英國按質量支付的經驗及中國情境下的思考

唐東鋒，黃琇棠，周璇，邱亨嘉，2*

自2009年啟動新醫改以來，中國的衛生事業發展取得了長足進步，但同時也存在一些亟待解決的問題［1］。一方面,醫療費用的快速增長稀釋了國家巨額醫改投入，也給醫療保障制度的可持續發展帶來潛在威脅［2］；另一方面，新常態下中國醫療質量安全形勢仍面臨較大挑戰，不良事件時有發生［3］。上述二者并非孤立存在，其產生和發展具有復雜的內在聯系。保證醫療質量除了追求患者安全，本身也包括成本適宜的內涵。此外，由醫療質量不佳造成的重復治療助推了醫療費用的上漲。因此，如何通過質量改進來控制費用過快增長是促進中國醫療保障事業發展需要著重思考的問題。《中共中央 國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》中提出：要加強基金預算管理，科學制定總額預算，與醫療質量、協議履行績效考核結果相掛鉤［4］。這在國家層面突出了醫療質量和醫保支付的聯系。實踐層面，相關的探索也在進行。目前全國范圍內廣泛推行的疾病診斷相關分組（DRGs）付費，旨在引導醫療機構關注醫療質量，基于臨床路徑選擇合理的干預方案。針對按質量支付，中國大陸地區也在部分基本公共衛生服務和單病種付費上開展了實踐，如：重慶市渝北區探索基本公共衛生服務按績效支付（performance relate-pay，PRP）［5］，浙江省試點將醫保給付比例與肝移植患者術后生存率掛鉤［6］。國外和中國臺灣地區的開展經驗則更為成熟：英國、美國、澳大利亞等國家使用的按績效支付（pay for performance，P4P）在門診及住院服務中都取得了較好的效果，并得到廣泛推廣［7-8］；中國臺灣地區針對疾病推出的“論質計酬方案”，通過整合各類照護和設計支付制度，提高了照護的效果及效率［9］；美國開展的按價值付費項目也日益引起關注［10］。本研究認為，無論是P4P還是按價值付費，本質都是將醫療質量與醫保支付結合起來，屬于按質量支付的具體表現形式。英國的質量與結果框架（Quality and Outcome Framework，QOF）作為最大的按質量支付項目，在世界范圍內產生了廣泛影響。因此，本文將QOF作為典型案例，對其內容、效果及未來走向進行分析，并探討在中國情境下開展按質量付費的可行性及實現路徑，以期為醫藥衛生體制改革提供理論借鑒。

現代市場監管很大程度上是以消費者的權利保護為導向。從現有的網約車法律規定看，《網絡預約出租車經營服務管理暫行辦法》將很多實際的監管機制設定(比如數量、價格、資質等)賦予了地方政府，受制于現行權力、資源、資金的分布，也許在當下是符合客觀實際和邏輯的。若不論地方政府在具體執行上的走樣，這種監管方式理論表明行政監管層因勢利導，在遵循法律層級效力的原則上充分考慮了監管的行業特色，不再盲目地以“管家婆”的身份出現在網約車管理領域。

1 概念界定：不同情境下的質量內涵

按質量支付的普遍意義是：通過向達到特定質量指標的醫生或機構提供財務激勵的方式，改善服務質量，控制費用，最終達到提高醫療系統效率、改善患者健康的目的［11］。而具體如何定義質量，則體現了不同支付方案的政策導向。DORAN等［12］認為，質量應該包括患者的可及性、服務結構、服務過程、服務結果及患者體驗5個方面；中國臺灣地區采取的“論質計酬方案”從結構、過程、結果3個方面來構建質量指標［13］；美國和英國實施的按質量支付項目中，除醫療品質外，還將成本效率、電子病案信息準確和完整度等內容納入指標體系［14-16］；新西蘭的評價體系中，30%的內容屬于財務指標，突出了資金節約的導向［17］。

相比成熟的按質量支付體系，中國大陸地區對于按質量支付的內涵還需要在理論和實踐上做進一步的探索。《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》（國辦發〔2019〕4號）從醫療質量、運營效率、持續發展和滿意度評價4個方面建立了公立醫院的評價體系［18］，這為明確按質量支付中質量的內涵提供了思路借鑒。同時，結合中國醫療衛生事業公益性和新時代的發展要求，筆者認為質量要突出“以患者為中心”和資源節約兩大特點。“以患者為中心”就是要關注患者的健康效益和體驗；資源節約就是要充分考慮中國醫療資源稀缺性的特點，在臨床上突出規范，在服務上突出整合，在評價上突出成本效益原則。因此，本文將新形勢下中國醫療衛生服務的質量內涵定義為：在“以患者為中心”的基礎上，提供安全、有效、適宜、連續的服務。

