流動(dòng)人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)研究

吳兢蘭，劉汝青，胡汝為*

《第七次全國(guó)人口普查公報(bào)（第七號(hào)）》顯示，截至2020年11月1日零時(shí)，中國(guó)流動(dòng)人口達(dá)到3.76億人，約占全國(guó)總?cè)藬?shù)的1/4。相比于戶籍人口，流動(dòng)人口更有可能出現(xiàn)健康問(wèn)題［1-2］。但地方政府在分配衛(wèi)生等資源時(shí)常優(yōu)先考慮戶籍人口，加之異地醫(yī)保報(bào)銷手續(xù)繁瑣復(fù)雜，導(dǎo)致流動(dòng)人口在獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)面臨一定的困難［3］。為促進(jìn)流動(dòng)人口和戶籍人口間的健康公平，2013年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委印發(fā)了《流動(dòng)人口衛(wèi)生和計(jì)劃生育基本公共服務(wù)均等化試點(diǎn)工作方案》（國(guó)衛(wèi)辦流管發(fā)﹝2013﹞35號(hào)），要求試點(diǎn)地區(qū)大力推進(jìn)流動(dòng)人口基本公共服務(wù)均等化工作；2017年國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委編制、發(fā)布了《“十三五”全國(guó)流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)管理規(guī)劃》（國(guó)衛(wèi)流管發(fā)〔2017〕9號(hào)），其中強(qiáng)調(diào)要推進(jìn)基本公共服務(wù)均等化，提高流動(dòng)人口衛(wèi)生計(jì)生服務(wù)的公平性和可及性；《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》也將推進(jìn)流動(dòng)人口基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化作為“強(qiáng)化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務(wù)”中的一節(jié)進(jìn)行規(guī)定［4］。研究結(jié)果表明，基本公共服務(wù)均等化等相關(guān)政策的實(shí)施提高了流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)利用水平［5］。

受收入水平、時(shí)間、距離等因素的限制，流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用主要集中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)［6］，但目前關(guān)于流動(dòng)人口與戶籍人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)的一致性評(píng)價(jià)研究較少。現(xiàn)有研究多從主觀滿意度的角度出發(fā)，評(píng)估并比較流動(dòng)人口與戶籍人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的滿意程度，發(fā)現(xiàn)流動(dòng)人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的滿意度比戶籍人口低［7-9］。為了更加客觀地反映流動(dòng)人口和戶籍人口獲得的基本醫(yī)療服務(wù)的公平程度，同時(shí)為基本醫(yī)療服務(wù)能力建設(shè)指明具體方向，本研究對(duì)衡量醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的指標(biāo)“患者體驗(yàn)”進(jìn)行研究分析，通過(guò)比較流動(dòng)人口和戶籍人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)情況，分析造成體驗(yàn)差異化的原因，為持續(xù)推進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展提供科學(xué)依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 廣東省作為人口大省，流動(dòng)人口數(shù)量高達(dá)5 206.62萬(wàn)［10］。本研究以流動(dòng)人口高度聚集的超大城市廣州市為研究地點(diǎn)，以廣州市流動(dòng)人口（在廣州市居住≥1年且無(wú)廣州市戶籍的人口）和戶籍人口（在廣州市居住≥1年且有廣州市戶籍的人口）為調(diào)查對(duì)象［8］。2019年9—11月，采用多階段隨機(jī)抽樣的方法抽取調(diào)查對(duì)象。首先，在廣州市11個(gè)行政區(qū)中隨機(jī)抽取4個(gè)行政區(qū)；其次，從每個(gè)行政區(qū)中隨機(jī)抽取1～2個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心；然后，從每個(gè)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心中隨機(jī)抽取1個(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)；最后，由每個(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)隨機(jī)抽取患者對(duì)其進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查。調(diào)查對(duì)象納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡≥20歲；（2）在該社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心接受過(guò)醫(yī)療服務(wù)；（3）在當(dāng)前地區(qū)持續(xù)居留≥1年；（4）具有自主、獨(dú)立判斷能力的患者；（5）知情同意，并自愿參與本研究。調(diào)查對(duì)象排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在視聽障礙、認(rèn)知障礙、讀寫障礙者；（2）患有精神疾病，或無(wú)法配合完成調(diào)查者。本研究已通過(guò)中山大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批〔審批號(hào)：中大公衛(wèi)醫(yī)倫（2014）第9號(hào)〕。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般情況調(diào)查表 由研究者自行編制，調(diào)查內(nèi)容包括患者的戶籍所在地、年齡、性別、受教育程度、家庭年收入、自評(píng)健康狀況、慢性病患病情況、糖尿病患病情況、高血壓患病情況、參加醫(yī)療保險(xiǎn)類型和年度醫(yī)療費(fèi)用等。

