助推理論在慢性病自我管理中的應用現狀與推廣建議

王曉萱，張振香，林蓓蕾，梅永霞，王文娜

自我管理是指患者通過管理自身行為保持和促進自身健康，以減少疾病對生理、心理、精神的影響［1］，主要包括癥狀監測、飲食控制、體育鍛煉、遵醫囑用藥［1-2］。自我管理是慢性病管理的核心［3］，科學且持續的自我管理能有效改善患者的健康狀況，延長患者生命進程［4］。《中國防治慢性病中長期規劃（2017—2025年）》也指出“每個人是自己健康第一責任人”，應構建以自我為主的健康管理模式［5］。自我管理行為受到行為決策影響，行為經濟學理療認為，個體在行為決策中常表現出有限理性，即利用自身已有的知識和認知偏見（判斷中偏離規范、理性的系統模式）進行判斷，并且受到決策中的環境影響［6-7］。因此，個體通常做出習慣性選擇，而非對自己最有利的選擇，從而產生決策偏差。助推理論是建立在行為經濟學理論和積極心理學之上的一種新興的行為干預理論，能夠為慢性病患者在決策中出現的偏差問題提供解決途徑［8］。與傳統的慢性病自我管理干預手段相比，基于助推理論構建的慢性病自我管理干預方案并不要求患者掌握豐富的自我管理知識，且不干涉患者的選擇自由權，能夠幫助慢性病患者在有限理性下依然做出有利于自身健康的決策，提高自我管理水平。此外，助推也因其成本低廉，能夠在群體層面展開干預而具有較強的推廣性，目前已在國外慢性病自我管理中得到廣泛應用［9］。因此，本文對助推理論的應用進展進行綜述，以明晰助推理論在國內外慢性病自我管理中的應用現狀和效果，為學者今后開展該領域理論或實踐研究提供借鑒和參考。

1 助推理論及助推工具

1.1 助推理論概念 2008年，諾貝爾經濟學家THALER與其合作者SUNSTEIN首次提出“助推”（nudging）一詞，并指出助推的目的是：在不禁止任何選項或不明顯改變經濟激勵的前提下，以一種能夠預測的方式在人們需要做出抉擇時幫助人們做出更有利的選擇［10］。隨后，不少學者又發展出多個定義，盡管針對助推的概念目前并沒有統一認識，但基本認可“助推是一種不同于命令，也不同于說服的影響人們決策的干預，涉及助推者、環境、策略、被助推者、效果5方面要素”［11］。

1.2 助推理論作用機制 有學者提出，人類大腦存在兩個認知系統，即“直覺思維系統”與“理性思維系統”，又稱“系統1”與“系統2”［12］。其中，“系統1”是快速、自發、聯想和基于情感的，“系統2”是基于規則、慢速、控制和理性的，“系統2”的處理需要工作記憶的參與［13］。有學者針對THALER和SUNSTEIN提出的助推定義進行分析，指出助推通過觸發被助推者的“系統1”認知系統，在不干涉被助推者選擇自由權的前提下，促使被助推者的認知由“系統1”轉換為“系統2”或者仍在“系統1”的認知下，改變原有的行為決策，產生助推者預期的行為改變［14］。基于對相關文獻的回顧，本研究對助推作用機制的理解為：助推者在干預前對被助推者的原有的行為決策進行預測，并針對其可能存在的認知偏差（易得性偏見、厭惡性損失、過度自信和樂觀偏見等）設計干預策略，直接作用于被助推者的直覺思維系統即“系統1”，引導其在感性的思維中產生助推者預期的行為改變；有時還可以通過作用于被助推者的直覺思維系統，觸發其直覺思維轉換為理性思維即利用“系統2”，促使患者在理性思考中做出助推者預期的行為改變（圖1）。

圖1 助推理論的作用機制Figure 1 The mechanism of action of nudge theory

1.3 助推工具及其分類 若個體決策更多地利用直覺思維系統，則容易受到易得性偏見、厭惡性損失、代表性法則等影響，從而做出不利于自身利益的決策［10］。此外，即使個體使用理性思維系統進行決策，仍然會因為“有限理性”的存在而產生錯誤決策［15］。為此，助推者借助“選擇架構”，通過設計選擇架構（個體決策時所處的環境和背景），使個體的“自動”或“經驗規則”決策與其慎重偏好（在理性思考下做出的決策）相一致。關于助推工具的分類，也有不同的學者分別進行了界定，但至今尚未見固定、統一的分類方法。2008年，THALER和SUNSTEIN最早對助推進行分類，將其分為默認選項、反饋、權衡、復雜性、學習和凸顯選擇動機6種［10］。2012年，美國學者BLUMENTHAL-BARBY等［16］針對健康管理領域的助推工具進行分類，分為承諾協定（預先承諾以自我約束 ）、情緒反饋（影響個人進行選擇時的情緒感知）、啟動效應（改變環境中的可見性、可及性、可用性，影響個體潛意識）、默認選項（預先設定固定默認的選項）、激勵（通過言語、獎金激勵等手段）、社會規范傳遞（制定個體試圖遵守的標準、習慣或理想的選項）6種助推工具。