（1）按質量支付符合當前醫保支付方式改革的價值導向，與現行政策和法律并無沖突，同時也迎合了社會對高質量醫療的期待，因此具備適當性和合法性；（2）在回應性方面，雖然長期按項目付費所帶來的歷史慣性會造成一定阻礙，但是在中國特殊的醫療管理體制下政策制定者的話語權較大，故醫療機構的回應性強；（3）對于醫療機構而言，傳統“以疾病為中心”的診療模式及長期以來形成的粗放式醫療習慣在按質量支付面前可能會表現出較大的不適應性，因此可接受性存在不足；（4）公平性方面，國際經驗表明按質量支付可能會出現醫生為追求質量指標而有意向地選擇患者，從而損害醫療服務的公平性［34，39］。

2 英國QOF的內容、效果及未來走向

以2021年版QOF為例，進一步對三級指標進行說明。在2021年版QOF中，每一個二級指標包含記錄和持續管理兩大類三級指標，分別從過程和結果兩方面衡量簽約機構的質量表現。如二級指標“高血壓”，包含3個三級指標，指標釋義見表2［27］。

2.1 實施背景 在正式實施按質量付費之前，許多證據表明英國的初級衛生保健服務質量欠佳，如高血壓患者的血壓控制不理想、糖尿病患者的管理不到位等［20］。對此，英國政府也嘗試制定了一些政策來推動質量改善，如發放優秀家庭醫生津貼（good practice allowance）、建立健康促進診所（health promotion clinics）等，其政策制定初衷都是希望通過財務激勵來改善服務質量，但收效甚微［21-22］。2001年，英國經濟發展迅速，財政預算較充足。政府承諾改善社會福利保障水平，有意加大對國家衛生服務體系（National Health Service，NHS）的投入［23］。2004年，英國NHS追加了1.8億英鎊的預算，用以實施為期3年的按質量支付項目。按照協議，參加該項目的全科醫生最多可根據各項指標的達成情況額外獲得25%的收入［24］。

目前，中國同樣有質量改善和費用節約的需求，按質量支付作為一種國際性的改革措施為中國提供了可借鑒的經驗。但是國情的不同和文化的差異會帶來一定的政策風險，因此有必要對其可行性進行探討。政策方案分析框架是一種輔助政策方案選擇或可行性論證的分析方法，包括政治可行性、技術可行性、經濟可行性、行政可行性4個維度［38］。

2014年，QOF經歷了較大的調整，刪去了組織和患者體驗指標，在指標體系上更加突出臨床服務和患者的疾病管理［25］。此舉也是為了減少QOF的“官僚作風”，讓醫生回歸醫療本質。同時，做到“以患者為中心”，避免因信息收集而要求患者進行不必要的實驗室檢查。調整后的指標僅保留了臨床和公共衛生兩部分，總分變為559分。臨床和公共衛生指標是按照疾病或者干預的類別進行劃分的，這些指標可以很好地反映醫療機構持續管理責任的落實情況，同時也可以產生良好的健康效益。其中，臨床部分包含糖尿病、哮喘、冠心病的二級預防等19個項目，共計435分；公共衛生部分包括吸煙、宮頸癌篩查、血壓管理等6個項目，共計124分［26］。

在這個過程中，控制好芯層的應力尤為重要，波導芯層采用干法刻蝕系統中的RIE；當獲得刻蝕角度和側壁光滑的矩形波導后，沉積大于15 μm的硼磷硅玻璃(Boron Phosphorus Silicate Glass,BPSG)作為上包層，也就是在硅烷(SiH4)和一氧化二氮(N2O)沉積條件中摻雜乙硼烷(B2H6)和磷烷(PH3)，使上包層熔點降低、流動性變好，但同時B2H6使折射率下降，需通過PH3來調高折射率.

