曲安奈德肛周注射并中藥坐浴防治混合痔外剝內扎術后肛門狹窄的療效

肖彥燕 馬麗麗 張美林 林秀紅

（1 韶關市中醫院，廣東 韶關 512000；2 韶關市樂昌大源鎮衛生院，廣東 韶關 512000）

痔是發病率最高的肛腸病，混合痔又為其中常見類型[1]。外剝內扎術M-M是治療混合痔主要方法。我科對103例混合痔M-M后患者進行治療觀察，最終進入數據分析共93例，發現曲安奈德肛周注射結合中藥坐浴能有效防治外剝內扎術后肛門狹窄等并發癥，保護肛門功能，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例篩選標準

1.1.1 納入標準 ①年齡介于18～82歲的非精神病患者，治療依從性好。②符合《中國痔病診治指南（2020）》[1]混合痔診療要點。③完成完整的病史詢問、體格檢查、專科檢查，心肺、肝腎功能及凝血功能正常，肛門無畸形及緊張度異常，不存在手術禁忌證。④不存在對所用藥物過敏。⑤愿意接受混合痔M-M術，同時半年內未接受過其他痔手術的患者。

1.1.2 排除標準 ①合并惡性腫瘤、嚴重心腦血管疾病、免疫異常、急性感染、炎癥性腸病等。②有肛門部外傷、肛周化膿性疾病或肛周皮膚病。③合并習慣性排便異常者。④妊娠期、哺乳期。

1.1.3 脫落標準 ①在研究過程中出現特殊情況而不宜繼續參與本研究者。②出院后因各種原因失訪或患者主動退出者。③臨床資料收集不完整，對療效判斷有影響者。

1.2 臨床資料 選擇我科2018年1月至2021年6月混合痔M-M術患者103例，脫落10例，最終納入93例病例。隨機分為3組：治療組33例，其中男19例，女14例，年齡22～81歲，平均50歲，病程2～40年，平均12.5年；對照1組31例，男14例，女17例，年齡18～82歲，平均49歲，病程1～37年，平均13.5年；對照2組29例，男16例，女13例，年齡19～80歲，平均48.5歲，病程1～30年，平均12年。3組性別、年齡、病程、病情程度等臨床資料經統計學處理差異均無統計學意義，具有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得韶關市中醫院倫理委員會的批準。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎治療 ①術前做好腸道準備。②手術方法：采取混合痔M-M術為基礎術式。患者腰硬聯合麻醉或局部麻醉，取側臥位，充分顯露肛門術區，根據痔核分布行分段錯位外剝內扎，保證同一層面結扎點不超過2個，修整皮贅，徹底止血，保留肛管皮橋，確保引流通暢，所有患者痔切除傷口在4～5個。明膠海綿塞肛門，敷料加壓固定包扎。③術后處理：所有患者預防感染48 h，使用止血藥2～3 d，保持會陰部清潔。腰麻患者禁食6 h后半流飲食。手術當日對疼痛、小便困難等給予對癥處理。術后第2天予紅外線照射、傷口換藥、院內自制四黃膏外敷傷口。

1.3.2 分組治療

對照1組：術后以醋酸曲安奈德注射液40 mg（昆明積大制藥有限公司生產）+0.5%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產）肛周注射。具體操作：圍繞肛周手術創面下、切口邊緣及結扎基底部行浸潤注射，拔針后輕揉2～3 min。

對照2組：亞甲藍注射液10 mg（江蘇濟川制藥有限公司生產）+0.5%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL（江蘇恒瑞醫藥股份有限公司生產）+0.9%氯化鈉注射液10 mL（國藥集團榮生制藥有限公司生產）肛周注射，注射方法同對照1組。注意控制好注射深度在5 mm以內。

治療組：在對照1組基礎上，術后第2天開始予解毒消腫、化瘀止痛、收斂生肌中藥坐浴。

1.4 觀察指標

1.4.1 療效評定 參照《中醫肛腸科病證診斷療效標準》[2]。治愈：癥狀消失，痔消失；好轉：癥狀改善，痔縮小；未愈：癥狀、體征均無變化。

1.4.2 臨床癥狀和體征 記錄3組患者術后第1、3、7、14天傷口水腫、疼痛、便血、控便能力等指標，以及傷口愈合時間、術后第4、8、12周肛門瘢痕性狹窄程度及病例數。①水腫評分：無水腫記0分；輕度水腫，肛緣及創面邊緣突起，皮紋存在記1分；中度水腫，肛緣及創面水腫明顯，皮紋不顯著記2分；重度水腫，肛緣及創面水腫嚴重，皮紋消失計3分[3]。②疼痛評分：參照WHO疼痛程度分組標準[4]記0～6分。③便血評分：無便血記0分：僅便紙染血記1分；排便滴血記2分；排便噴射狀出血記3分[5]。④控便能力：采用肛門失禁與排便障礙評分相結合的方法評估。CCF-FIC評分方法評估肛門失禁程度，針對患者對固體、液體、氣體的控制能力及是否需要用護墊與影響生活5個項目各從0～4分進行評分，最高20分[6]；Wexner評分方法中排便完全感、輔助形式、24 h嘗試排便失敗次數3個項目評分以評估排便障礙程度，最高10分。⑤術后傷口愈合情況及第4、8、12周肛門瘢痕狹窄程度：統計每組傷口愈合時間及在3個時點患者肛門狹窄的例數。輕度狹窄：肛門直徑1.5～2.0 cm，食指可通過；中度狹窄：肛門直徑1.0～1.5 cm，食指難以通過；重度狹窄：肛門直徑1.0 cm以下，小指難以通過[7]。