2 助推理論在國外慢性病自我管理中的應用現狀

2.1 簽訂承諾協定表和情緒反饋，助推慢性病患者癥狀監測 建立預先承諾已被證明能夠幫助慢性病患者增加自我約束能力，促使其進行自我督促，提高自我管理能力［17］。一項干預性研究設計為增加Ⅰ型青年糖尿病患者主動在餐后注射胰島素并佩戴傳感器以實現癥狀監測的積極性，在干預開始時與患者簽訂承諾協定表，并在其完成目標時給予適當經濟激勵。該設計利用助推工具中的承諾協定，預先與糖尿病患者建立承諾，對患者形成約束以防止其反悔而停止餐后胰島素的注射；利用助推工具中的激勵手段，使糖尿病患者產生損失厭惡心理，觸發其直覺思維系統，促使其堅持餐后主動注射胰島素并佩戴傳感器。干預結果顯示，在干預12周和16周時患者均能夠按時完成目標［17］。有效的情緒反饋也能夠提高慢性病患者的癥狀自我監測水平，提高慢性病患者自我管理能力。TRIEF等［18］為提高糖尿病患者的血糖控制能力，設計了3種方案，包括單純健康教育（出院前）、單獨電話呼叫（對患者）、夫妻雙方電話呼叫，對比觀察各方案對糖尿病患者血糖控制能力的影響。經過4個月的干預及第8個月和第12個月的隨訪，發現通過對夫妻雙方電話呼叫能夠增加患者的社會支持，這種方式不要求患者使用理性思維系統做出決策，而是激發糖尿病患者的情緒反饋，影響其血糖監測和控制行為，降低其血紅蛋白和BMI水平。可見，通過與患者簽訂承諾協定表和激發患者的情緒反饋能夠增強患者自我管理的責任感，為患者實現自我管理提供動力，從而有效改善慢性病患者的自我管理行為。

2.2 提高可見性和設計信息反饋，助推慢性病患者飲食控制 個體日常飲食選擇通常是自動的、習慣性的，即利用直覺思維系統進行思考和抉擇，常不能做出符合自身最大利益的決策。研究顯示，即使個體擁有必要的知識和技能，依然可能會因為社會環境中不健康食品的充斥而出現認知和決策偏差［7］，更多地選擇不健康食品。一項橫斷面研究顯示，慢性病患者在接受調查時表示在進行食物選擇時更愿意選擇標記有對結腸癌有預防和保護作用的食品［19］。在食品包裝袋上貼上標簽利用了助推工具中的啟動效應，即塑造食物選擇環境中食物的可見性，使患者關注引人注目的標簽，從而直接利用直覺系統、不需要調動理性思維系統做出健康的飲食決策。此方法在不干涉患者選擇自由的前提下，增強其飲食控制能力，達到控制飲食的效果，提高其自我管理水平。一項質性研究驗證了借助超市購物卡消費記錄了解高膽固醇血癥患者高脂食品攝入情況并據此提供信息反饋能夠影響患者的飲食選擇，患者表示在接受信息反饋后愿意改變自身原有的不健康飲食結構，選擇低脂肪食品［20］。信息反饋的作用是引導患者進行反思，嘗試利用反饋，觸發其思維由感性轉化為理性，從而利用理性思維系統選擇低脂肪食品。可見，助推者對慢性病患者的決策環境進行微小的改變就能夠對其產生行為導向，直接改變患者原有決策行為，對患者的飲食控制產生積極影響。

2.3 設置默認選項和個性化提醒，助推慢性病患者遵醫行為 個體在決策時通常為了方便和少做思考而傾向于保持默認狀態，助推理論利用個體的這種認知偏差，不依賴于個體的高認知水平，而是通過減少決策所需要做出的努力（即設置默認選項）來簡化可選項，從而發揮作用［21］。美國學者 BERNSTEIN 等［22］為減少癌癥患者術后過度的阿片類藥物使用，簡化術后用藥方案選項，將泌尿系統腫瘤切除術患者的術后用藥方案設置成默認的阿片類藥物保留（OSP）方案，干預結束后，堅持OSP方案的患者比例從開始時的16%增加到76%。患者因認知中存在現狀偏差，傾向于維持默認狀態下的方案，則直接利用直覺思維系統選擇OSP方案。個性化的提醒也被證明能夠提高慢性病患者的服藥依從性，研究表明，個體在行為執行過程中的障礙包括競爭義務、拖延、惰性或遺忘［23］，助推者可借助干預對象此認知缺陷，對其發送定時提醒，從而達到克服行動障礙的效果。美國學者HORNE等［24］利用機器學習算法并依據受試者特征，將患有心血管疾病的受試者存在的服藥依從性障礙分類，根據具體障礙類型設計個性化的助推短信內容，并在干預過程中針對患者對助推信息的態度不斷調整助推短信的內容和發送頻率。干預1年后，與對照組相比，助推組心血管疾病患者的服藥依從性較高，且隨著時間推移依從性更穩定。可見，設置默認用藥選項或發送個性化的提醒信息能夠減輕慢性病患者自我管理負擔，增強慢性病患者遵醫行為。