綜上，NHS在2018年開始重新檢視QOF，提出要更加重視患者結果的改善，減少患者傷害或過度醫療，為患者提供適宜的個性化服務［36］。也有學者認為，QOF未來應當拓展質量內涵，以便更全面地反映全科醫療的本質特征，體現“以患者為中心”的理念，積極維護患者健康；同時，更加關注患者權利及服務的連續性，在服務上體現患者的個性化等［37］。

表1 2021年版QOF的一級指標和二級指標及得分Table 1 The UK QOF for 2021/22：indicators of levels 1 and 2 and corresponding scores

QOF是世界上最大的按質量支付項目，政策初衷在于：減少不同機構間醫療質量的差異；增加基層醫生收入，以擴充基層衛生人力資源。雖然該項目為機構自愿參加，但目前已有95%的基層醫療衛生機構參與了該項目，影響廣泛［19］。

表2 2021年版QOF中二級指標“高血壓”的三級指標得分和釋義Table 2 Scores and explanation for indicator "Hypertension" in the UK QOF for 2021/22

2.3 實施效果及未來發展方向 QOF的實施在許多方面都取得了較好的成效。在慢性病控制方面，根據英國質量管理和分析系統（Quality Management and Analysis System，QMAS）給出的數據，在實施QOF的第一個4年里，所有全科醫療機構中登記患者的糖化血紅蛋白中位數<7.5%的比例由59.1%上升到66.7%，血壓中位數<145/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的機構占比由70.9%上升到80.2%［29］，后續的其他研究也支持上述觀點［30-31］。由于QOF對數據和信息化的要求較高，基層醫療衛生機構的信息化及病案管理水平也因此得到了加強［32］。此外，QOF的實施也進一步強化了英國醫療體系講究一致性和安全的傳統價值觀［33］。但也有學者對其提出了批評意見，認為QOF在行政上過于繁瑣，效率較低，同時也過于關注臨床而忽視了人的因素，導致個性化不足［32］。ALSHAMSAN等［34］認為，QOF的公平性有所欠缺，需要進一步保障婦女和少數群體的權利。也有研究者認為QOF的指標過于片面，不利于全科醫生為慢性病患者提供長期綜合性服務［35］。

（4）顯著性分析結果表明，粗集料表面粗糙度對路面抗滑性能影響較大，粗集料表面越粗糙，級配類型對路面抗滑性能的影響不顯著；粗集料表面粗糙度不大時，級配類型對路面抗滑性能的影響顯著。

QOF并非強制性的，全科醫療機構自愿參加。支付有兩種方式：激勵性支付和成就性支付。激勵性支付是為激勵醫療機構完成QOF中的品質指標而按月預先支付一定金額的費用，支付的金額通常是上一年度該機構成就性支付金額的70%或直接按照機構與委員會共同商定的本年度目標達成分數所對應的金額來支付；成就性支付金額是實際取得的總分對應的金額扣除預先支付的激勵性支付金額后剩余的金額。新版QOF下每一分對應的原始金額是201.16英鎊（1 750元人民幣，按英鎊對人民幣匯率8.7計算）。因為同種疾病在不同地區的患病率并不一致，所以不同機構在取得同樣分數的情況下其工作負荷是存在差異的。為保證公平性，QOF通過計算機構疾病調整系數（adjusted practice disease factor，APDF）來調整不同機構每一分數對應的金額。以冠心病為例，首先計算全國范圍內該疾病的平均患病率，該機構所處地區冠心病患病率與平均患病率的比值即為該機構的APDF。如該機構冠心病的調整系數為1.2，則該機構冠心病指標部分平均每一分對應的金額是201.16×1.2=241.40英鎊（2 100元人民幣）［28］。

2021年版QOF，除包括2014年版的臨床和公共衛生兩部分外，還增加了質量改進部分。其中，臨床指標共20類（401分，占總得分的63%），分數占比較大的有糖尿病、哮喘及阿爾茨海默病等；公共衛生指標共5類（160分，占總得分的25%），分數占比較大的是疫苗接種和免疫工作、吸煙；質量改進指標（74分，占總得分的12%）包括癌癥的早期診斷、學習障礙患者照護兩類（表1）［27］。

