血吸蟲病2例

王曲倔， 黎秋芬， 廖菊蘭， 曲俊彥

血吸蟲病是影響社會經濟發展的人畜共患傳染病，也是嚴重危害人類健康的一種地方性寄生蟲病。人類血吸蟲分為日本血吸蟲、埃及血吸蟲、曼氏血吸蟲、間插血吸蟲、湄公血吸蟲與馬來血吸蟲6種。我國以日本血吸蟲病為主（簡稱血吸蟲病）[1]。日本血吸蟲病是患者因皮膚接觸含血吸蟲尾蚴的疫水而感染，導致主要以蟲卵沉積于肝臟門靜脈系統、腸道等組織而引起的蟲卵肉芽腫病變，依據患者病情緩急及臨床表現，可分為急性、慢性、晚期及異位血吸蟲病4種。二十世紀五六十年代血吸蟲病是危害我國人民生命健康的主要傳染病之一，隨著我國政府大力推進血吸蟲病的防治并取得了舉世矚目的成就，大部分血吸蟲病流行區已經被消滅或控制，發病率逐年下降[2]，目前流行區在云南、湖北、安徽、江西以及湖南省[3]。隨著我國血吸蟲病疫情進入極低度流行狀態，臨床醫師缺乏診治經驗，特別是非疫區的醫務人員對血吸蟲病缺乏診治經驗，誤診誤治并不少見。本研究回顧性分析眉山市仁壽縣人民醫院共2例血吸蟲病誤診誤治原因，并復習相關文獻，探討降低血吸蟲病誤診率的臨床策略，旨在提高醫務人員對該病的認識，為臨床早期診斷和治療提供參考。

1 病例資料

病例1：男，28歲，因“畏寒、寒戰、高熱伴干咳、腹瀉半個月”于2016年8月28日入院。入院半個月前，患者受涼后出現畏寒、寒戰、高熱，最高41.0℃，呈馳張熱，伴干咳、腹瀉，解黃色稀便2～3次/d，伴頭暈、心悸、乏力、盜汗，無頭痛、腹痛、惡心、嘔吐、尿頻、尿急等，曾就診于當地醫院，按“肺部感染”治療4 d（具體用藥不詳），癥狀無緩解，遂來我院。既往史：有粉塵暴露史3年。查體： 體溫38.6℃，脈搏116次/min、呼吸22次/min，血壓134/76 mmHg，急性熱病容，全身皮膚鞏膜無黃染，未見皮疹，全身淺表淋巴結未觸及腫大，咽部無充血，扁桃體不大。左下肺聞及少許干啰音，心臟及腹部查體無明顯異常，雙下肢無水腫。入院查：胸部CT提示雙肺彌散斑片及大小不等結節影，考慮亞急性血型播散型肺結核，或其他？見圖1。腹部X線考慮腸結核、腸梗阻可能。降鈣素原（PCT）：2.16 μg/L，結核菌素試驗（PPD 試驗）陽性，紅細胞沉降率（ESR）：56 mm/1 h，超敏C反應蛋白（CRP）：46.4 mg/L，血常規：白細胞29×109/L，中性粒細胞占比0.812，嗜酸粒細胞0。大便常規未查見寄生蟲蟲卵，三次痰檢抗酸染色涂片陰性，血培養陰性，輸血前全套陰性，腫瘤標志物未見異常，腹部彩超示肝脾未見明顯異常。入院診斷：亞急性粟粒型肺結核？給予異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇診斷性抗結核治療4 d，患者仍高熱，體溫最高39.0℃，復查血常規：白細胞26.63×109/L，中性粒細胞占比0.268，嗜酸粒細胞占比0.616。分析患者發熱原因：①抗結核療程不足；②患者嗜酸粒細胞過高，是否存在寄生蟲感染？追問病史，患者自訴長期在西昌市居住，發病2周前（2016年8月13日）在當地邛海有下水捕魚史，3 d后曾出現左下肢皮疹伴瘙癢不適，未處理自行緩解。結合流行病學史及實驗室相關檢查考慮寄生蟲病可能性大，復送糞便常規查見血吸蟲卵，酶聯免疫吸附測定（ELISA）血吸蟲循環抗體檢測陽性，故于9月1日停用抗結核藥物，給予吡喹酮6 d療法，總劑量為120 mg/kg，每日服藥2次，服藥總劑量的50%在前2天服完，剩余50%劑量在第3～6天內服完[4]，同時靜脈滴注甲潑尼龍3 d。6 d后體溫降至正常，咳嗽、腹瀉好轉，無頭暈、心悸、乏力等，復查血常規：白細胞11.42×109/L，嗜酸粒細胞占比0.106，好轉出院，出院診斷為急性血吸蟲病綜合征（片山熱）。隨訪未見發熱及其他不適。