2.4 開發智能化游戲和經濟激勵，助推慢性病患者體育鍛煉 健康決策多在社會環境中產生，受到社會規范（特定情況下某一群體成員都廣泛認可的行為標準）的影響［25］，助推理論利用慢性病患者此心理特征，在干預措施中增加游戲設計元素，利用患者希望在游戲環境中獲得分數并闖關的心理來幫助慢性病患者進行持續性體育鍛煉。H?CHSMANN等［26］在新開發的智能手機游戲中利用精心制作的故事情節為糖尿病患者提供個性化鍛煉計劃，在游戲中營造全民體育鍛煉的社會規范。此干預中患者并不需要完備的知識儲備，即利用理性思維系統進行自我管理，而是通過廣泛認可的行為標準，利用直覺思維系統主動要求自己進行體育鍛煉。24周后，干預組糖尿病患者的每日平均體力活動水平與對照組相比提高了3 128步。OGDIE等［27］在一項試點研究中為風濕性關節炎患者設計體育鍛煉助推方案，利用患者厭惡損失心理，在每名患者的銀行賬戶中預存75美元，若患者某天沒有完成鍛煉計劃，則扣除患者賬戶中2.5美元，每天以此類推。干預12周后取消激勵，隨訪至26周后依然能夠觀察到患者體育鍛煉行為整體有所增加，且睡眠質量和整體幸福感有所提高。值得一提的是，經濟激勵被認為在增加一次性行為（如疾病篩查、疫苗接種）方面比在更持續的行為（如體育鍛煉、飲食控制）方面更有效［28］。未來可考慮對慢性病患者進行自我管理行為干預時，監測患者自我管理行為維持意愿，并在患者行為維持意愿谷點適當增加經濟激勵，以促使其持續采取自我管理行為。

3 助推理論在國內慢性病自我管理中的應用現狀

助推理論在國內慢性病自我管理中的應用目前僅涉及橫斷面研究或隨機對照試驗方案的構建。WANG等［29］從行為經濟學角度設計決策問卷，以驗證期望、機會成本、確定性效應、過度自信和樂觀偏見（個體存在的4種認知偏差）對貧困地區3期高血壓患者自我管理依從性的影響，結果發現這些認知偏差會導致患者寧愿推遲治療也不愿意就醫。助推理論在應對患者存在的此類非理性偏差問題上優勢明顯，在患者處于非理性的狀態下依然能夠幫助患者做出有利于自身的決策。此外，基于助推理論構建的干預方案成本相對較低，更容易在貧困地區的慢性病患者自我管理中得到推廣，且不要求患者具有完備的慢性病知識儲備，能夠促使更多的慢性病患者受益。一項基于助推理論的經濟激勵干預方案擬在國內6個城市400名高血壓患者中實施，對照組患者接受移動設備的交互式管理，助推組在對照組基礎上增加經濟激勵，以探究基于助推理論的經濟激勵方案對高血壓患者血壓控制的效果［30］。該方案是國內首個將助推理論應用在慢性病患者自我管理中的研究，表明助推理論在國內慢性病患者自我管理中的應用尚處在探索階段，未來有較大的應用前景。

4 助推理論在慢性病自我管理中的應用困境

4.1 慢性病患者自我管理阻礙因素較為復雜 慢性病患者采取自我管理行為的阻礙因素不同。有的患者依從性高但是記憶力較差，有的患者已經掌握健康知識，但對于自身疾病過于樂觀，從而不愿意采取自我管理行為。各種阻礙因素均會導致患者自我管理水平低下。現有的助推干預手段多嘗試將某一種阻礙因素作為切入點進行方案設計和干預，但沒有考慮干預人群中不同個體的特性，從而影響干預成效。