3 中國實施按質量支付可行性的探討：基于政策方案分析框架

2.2 框架內容 2004年的第一版QOF共設置了146個品質指標，總分值為1 050分（其中50分為附加服務），涵蓋了臨床、組織和患者體驗3個方面的內容。臨床指標主要用來衡量衛生服務的質量，考慮到疾病的發病率和疾病經濟負擔，第一版臨床指標涵蓋了冠心病、卒中、高血壓等10種慢性病，合計550分；組織指標分為5類，分別是患者信息管理、醫患溝通、健康教育、藥品管理和醫師執業管理，合計184分；患者體驗部分的得分則與全科醫生在機構內是否開展患者體驗調查，以及患者就診時長有關［10］。

3.1 政治可行性分析 政治可行性從以下5個方面考慮：可接受性，即政策中的行為者對政策的接受度；適當性，即政策目標與整體價值觀是否協調；回應性，即目標集團對政策的回應程度；合法性，即政策方案在法律上是適宜的；公正性，即政策方案的成本和效益在目標群體中是均衡的。

白麗筠說，我帶你去找他，等于是自投羅網。既然我們有求于他，那么就成了人家案板上的一塊肉了。你不在跟前的時候，季經理開我的玩笑，說我傍上小白臉，玩起情人來了。我自然是否定。可是說一千道一萬，要讓人家答應你，你總得舍得一點什么。季經理想要什么早已是彼此心照不宣，我就只好順水推舟，成全他的美夢了。

3.2 技術可行性分析 技術可行性指的是政策實施在技術手段或者操作層面能否達到預期的政策目標。從國際經驗來看，推行按質量支付離不開科學的指標體系和完整的電子健康檔案或電子病歷。目前，中國尚缺乏與按質量支付相關的指標體系，現有的“國家基本公共衛生服務項目績效考核指標”、慢性病管理等相關指標，精細化程度難以支撐起復雜的支付體系。中國建立電子健康檔案的起步時間較晚，受限于資金不足、行業標準不統一、人才匱乏等問題，實際成效不理想［40］。再加上電子健康檔案系統的公共衛生和臨床醫療功能模塊之間信息共享和鏈接方便性不佳，導致利用率較低，造成大量“死檔”［41］。因此，現有的信息系統難以滿足要求。但《“健康中國2030”規劃綱要》提出，到2030年要實現人人擁有規范化的電子健康檔案［42］。目前，各地區的信息化建設開展得如火如荼，這為推行按質量支付提供了寶貴機遇。

3.3 經濟可行性分析 經濟可行性是成本和收益的比較。國際上已經有相當多的證據表明，按質量支付是一種具有成本效益的支付方式［43］。按質量支付的成本主要是質量獎勵的成本、信息系統的建設成本，以及人力、教育與培訓等各種行政成本。而推行按質量支付從而加強對疾病的管理，尤其是對慢性病的管理，具有十分重要的意義。如果能夠有效地推行，由此產生的資源節約的收益及居民健康改善的收益將是巨大的。因此，理論上來看，按質量支付基本滿足經濟性的要求，但還需要實證的檢驗。

根據項目施工需求，依據ASME IX和ASME B31.3要求制定了S32205雙相不銹鋼的焊接工藝，工藝評定焊接接頭尺寸如圖1所示。

3.4 行政可行性分析 行政可行性的影響因素包括權威、制度承諾、執行人員的能力、目標群體的支持、財政資源5個維度。從現狀來看，按質量支付在前3個維度的條件還不成熟，在后2個維度基本成熟。（1）權威性方面，中國對按質量支付的了解度還比較低，各地也缺乏實踐經驗［44］。從各級政府頒發的文件來看，按質量支付尚未得到明確體現。因此，權威性略顯不足。（2）目前，按質量支付在初級衛生保健和以慢性病為代表的單病種管理上應用較為廣泛，強調“以患者為中心”和持續性照護。但是當前中國家庭醫生制度還不成熟，全面的基層首診制尚未落實，現行照護模式難以滿足按質量支付的要求［45］。加之傳統補償機制一時間難以被破除，因此在制度承諾上還比較缺乏。（3）執行人員的能力方面，當前中國基層衛生人員的整體素質有待提高，醫保管理的專業人才較為匱乏［46-47］。（4）目標群體的支持力方面，雖然部分醫療機構和醫生可能存在一定的抵觸情緒，但考慮到其公立屬性，支持力將會占據優勢。（5）財政資源方面，醫保基金和公共衛生經費作為潛在的支付方，資金較為充足。僅以城鎮職工基本醫療保險為例，2019年的基金結余總體規模已達到22 554.1萬億元［48］。基本公共衛生服務項目籌資水平也從2009年的人均15元增加到2020年的74元［49］，因此在財政資源上不存在障礙。