1.2.2 中文版初級(jí)衛(wèi)生保健評(píng)估量表成人簡(jiǎn)化版（Primary Care Assessment Tool Adult Edition，PCAT-AE） 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)作為居民健康的“守門人”，其提供的基本醫(yī)療服務(wù)體現(xiàn)了全科醫(yī)療的基本特征，故本研究采用中文版PCAT-AE評(píng)估患者對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)情況。本課題組獲得了美國(guó)約翰·霍普金斯大學(xué)授權(quán)，采用Brislin翻譯模式對(duì)英文版PCAT-AE進(jìn)行翻譯和回譯，通過(guò)專家函詢和預(yù)試驗(yàn)對(duì)問(wèn)卷?xiàng)l目進(jìn)行調(diào)適，形成中文版PCAT-AE，并對(duì)其進(jìn)行信效度分析。結(jié)果顯示，中文版PCAT-AE的Cronbach'sα系數(shù)為0.963，10個(gè)維度的Cronbach'sα系數(shù)均>0.7，提示中文版PCAT-AE具有良好的信效度。中文版PCAT-AE共包括10個(gè)維度，分別為首診利用、首診可及、連續(xù)性照護(hù)、轉(zhuǎn)診協(xié)調(diào)性、信息協(xié)調(diào)性、可獲得醫(yī)療服務(wù)的綜合性、可提供醫(yī)療服務(wù)的綜合性、以家庭為中心、以社區(qū)為導(dǎo)向及文化勝任力，每個(gè)維度由3～5個(gè)條目組成，各條目采用5點(diǎn)計(jì)分法（一定=4分，可能=3分，不太可能=2分，不可能=1分，不確定=2.5分）。維度得分為該維度下所有條目得分的均值，量表總分為各維度得分的均值。維度得分越高，表示患者在該維度上的體驗(yàn)越好；總得分越高，表示患者對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的整體體驗(yàn)越好。

1.3 調(diào)查過(guò)程與質(zhì)量控制 調(diào)查實(shí)施前，由專業(yè)人員對(duì)負(fù)責(zé)問(wèn)卷調(diào)查的全科醫(yī)生進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，以使每位調(diào)查員能夠了解調(diào)查目的，熟悉調(diào)查內(nèi)容，理解調(diào)查問(wèn)卷背后的理論架構(gòu)，知曉每個(gè)條目設(shè)置的目的和意義，掌握調(diào)查的方法和技巧，并對(duì)問(wèn)卷所涉及的核心概念及問(wèn)卷填寫要求形成一致的理解。采用“一對(duì)一、面對(duì)面”的方式進(jìn)行調(diào)查。正式調(diào)查前，調(diào)查員向患者解釋調(diào)查的目的、意義，以及問(wèn)卷的填寫方法和注意事項(xiàng)。問(wèn)卷由調(diào)查對(duì)象自行填寫完成，調(diào)查員不做任何誘導(dǎo)性解釋，問(wèn)卷全部填寫完成后當(dāng)場(chǎng)提交。當(dāng)患者表示條目?jī)?nèi)容難以理解時(shí)，調(diào)查員使用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)對(duì)其進(jìn)行指導(dǎo)，為其答疑解惑，以確保患者在正確理解問(wèn)卷內(nèi)容的前提下做出回答，從而保證問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果的真實(shí)性。問(wèn)卷填寫完成后，調(diào)查人員仔細(xì)核查問(wèn)卷，檢查問(wèn)卷有無(wú)漏項(xiàng)、書寫和邏輯錯(cuò)誤等，如有疑問(wèn)當(dāng)場(chǎng)詢問(wèn)、核實(shí)，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)改正，如有項(xiàng)目遺漏及時(shí)填補(bǔ)。數(shù)據(jù)錄入前，由質(zhì)控人員對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行再次審核，將有缺項(xiàng)、漏項(xiàng)、錯(cuò)填、明顯邏輯錯(cuò)誤等問(wèn)題的問(wèn)卷視為無(wú)效問(wèn)卷，并及時(shí)向調(diào)查員反饋。數(shù)據(jù)錄入完成后，數(shù)據(jù)管理人員對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，并對(duì)錄入數(shù)據(jù)的邏輯一致性進(jìn)行檢查，如發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤及時(shí)修正。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（±s）表示；非正態(tài)分布的計(jì)量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。采用廣義線性模型分析流動(dòng)人口與戶籍人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 戶籍人口與流動(dòng)人口一般情況 來(lái)自廣州市6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的6個(gè)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)共發(fā)放調(diào)查問(wèn)卷1 776份，回收有效問(wèn)卷1 568份，問(wèn)卷有效回收率為88.29%。1 568例調(diào)查對(duì)象中，186例（11.86%）為流動(dòng)人口，1 382例（88.14%）為戶籍人口；985例（62.82%）年齡>60歲；男693例（44.20%）；537例（34.25%）受教育程度為高中/中專；434例（27.68%）家庭年收入為150 000～209 999元；865例（55.17%）自評(píng)健康狀況為一般；1 138例（72.58%）患有慢性病，其中患有慢性病的戶籍人口占戶籍人口總數(shù)的75.40%（1 042/1 382），患有慢性病的流動(dòng)人口占流動(dòng)人口總數(shù)的51.61%（96/186）；418例（26.66%）患有糖尿病；883例（56.31%）患有高血壓；參與醫(yī)療保險(xiǎn)情況方面，1 301例（82.97%）參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，其中參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的戶籍人口占戶籍人口總數(shù)的86.25%（1 192/1 382），參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的流動(dòng)人口占流動(dòng)人口總數(shù)的58.60%（109/186）；559例（35.65%）年度醫(yī)療費(fèi)用≥3 000元。流動(dòng)人口與戶籍人口年齡分布、受教育程度分布、自評(píng)健康狀況分布、患慢性病者占比、患糖尿病者占比、患高血壓者占比、參加醫(yī)療保險(xiǎn)類型分布比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 戶籍人口和流動(dòng)人口的一般情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information of permanent and migrant populations