病例2：男，56歲，因“血便4個月，頭暈、乏力5 d”就診?；颊?年余前無明確原因出現腹脹，腹圍進行性增大伴左側中下腹疼痛，為持續隱痛，以餐后為甚，無放射痛，解暗紅色黏液血便，伴納差、乏力，無畏寒、發熱、惡心、嘔吐、肛門停止排氣、排便等。曾多次就診于當地醫院，按“慢性腸炎”予抗炎對癥治療（具體不詳），癥狀無明顯緩解，于2014年4月1日在我院腫瘤科住院。查體：體溫36.8℃，脈搏82次/min，呼吸19次/min，血壓134/76 mmHg，重度貧血貌，全身皮膚鞏膜無黃染，無皮疹，全身淺表淋巴結無腫大。心肺檢查陰性。腹平軟，左下腹輕壓痛，無反跳痛，未觸及包塊。肝脾肋下未觸及。入院診斷：①下消化道出血；②結腸腫瘤；③失血性貧血。予輸血、止血等對癥處理。入院后檢查：白細胞5.08×109/L，紅細胞2.57×1012/L，血紅蛋白60 g/L，中性粒細胞占比0.73，嗜酸粒細胞占比0.082，糞便常規隱血陽性，未查見蟲卵，輸血前全套陰性，腫瘤標志物未見異常，腹部CT提示肝臟形態欠規則、比例稍失調，肝裂未見增寬，脾偏大，橫徑5.2 cm，實質密度未見異常，脾靜脈增粗、迂曲，橫徑1.1 cm，門靜脈主干橫徑1.4 cm，部分降結腸及乙狀結腸壁稍厚。行鋇灌腸檢查示：乙狀結腸與降結腸交界區部分管壁欠光整，該段腸腔略顯狹窄。內鏡檢查示直腸炎、乙狀結腸新生物伴出血。病理組織檢查回示：乙狀結腸黏膜出現中-重度慢性炎癥伴嗜酸粒細胞浸潤及多核巨細胞，傾向寄生蟲卵沉積，異物肉芽腫形成。請普外科會診后考慮不排除乙狀結腸腫瘤，建議手術探查。術中發現：結腸從乙狀結腸到距橫結腸肝曲5 cm彌漫性質硬包塊，致腸腔狹窄引起不完全梗阻。肝臟、小腸及腸系膜、腹膜及大網膜上彌漫性粟粒狀灰白質硬結節，大小不等。術中考慮結腸腫瘤晚期腹腔廣泛轉移，無法根治切除， 故行橫結腸造瘺術。術后取腸系膜淋巴結病理檢查：肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，符合“結核”病理變化，建議做抗酸染色，并見寄生蟲卵。修正診斷：①腸結核；②腸道寄生蟲?。虎鄄煌耆阅c梗阻，行PPD試驗陰性，CRP 39.2 mg/L、ESR 61 mm/1 h，給予左氧氟沙星（0.5 g靜脈滴注，一日一次）治療，請感染科會診后考慮診斷：①腸結核；②腸道寄生蟲感染？將病理組織送華西醫院病理科會診，診斷腸系膜淋巴結血吸蟲卵沉積伴肉芽腫反應。追問病史，患者為農民，有種田史，且長期居住于血吸蟲病流行區，結合流行病學史及實驗室相關檢查最終診斷為晚期血吸蟲病結腸增殖型，于2014年4月13日轉入感染科，給予吡喹酮60 mg/kg口服，3 d為一個療程，并加保肝等對癥治療，頭暈、乏力、腹脹、納差癥狀好轉出院。之后因反復便血多次再住院，給予輸血、止血等對癥治療，2021年11月11日復查紅細胞3.81×1012/L，血紅蛋白94 g/L，貧血癥狀改善，大便隱血陰性，長期感染科門診隨訪。