1.4.3 安全性控制 完善相關檢查，確保心肺、肝腎功能、凝血功能正常，確保體格檢查正常，曲安奈德、亞甲藍及羅哌卡因的濃度及用量控制在安全范圍。

1.4.4 療效評價標準 分析記錄3組患者術后第1、3、7、14天傷口水腫、疼痛、便血、控便能力等指標，以及傷口愈合時間、術后第4、8、12周肛門狹窄病例數。

1.6 統計學處理 用R統計軟件統計學軟件對數據進行分析。計量資料、計數資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

治療組術后水腫、控便能力評分及肛門狹窄例數與對照1組相當，差異無統計學意義（P＞0.05），但疼痛評分優于對照1組（P＜0.05）；術后傷口疼痛、水腫、控便能力評分以及肛門狹窄比例均優于對照2組（P＜0.05）。對照1組術后水腫、控便能力評分及肛門狹窄比例優于對照2組（P＜0.05），對照2組疼痛評分優于對照1組（P＜0.05）。術后4周，3組患者傷口均愈合，治療組的傷口愈合時間為（20.00±2.00）d，對照1組為（25.00±3.00）d，對照2組為（26.00±2.00）d，治療組的傷口愈合時間明顯短于對照1組與對照2組（26.00±2.00）d。術后12周，治療組無肛門狹窄病例，對照1組共出現1例輕度狹窄，對照組2組先后出現6例輕度狹窄和1例中度狹窄，經處理均實現治愈。

表1 3組水腫評分比較（）

表1 3組水腫評分比較（）

注：P1為治療組與對照1組P值，P2為治療組與對照2組的P值，P3為對照1組與對照2組的P值。“-”表示無數據；NA表示無統計學意義。

表2 3組疼痛評分比較（）

表2 3組疼痛評分比較（）

注：P1為治療組與對照1組P值，P2為治療組與對照2組的P值，P3為對照1組與對照2組的P值。

表3 3組肛門失禁評分比較（）

表3 3組肛門失禁評分比較（）

注：P1為治療組與對照1組P值，P2為治療組與對照2組的P值，P3為對照1組與對照2組的P值。“-”表示無數據；NA表示無統計學意義。

表4 3組排便障礙評分比較（）

表4 3組排便障礙評分比較（）

注：P1為治療組與對照1組P值，P2為治療組與對照2組的P值，P3為對照1組與對照2組的P值。“-”表示無數據；NA表示無統計學意義。

3 討論

混合痔表現為內痔和外痔的癥狀同時存在，嚴重時表現為環狀痔脫出，外剝內扎術是治療混合痔的最主要方法。外剝內扎術分為Milligan-Morgan術式（創面開放式，簡稱為M-M術）和Ferguson術式（創面閉合式），其中M-M術最為常用。該術式創傷小、引流好、無包埋物，結合術后中醫護理患者能獲得更高的滿意度。相比較于吻合器痔切除術，M-M術后脫垂的發生率和對脫垂的再干預率更低，是Ⅲ～Ⅳ度痔患者首選手術療法。但術后常面臨疼痛、出血、肛門狹窄等并發癥的情況[1,8]，當中尤以肛門狹窄影響最大。在減少軟組織創傷的前提下降低并發癥發生率，對促進混合痔術后機體恢復有積極的意義。

有研究顯示，離體人體瘢痕組織的擬彈性模量遠小于正常皮膚，而斷裂度也僅為人體正常皮膚的5%[9]。以上很好解釋了混合痔M-M術后患者出現肛管軟組織柔韌性下降、排便疼痛、便血，甚至是出現肛門狹窄的根本原因。有報道顯示混合痔術后肛門狹窄發生率在1.2%～10.0%[10]，痔切除占醫源損傷性肛門狹窄的87.7%[11]。有學者[12]通過研究觀察提出肛管皮膚切除需控制在1/2范圍內方能避免肛門狹窄。