2.2 戶籍人口和流動(dòng)人口的基本醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn) 1 568例患者中文版PCAT-AE總得分為3.19（1.22）分，戶籍人口中文版PCAT-AE總得分為3.24（1.23）分，流動(dòng)人口中文版PCAT-AE總得分為2.93（0.75）分。全人群在首診可及、連續(xù)性照護(hù)和以社區(qū)為導(dǎo)向3個(gè)維度上得分較低，分別為3.00（1.25）、3.00（1.50）、3.00（1.00）分；在首診利用、信息協(xié)調(diào)性維度上的得分較高，分別為3.67（1.00）、3.67（1.33）分。戶籍人口中文版PCAT-AE總得分及各維度得分高于流動(dòng)人口，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），見表2。

表 2 戶籍人口與流動(dòng)人口中文版PCAT-AE總分及各維度得分比較〔M（QR），分〕Table 2 Comparison of the differences in average scores of the total PCAT and its domains between permanent and migrant populations

2.3 流動(dòng)人口與戶籍人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)差異的廣義線性模型分析結(jié)果 分別以中文版PCAT-AE總分及各維度得分為因變量（賦值：原值進(jìn)入），以人口類型（賦值：戶籍人口=1；流動(dòng)人口=2）作為自變量，采用廣義線性模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果顯示：流動(dòng)人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的整體體驗(yàn)水平，以及對(duì)基本醫(yī)療各核心特征功能的體驗(yàn)水平均比戶籍人口低（P<0.05），見表3。分別以中文版PCAT-AE總分及各維度得分為因變量（賦值：原值進(jìn)入），以人口類型（賦值：戶籍人口=1；流動(dòng)人口=2）作為自變量，以年齡、性別、受教育程度、家庭年收入、自評(píng)健康狀況、慢性病患病情況（因糖尿病、高血壓患病情況與慢性病患病情況存在交叉，故未將糖尿病、高血壓患病情況作為控制變量）、參加醫(yī)療保險(xiǎn)類型和年度醫(yī)療費(fèi)用作為控制變量，采用廣義線性模型進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。結(jié)果顯示：調(diào)整混雜因素后，流動(dòng)人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的整體體驗(yàn)水平比戶籍人口低〔b（95%CI）=-0.128（-0.218，-0.037），P=0.006〕，體現(xiàn)在首診利用〔b（95%CI）=-0.245（-0.341，-0.148），P<0.001〕、連續(xù)性照護(hù)〔b（95%CI）=-0.175（-0.292，-0.059），P=0.003〕、以家庭為中心〔b（95%CI）=-0.112（-0.225，0.001），P=0.050〕、以社區(qū)為導(dǎo)向〔b（95%CI）=-0.176（-0.286，-0.066），P=0.002〕及文化勝任力〔b（95%CI）=-0.270（-0.383，-0.156），P<0.001〕5個(gè)方面，見表3。

