fā)熱待查就診，常規(guī)影像學(xué)、血生化、血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)均為陰性；借助mNGS，在血液中檢測到貝納柯克斯體，Q熱診斷明確。

急性Q熱成人治療首選口服多西環(huán)素100 mg，每日2次，連續(xù)14 d，在對(duì)多西環(huán)素耐藥或不耐受的情況下，甲氧芐啶-磺胺甲唑和莫西沙星是有效的選擇[1]。急性Q熱治療不及時(shí)造成帶菌狀態(tài)，可形成慢性Q熱，兩者之間的時(shí)間間隔并不明確。慢性Q熱可累及全身多系統(tǒng)，尤以心血管系統(tǒng)常見，包括心肌炎、心包炎、心內(nèi)膜炎等。而慢性Q熱引起的心內(nèi)膜炎建議采用羥氯喹和多西環(huán)素的聯(lián)合治療。給藥方案為：多西環(huán)素100 mg口服，每日2次；羥氯喹600 mg口服，每日1次或200 mg每日3次。不能耐受多西環(huán)素（如，出現(xiàn)惡心）的患者可使用米諾環(huán)素。優(yōu)選羥氯喹和多西環(huán)素的聯(lián)合治療方案，因?yàn)槠渲斡首罡撸沫h(huán)素單藥治療并不能根除病原微生物。 多西環(huán)素和羥氯喹治療療程最短18個(gè)月[4]，對(duì)人工瓣膜心內(nèi)膜炎至少24個(gè)月。如果抗Ⅰ相抗原的IgG抗體滴度至少降至1/4，可停止治療[1]。治療期間血清學(xué)監(jiān)測一般在治療1個(gè)月后檢測抗體滴度，之后每3個(gè)月檢測一次。

Q熱引起的心肌炎、心包炎比較少見，但往往臨床癥狀較為嚴(yán)重，本例患者心超雖然沒有心內(nèi)膜炎證據(jù)，但有心包積液，PET-CT提示心包炎，因未行心包穿刺及心肌活檢，未能明確是否與Q熱有關(guān)，文獻(xiàn)檢索關(guān)于Q熱引起的心肌、心包炎偶有相關(guān)報(bào)道，大多數(shù)心包炎診斷基于心超、臨床表現(xiàn)及心肌活檢，組織病理學(xué)檢查均無特異性表現(xiàn)且多未獲得病原學(xué)依據(jù)。

本患者無明確流行病學(xué)史，感染途徑不詳，口服多西環(huán)素5 d體溫仍未降至正常，在行PETCT檢查排除并存的其他感染及淋巴瘤等疾病后，繼續(xù)口服多西環(huán)素3 d后體溫降至正常，好轉(zhuǎn)出院。

總之，對(duì)發(fā)熱待診患者，血液mNGS檢測有助于少見病原體的檢出，應(yīng)早期診斷、早期治療，減少臟器受累情況的發(fā)生。