2 討論

肺型血吸蟲病多見于急性血吸蟲感染，是最主要的異位血吸蟲病，由于缺乏特異的臨床及X線表現，極易誤診[5]。病例1肺血吸蟲病患者非特異性感染癥狀，肺部體征不明顯，胸部影像表現為雙肺粟粒性結節狀影，實驗室檢查ESR增高，PPD試驗陽性，故臨床誤診為亞急性粟粒肺結核，但其陰影密度較淡，大小不一，直徑為1～3 mm，邊緣較模糊，以中下肺野為主，與報道相符[5-6]，可能是蟲卵結節合并肺泡滲液的存在，故粟粒性病變密度較淡，邊緣欠清。而亞急性粟粒型肺結核病灶多位于一側或兩肺野上部及中部，下肺分布少，可見增殖、融合的結節與新的散播病灶同時存在。患者既往有粉塵接觸史，結合胸部影像表現還需與矽肺相鑒別。矽肺病灶優勢分布在雙肺上野，大小不一，直徑為2～5 mm，邊界清晰，雙肺下野及外帶分布較少，有矽結節形成和肺纖維化特點，矽肺患者合并肺部感染時有呼吸道癥狀，部分矽肺患者有發熱癥狀，多為低、中熱，抗感染治療有效。病例1經治療1個月后復查胸部CT雙肺粟粒樣結節逐漸消失，故考慮為急性血吸蟲所致。肺型血吸蟲病患者臨床表現多樣，癥狀亦較為復雜，易與其他發熱疾病混淆[7]。病例1患者入院時嗜酸粒細胞為0，有人認為，重型急性血吸蟲病白細胞不高甚至減低可能與白細胞再分布，大量的白細胞積聚于內臟血管內有關。本例患者早期糞檢為陰性，可能與急性期血吸蟲尚未移行到腸道產卵有關，且我院缺乏特異性高的輔助檢查方法，如糞便環卵試驗，環卵沉淀試驗具有95%以上的陽性率，可作為血吸蟲病診斷的常規檢查手段，提高糞檢陽性率。故臨床有流行病學史且早期糞檢為陰性的患者，送糞便環卵試驗，必要時聯合免疫學手段，避免漏診。本病例臨床重視不夠，患者院外持續高熱，經抗感染對癥處理無效，醫務人員沒有及時進行病因分析，而盲目依從輔助檢查，致臨床誤診誤治。為此，提醒基層醫務工作者，對有血吸蟲疫區旅居史者，出現反復發熱，要考慮急性血吸蟲感染的可能性，及時進行相應的檢查，做到早診斷，早治療。

晚期血吸蟲病結腸增殖型是一種以大量血吸蟲卵沉積在腸壁，刺激腸壁產生假性新生物硬塊的病理改變，在晚期血吸蟲病例中約占6%[8]。慢性血吸蟲病性肉芽腫內鏡表現似結腸癌，若內鏡醫師對本病的臨床特點及內鏡表現的認識不足，則很容易發生漏診和誤診[9]。病例2患者年齡較大，臨床表現以腹痛、血便、消瘦、貧血等癥狀為主，結合內鏡檢查示腸壁充血、糜爛，乙狀結腸新生物伴出血，因此，入院時初步診斷為結腸癌，而忽略了晚期血吸蟲病結腸增殖型的可能性，沒有進行結腸血吸蟲病相應的檢查，造成誤診；另外外科醫師由于缺乏對寄生蟲病相關認識，術中將肝臟、腸壁及腹膜上彌漫性大小不等粟粒狀灰白顆粒狀血吸蟲卵誤診為結腸癌腹腔廣泛轉移。有研究報道2例晚期血吸蟲增生型患者腸鏡檢查時誤診結腸腫瘤，最終經病理組織活檢查見血吸蟲卵時方確診[8，10]。本例患者腸鏡病檢示中-重度慢性炎癥伴嗜酸粒細胞浸潤及多核巨細胞出現，傾向寄生蟲卵沉積，異物肉芽腫形成。嗜酸粒細胞的出現多提示寄生蟲性肉芽腫可能[11-12]，術中取病理組織活檢示肉芽腫性炎伴干酪樣壞死，符合“結核”病理變化并見寄生蟲卵，但部分病理醫師對蟲卵炎性肉芽腫認識不深，診斷思維局限，而忽略了一些少見病、不典型病，誤診為結核性肉芽腫；基層臨床醫師也未對病理表現認真解讀，也可能對肉芽腫性疾病的病理表現缺乏認識，而盲從病理診斷進行治療，值得引起臨床工作重視。因此，在日常工作中病理科醫師在診斷炎性肉芽腫時應進行血吸蟲肉芽腫、結核肉芽腫、真菌肉芽腫、異物肉芽腫等的鑒別診斷，并可與臨床醫師充分溝通，了解患者流行病學史，以協助臨床醫師制定正確的診斷治療方案，同時也提示綜合性醫院臨床醫師應加強對血吸蟲病的認識，對肉芽腫性炎相關疾病有更深入的認識。

綜上所述，肺型血吸蟲病應重視流行病學史收集，其臨床表現多樣，早期病原學檢查可能陰性，肺部粟粒性病變患者，應注意與亞急性粟粒型肺結核、矽肺等相鑒別。血吸蟲結腸肉芽腫易與結腸腫瘤、腸結核相混淆，應及時進行腸鏡下病變處多點活檢，并結合病史及免疫學檢查明確診斷，降低誤診率。