表3 流動(dòng)人口與戶籍人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)差異的廣義線性模型Table 3 The difference in experiences of using essential medical services between permanent and migrant populations analyzed using the generalized linear model

3 討論

我國(guó)自2009年實(shí)施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來(lái)，各地圍繞“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的根本要求，加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力建設(shè)，強(qiáng)化“醫(yī)防融合”，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)的雙重“網(wǎng)底”作用［11］。作為脆弱人群，流動(dòng)人口面臨的收入水平低、就醫(yī)成本高、就醫(yī)不便等問(wèn)題在一定程度上阻礙了其獲得高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)［12］，目前關(guān)于流動(dòng)人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)的研究較少。本研究采用中文版PCAT-AE對(duì)廣州市流動(dòng)人口進(jìn)行調(diào)查，通過(guò)了解其對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的客觀體驗(yàn)情況，并將其與戶籍人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)水平進(jìn)行比較，彌補(bǔ)了既往研究?jī)H側(cè)重于從主觀角度探討流動(dòng)人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的滿意程度這一不足，可為改善基本醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提供決策依據(jù)，具有一定的現(xiàn)實(shí)意義。本次調(diào)查結(jié)果顯示，相比于戶籍人口，流動(dòng)人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的整體體驗(yàn)更差，體現(xiàn)在首診利用、連續(xù)性照護(hù)、以社區(qū)為導(dǎo)向、以家庭為中心和文化勝任力5個(gè)維度。

3.1 首診利用 流動(dòng)人口在首診利用維度上的體驗(yàn)相對(duì)較差，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在流動(dòng)人口中扮演的“健康守門人”角色有待強(qiáng)化。流動(dòng)人口對(duì)醫(yī)療服務(wù)的利用狀況既受健康信念、健康意識(shí)水平等主觀因素的影響，又受時(shí)間、距離等客觀因素的制約［12］。因此，流動(dòng)人口在出現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)需求時(shí)，常因上述因素的影響而做出放棄就醫(yī)或“就低不就高”的選擇，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的就診比例可達(dá)65.47%［6，13］。部分省市通過(guò)完善流動(dòng)人口相關(guān)的政策、法規(guī)提高流動(dòng)人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診率，如深圳市對(duì)參加勞務(wù)工保險(xiǎn)的流動(dòng)人口實(shí)施新型社區(qū)首診制度，要求參保的流動(dòng)人口患病時(shí)需首先至首診定點(diǎn)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)就診［13］。盡管流動(dòng)人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的利用率較高，但本研究結(jié)果顯示，流動(dòng)人口對(duì)基層首診的體驗(yàn)并不好。究其原因，一方面可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)落后的硬件設(shè)施給患者帶來(lái)了不良體驗(yàn)［7］，另一方面可能與流動(dòng)人口和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)間關(guān)聯(lián)不緊密、在基層治理中容易被忽視、家庭醫(yī)生簽約率低有關(guān)［14-15］。基于此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)亟須加強(qiáng)與流動(dòng)人口的聯(lián)系，通過(guò)開展健康相關(guān)的交流活動(dòng)，加強(qiáng)與流動(dòng)人口的互動(dòng)［8］，提升流動(dòng)人口的歸屬感，從而推進(jìn)流動(dòng)人口的家庭醫(yī)生簽約進(jìn)度，充分發(fā)揮家庭（全科）醫(yī)生的“基層網(wǎng)底”作用。