4.2 研究者與慢性病患者建立聯系較為困難 無論使用哪種助推工具，引導患者提高其自我管理能力的前提和基礎是要與患者建立良好的聯系。慢性病患者多是居家進行自我管理，研究者多需要上門與其建立初次聯系，還可能會遇到患者不信任、預約時間困難、與患者溝通不暢、偶遇突發情況等問題。此外，慢性病患者居住地可能較為分散，相比在醫院進行干預，研究人員需要投入更多的時間成本和經濟成本，且不能確保能夠順利與患者建立干預關系。

4.3 慢性病患者居家管理的積極性難以保證 慢性病患者出院后缺少了醫護人員的督促，且重新回到家庭環境后多需要處理家庭瑣事，可能會因為事務繁忙而導致遺忘或情緒受到影響，從而難以保證其采取自我管理行為的積極性。助推理論在國外慢性病自我管理中的應用效果經過了諸多研究的檢驗，但隨訪過程中發現干預效果的持久性較差。換言之，患者自我管理積極性隨著干預結束時間的后延而減弱，最終甚至會回到初始水平。

4.4 研究者干預資質暫缺乏明確的界定標準 助推理論自提出后也引發了一系列倫理問題的討論，有學者認為助推雖然沒有強制個體做出決策，但具有目的誘導性，實際上損害了干預對象的選擇權利，且本質上并未提高干預對象的決策能力。對此，本研究認為助推干預的最終目的是幫助患者做出有利于自身的選擇，任何慢性病患者自我管理干預的理論和方式都是為了改變患者自我管理能力不足的現狀，都具有目的誘導性。如果為了避免對患者產生誘導而不進行干預，則是對患者的“放任”，從某種意義上看更加損害了患者的權益。以正當理由進行干預并追求積極改善時，適當的引導是可以接受的，但目前研究者的干預資質缺乏明確的界定標準，可能會產生助推濫用的現象。

5 助推理論在慢性病自我管理中的應用建議

5.1 針對自我管理阻礙因素對患者進行分類干預 研究者在干預前期可對干預人群進行質性訪談，了解阻礙其采取自我管理行為的原因，并針對具體原因對干預患者進行分類，制定個性化的助推方案。例如對于健忘的患者可利用助推工具中的提醒架構，定期向患者發送提醒，起到督促和引導的作用；對于已掌握慢性病自我管理知識卻依然依從性較差的患者群體，可選擇助推工具中的社會規范和默認選項架構，促使群體遵循社會規范做法，從而增強其自我管理水平。簡言之，對癥下藥，才能切實提高干預效果。

5.2 與社區建立密切聯系以取得干預對象的信任 社區衛生服務中心是醫療衛生體系的基礎與核心，服務具有廣泛性和綜合性，是集預防、治療、康復和健康促進功能于一體的機構。未來可與社區衛生服務中心建立密切聯系，方便與慢性病人群接觸并與其建立信任關系，通過加強社區宣傳，利用助推理論中的社會規范架構，傳遞社會規范；入戶發放健康管理宣傳海報，利用助推的啟動效應，增加家庭環境中健康推動元素的可見性，潛移默化地影響患者，促使其采取自我管理行為。

5.3 結合數字化信息技術提高患者自我管理積極性新時代數字技術高速發展，智能手機是慢性病患者每日接觸最多的信息傳播媒介，且自我管理行為的形成和堅持是一個長期的過程，助推者可借助此特點通過設計一些移動應用游戲，并在游戲中加入助推元素，例如在游戲開端與患者建立承諾協定，加強其自我約束能力。還可選擇建立同伴或社區健康行為打卡微信群，進行社會規范傳遞，同時每日進行排名，定期對排名較高的慢性病患者進行言語和適當的獎品激勵，激發患者的積極性。針對自我管理持久性不足的問題，未來可考慮對效果持續性較差的患者進行半結構式訪談，明確其采取自我管理行為動力不足的原因，或在研究結局變量中增加對患者滿意度的問卷調查，了解患者對干預方案的看法和感受，為后續改善助推在慢性病群體自我管理層面干預的選擇框架提供參考依據。

5.4 加強相關部門的監管以保證助推策略的專業性如何保證研究者的專業化水平及助推不被濫用，未來仍需要深入研究和探討。建議未來在研究中增加研究者相關資質描述，同時加強相關部門的監管力度，保證助推策略的專業性，以提高基于助推理論構建的干預方案的研究質量。同時將助推策略與傳統干預手段相結合，例如通過健康教育幫助患者增加慢性病自我管理知識和技能，在提高慢性病患者自我管理能力的同時，調動慢性病患者采取自我管理行為的積極性。

作者貢獻：王曉萱負責文章選題、構思、文獻收集與整理、論文撰寫；張振香負責文章修訂、文章質量控制與審校，對文章整體負責；林蓓蕾參與文獻資料整理、主旨觀點的總結；梅永霞、王文娜參與文章觀點審校及論文修訂。

本文無利益沖突。