對照2組采用亞甲藍加羅哌卡因術后肛周注射。亞甲藍是亞硝酸鹽、氰化物中毒的解毒藥，在臨床中逐漸被應用于術后鎮痛。1973年我國學者任全保第1次將亞甲藍作為鎮痛劑用于肛腸病術后鎮痛，隨后通過對數千病例的臨床觀察，證明了亞甲藍在肛門術后鎮痛方面的獨特優勢[13]。低濃度亞甲藍通過可逆性破壞周圍神經髓鞘、阻滯神經電生理等途徑而起到鎮痛作用。目前認為亞甲藍的鎮痛機制有藥物與神經組織的高親和性、鈉通道阻滯、抑制血管平滑肌等[14-15]。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥物，有麻醉和鎮痛雙重效應，對神經末梢通透性強，作用快。其長達2～6 h的麻醉鎮痛效果有效地覆蓋亞甲藍平均時間為4～6 h的痛覺過敏期。二者混合注射有長達3周的麻痹鎮痛時間，是肛腸術后鎮痛的優質選擇[16]。但伴隨亞甲藍這一強效鎮痛機制而來的是破壞排便過程中神經系統的協調、肛門自制的精確調節，降低括約肌復合體張力和肛管靜息壓[17]，擾亂了健康排便的生理學機制，令肛門出現一定程度的失禁、排便障礙。本研究顯示，對照2組失禁主要表現為術后7～14 d內肛門對氣體、液體及Bristol 4分以上糞便的感覺障礙甚至完全不知；排便障礙則表現為自主排便的失敗以及排便不完全感。術后第3天，對照1組與對照2組排便障礙評分相當，但對照1組主要表現為懼痛而要求鎮痛藥物輔助，對照2組表現為欲便而肛門難以開張自如。雖然這些癥狀隨著藥物的代謝在2～3周后消失，但也降低了患者術后滿意度，令亞甲藍的使用推廣受到限制。

激素類藥用于抗炎鎮痛由來已久。曲安奈德抗炎作用強，作用可維持2～3周[18]。該藥能減輕滲出和水腫，阻止炎性細胞向炎癥部位移動，阻止炎性介質發生反應[19]，被廣泛運用于關節炎、滑膜炎等疾病的治療。近年來，曲安奈德抗瘢痕的作用逐漸得到認知和推崇。該藥通過抑制成纖維細胞增殖等機制減少誘發瘢痕增生的轉化因子和膠原合成，從而減少瘢痕形成；同時增加膠原降解，干擾纖維增生，引起膠原纖維退行性變化，使已有瘢痕組織變軟、變平[20]。它還可通過抑制瘢痕血管增生、免疫抑制從而起防治瘢痕的作用[10-11]。該藥已被廣泛用于瘢痕疙瘩的治療中[21]。對照1組綜合了曲安奈德與羅哌卡因抗炎、消腫、鎮痛、抑制瘢痕增生等功效用。小劑量單次使用曲安奈德，有效防范了激素類藥物使傷口愈合延遲的不良反應，不影響術后控便功能，患者滿意度高。

中藥坐浴利用熱力與藥力的聯合作用與患處直接接觸，緩解肛門括約肌痙攣，促進局部血液循環，同時兼具緩解水腫、疼痛與止血生肌的作用，是中醫肛腸的優勢和特色。治療組在對照1組的基礎上增加中藥坐浴。坐浴方選以化瘀止痛的當歸、赤芍和紅花，專于收斂的明礬、五倍子，解毒消腫、斂瘡生肌的芒硝、冰片、白芷，解毒燥濕的苦參、黃柏、大黃，溫通化瘀的艾葉、花椒根[22]。現代藥理學研究表明，明礬能有效抑制傷寒桿菌、大腸桿菌等細菌，外用可沉淀血清、凝固蛋白；冰片、芒硝可強化白細胞吞噬能力，加速炎癥滲出物吸收；黃柏所含的黃芩苷可抑制去甲腎上腺素、腎上腺素，對抗炎性介質，發揮解痙功效，便于創面早日愈合；五倍子中的單寧能夠凝固微生物體內的原生質及多種生物酶，對大腸桿菌、金黃葡萄球菌等細菌以及真菌起到抑制作用。清代周學海在《讀醫隨筆》中有言：凡治病，總宜使邪有出路...宜外出者，不散之不得外也。M-M術式在混合痔手術中的一大優勢就是引流通暢、使邪有出路。結合中藥坐浴，消除了條件致病菌的過度繁殖堆積引發感染，改善肛周血液及淋巴循環，促進傷口愈合。

曲安奈德長于消腫與抑制瘢痕而鎮痛稍差，亞甲藍長于鎮痛但損傷控便能力、無助于抑制瘢痕。故治療組和對照1組術后肛門控便能力評分均優于對照2組。結合中藥坐浴很好地補充了曲安奈德的短板。治療組綜合了曲安奈德、羅哌卡因與中藥的優勢，在鎮痛消腫、抑制瘢痕、促進傷口愈合及維護肛門功能方面均有優異表現。術后12周內，治療組未出現肛門狹窄，對照1組共出現1例輕度狹窄，對照組2組出現6例輕度狹窄和1例中度狹窄。輕度狹窄患者予qw×3（qw為每周1次）的擴肛治療，中度狹窄患者采取biw（biw為每周2次，局部麻醉下）×1+qw×2擴肛治療。經處理，所有患者肛管直徑均能達到2 cm或以上，實現100%治愈。

綜上所述，曲安奈德加羅哌卡因肛周注射結合中藥坐浴對防治混合痔M-M術后肛門狹窄等并發癥有積極意義，保護肛門功能，促進傷口愈合。該法中西結合互取所長，安全有效。