3.2 連續(xù)性照護(hù) 相比于戶籍人口，流動(dòng)人口在連續(xù)性照護(hù)維度上的體驗(yàn)較差，與一項(xiàng)針對(duì)蘇州市流動(dòng)人口與戶籍人口的研究結(jié)果相吻合［16］。連續(xù)性照護(hù)在基本醫(yī)療服務(wù)體系中主要是指患者與某一特定全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生之間人際關(guān)系的連續(xù)性。匡莉等［17］、余明潔等［18］的研究結(jié)果表明，醫(yī)患關(guān)系的連續(xù)性這一全科醫(yī)療核心特征功能可使全科醫(yī)生具有內(nèi)在優(yōu)勢(shì)，并能使全科醫(yī)生及時(shí)識(shí)別患者的健康需求、做出轉(zhuǎn)診決定并為患者提供轉(zhuǎn)診服務(wù)。患者在該維度上的體驗(yàn)很大程度上取決于患者與全科醫(yī)生間人際關(guān)系的強(qiáng)度、長(zhǎng)度和深度［19］。由于流動(dòng)人口流動(dòng)性較大，其與基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)常難以建立長(zhǎng)期、穩(wěn)定、深入的關(guān)系，導(dǎo)致全科醫(yī)生難以對(duì)流動(dòng)人口進(jìn)行全生命周期的健康管理。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)為流動(dòng)人口提供連續(xù)性醫(yī)療服務(wù)，注重與其建立長(zhǎng)久的信任關(guān)系。由較為固定的全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)為患者提供個(gè)性化服務(wù)、對(duì)管理的患者進(jìn)行全面的了解、建立流動(dòng)人口健康檔案動(dòng)態(tài)管理系統(tǒng)、實(shí)施患者參與式轉(zhuǎn)診，將有助于保障就診患者對(duì)連續(xù)性醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)的需求。此外，實(shí)現(xiàn)高效的轉(zhuǎn)診離不開衛(wèi)生信息技術(shù)系統(tǒng)的建設(shè)與完善。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)通過(guò)加大對(duì)衛(wèi)生信息技術(shù)系統(tǒng)的建設(shè)力度，規(guī)范管理患者的病歷和健康檔案，著力實(shí)現(xiàn)區(qū)域（醫(yī)聯(lián)體內(nèi)）衛(wèi)生信息平臺(tái)互聯(lián)互通，以便醫(yī)務(wù)人員快速、高效地了解和掌握患者的疾病、健康狀況，從而為患者提供具有針對(duì)性的連續(xù)性醫(yī)療和照護(hù)服務(wù)［20］。

3.3 以家庭為中心、以社區(qū)為導(dǎo)向及文化勝任力 本研究發(fā)現(xiàn)，流動(dòng)人口和戶籍人口在以家庭為中心（P值處于臨界狀態(tài)，故本研究亦將此維度納入分析）、以社區(qū)為導(dǎo)向及文化勝任力維度上的體驗(yàn)存在差異。上述3個(gè)維度主要反映的是全科醫(yī)生對(duì)社區(qū)居民需求的了解程度，以及其融入社區(qū)的程度［21］。研究結(jié)果顯示，以家庭為中心的照護(hù)是滿足患者家庭成員對(duì)醫(yī)療服務(wù)需求的重要方式［22］，有助于改善老年人、孕產(chǎn)婦和慢性病患者的就醫(yī)體驗(yàn)，提升照護(hù)效果［23-25］，其要求家庭（全科）醫(yī)生在照護(hù)患者的過(guò)程中，以家庭系統(tǒng)理論為基礎(chǔ)、將家庭作為單元，體現(xiàn)了尊重、信息共享、共同參與和決策、合作/協(xié)作的理念［26］。宋笑蕾等［27］的研究結(jié)果表明，家庭化流動(dòng)是廣東省流動(dòng)人口遷移的主要形式，與廣東省流動(dòng)人口衛(wèi)生服務(wù)的利用存在一定的關(guān)聯(lián)。因此，對(duì)流動(dòng)人口做好以家庭為中心的照護(hù)，根據(jù)其家庭特征開展綜合性照顧服務(wù)工作，不僅可以改善患者的就醫(yī)體驗(yàn)，還將有助于有效節(jié)約醫(yī)療資源、控制醫(yī)療費(fèi)用，具有現(xiàn)實(shí)意義。

以社區(qū)為導(dǎo)向的照護(hù)是指在為居民提供基本醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，以社區(qū)醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，重視影響社區(qū)人群健康的相關(guān)因素，把服務(wù)的范圍從單一的臨床治療擴(kuò)大到社區(qū)［28-29］。社區(qū)作為承載居民日常生活的社會(huì)實(shí)體，不但是城鄉(xiāng)空間治理的基本單元，也是疾病防控的第一道防線。流動(dòng)人口在該維度上體驗(yàn)較差的原因一方面可能是全科醫(yī)生未花費(fèi)足夠的時(shí)間和精力對(duì)流動(dòng)人口家庭進(jìn)行定期隨訪、了解影響其健康的相關(guān)因素；另一方面可能是流動(dòng)人口社會(huì)融合水平仍偏低，與社區(qū)的聯(lián)系較為薄弱［30］，這也導(dǎo)致基本公共衛(wèi)生服務(wù)，如健康教育難以全面覆蓋流動(dòng)人口［31］。在提升流動(dòng)人口對(duì)以社區(qū)為導(dǎo)向的醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)水平時(shí)，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)應(yīng)積極承擔(dān)主動(dòng)了解和關(guān)心流動(dòng)人口的職責(zé)，加強(qiáng)對(duì)流動(dòng)人口的管理，促進(jìn)流動(dòng)人口與社會(huì)的融合。對(duì)于社區(qū)流動(dòng)人口的健康需求，可通過(guò)問(wèn)卷調(diào)查的形式進(jìn)行明確，從而推動(dòng)供需雙方的精準(zhǔn)對(duì)接，助力社區(qū)健康服務(wù)模式實(shí)現(xiàn)創(chuàng)新［32］。