綜合以上分析可以看出，目前中國實行按質量支付還存在條件不成熟的地方，集中體現在信息化基礎薄弱、人力資源不足和體制機制障礙等方面。這源于中國的醫療體制還處在深刻的變革期，醫保治理的各項基礎設施還在建設階段，新的醫療秩序尚未形成。因此，當前盲目推行按質量支付存在著一定的政策風險。但是隨著中國醫改的縱深推進，分級診療和家庭醫生制度將逐漸成熟，這為實行按質量支付提供了大環境。而隨著未來醫保治理的成熟及各種信息化手段的運用，按質量支付在操作和技術層面將成為可能。在愈加呼喚質量的醫療環境下，按質量支付有著光明的應用前景。

4 對中國開展按質量支付的政策建議

4.1 先行試點門診慢性病和中醫藥，未來逐步向住院服務擴展 當前，中國對于門診慢性病主要采取的是按人頭打包支付的方式。單一按人頭打包支付可以有效控制總費用，引導醫療機構加強成本管理。但是未來的醫療更加關注的是服務的整合，醫保支付獎勵的是診療方案的整體效益而不是單一成本的節省。因此筆者認為，按質量支付更符合未來醫療發展的趨勢。當前中國慢性病防控形勢嚴峻，伴隨著未來家庭醫生制度的逐步落實，門診慢性病可以成為中國推行按質量支付的主要突破口。此外，按質量支付也可應用到中醫藥服務的支付上。傳統按項目、按病種支付等方式未能充分考慮中醫藥服務的特殊性，不利于中醫藥的發展。基于質量進行付費，推動中西醫同病、同效、同價，形成符合中醫藥特點的支付方式。在試點形成良好經驗后可以考慮逐步向門診其他病種擴展。目前，中國住院醫療已經開始廣泛使用DRGs，但仍處在不斷探索和完善階段。未來可以將質量指標導入以DRGs為主的住院服務支付系統，實現基于價值的戰略性購買住院醫療服務的目標。

4.2 按質量支付有機融入多元復合式醫保支付體系按質量支付單獨使用的場景相對來說還比較有限，和其他支付方式配合使用可以有效提高效能。針對慢性病采取按人頭和按質量相結合的付費方式，鼓勵醫生重視預防，做好健康管理；對于安寧療護、長期住院康復等服務采取按床日和按質量結合的付費方式，既符合臨床特征，又能保證醫療質量；對于普通門診和某些復雜病例，按質量付費可以和按項目付費相結合。對醫生提供的部分服務論量計酬，在此基礎上給予那些服務過程優、結果好的醫生一定獎勵；按質量支付也可在住院部分與DRGs結合，更加關注患者結局和功能狀況的改善，對醫療質量突出的機構給予獎勵。

[65] 傅瑩：《失序與秩序再構建——7月6日在英國皇家國際問題研究所的演講》，《中國人大》2016年第14期，第25-26頁。

4.3 豐富按質量支付的應用領域 按質量支付不僅是一種支付的方法，還能作為管理手段被廣泛應用。如醫院內部可以根據醫生質量指標的表現進行內部績效獎金的分配，以鼓勵醫院的安全文化建設；醫療管理部門也可以根據質量對不同醫療機構進行監督和評價；可以公開相關信息，方便患者做出就醫決策。

畢業設計環節與企業生產實際實現合理對接，選派專業教師每年去企業調研、培訓或頂崗工作，了解儀器儀表領域最新進展，及時補充企業的新工藝，更新相關課程教學內容及畢業設計內容，把企業技術革新項目、行業企業的實際應用課題作為畢業設計選題來源，使實踐環節的題目更適合提高學生的工程實踐能力。逐步聘請企業高級工程技術人員作為校外畢業設計指導教師，與學校導師聯合指導畢業論文（設計），保證校外畢業設計的順利開展，保證每年有15%的學生參與企業實際項目的研發，在企業完成畢業設計。

作者貢獻：唐東鋒、邱亨嘉負責文章的構思與設計；唐東鋒負責資料的整理與分析，撰寫論文；黃琇棠、周璇參與資料收集和文章撰寫；邱亨嘉對文章進行質量控制和審校。

本文無利益沖突。