文化勝任力，尤其是語(yǔ)言文化差異對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用的影響，得到了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的深入研究與探討［33-34］。流動(dòng)人口對(duì)現(xiàn)居地文化的了解程度、對(duì)現(xiàn)居地地域方言的熟悉程度，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生對(duì)流動(dòng)人口戶籍所在地文化和地域方言的了解程度都會(huì)對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的提供過(guò)程產(chǎn)生影響，從而影響流動(dòng)人口對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的體驗(yàn)。有研究表明，跨方言區(qū)流動(dòng)的外來(lái)人群面臨衛(wèi)生公平的文化壁壘，方言障礙明顯阻礙了流動(dòng)人口尋求和獲取公共衛(wèi)生服務(wù)［35］。如患者和醫(yī)生之間的語(yǔ)言差異可能會(huì)造成醫(yī)患溝通過(guò)程中醫(yī)生難以準(zhǔn)確傳達(dá)真實(shí)想法和意見，或患者難以準(zhǔn)確理解危險(xiǎn)因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中的作用及診治細(xì)節(jié)，這對(duì)患者的健康管理和疾病治療是非常不利的。為盡可能降低地域方言對(duì)流動(dòng)人口醫(yī)療服務(wù)利用和體驗(yàn)的影響，全科醫(yī)生在工作中應(yīng)盡可能因人制宜地使用普通話和地域方言，從而更好地實(shí)現(xiàn)與患者的深入、高效溝通交流。

為促進(jìn)流動(dòng)人口和戶籍人口間的健康公平，本研究提出以下建議：首先，加強(qiáng)面向流動(dòng)人口的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)宣傳工作，通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷等方式明確流動(dòng)人口的健康需求，并結(jié)合其家庭特征給予流動(dòng)人口及其家庭成員全方位的照顧，進(jìn)而提高流動(dòng)人口的社區(qū)參與度和對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)的認(rèn)可度和信任度，提升流動(dòng)人口的基層首診意愿，滿足其對(duì)連續(xù)性醫(yī)療及照護(hù)服務(wù)的需求；其次，應(yīng)探索基本醫(yī)療服務(wù)新模式，著力提供以人為本、以尊重（語(yǔ)言與文化背景）為前提的照護(hù)服務(wù)；最后，應(yīng)深化“醫(yī)防融合”理念，借助社區(qū)優(yōu)勢(shì)，推動(dòng)流動(dòng)人口慢性病、傳染病等疾病預(yù)防管理服務(wù)與醫(yī)療照護(hù)服務(wù)融合發(fā)展，最終助力流動(dòng)人口健康水平提高的同時(shí)，實(shí)現(xiàn)社區(qū)基本醫(yī)療服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，促進(jìn)健康公平。

受調(diào)查經(jīng)費(fèi)、調(diào)查時(shí)間等因素的制約，本研究?jī)H選取廣州市6家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心作為樣本來(lái)源地，一定程度上存在選擇偏倚的問(wèn)題。另外，影響患者對(duì)基本醫(yī)療服務(wù)體驗(yàn)的其他潛在混雜因素，如身體健康狀況、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況等未被納入控制變量。在今后的研究中，應(yīng)以本研究的不足之處為切入點(diǎn)，將研究范圍進(jìn)一步擴(kuò)大至大灣區(qū)或全國(guó)多個(gè)省份，同時(shí)將身體健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)利用情況等因素納入控制變量，以進(jìn)一步對(duì)本研究的結(jié)果進(jìn)行驗(yàn)證。

作者貢獻(xiàn)：吳兢蘭主要負(fù)責(zé)問(wèn)卷收集、數(shù)據(jù)分析與解釋，以及撰寫論文初稿；劉汝青負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析和論文的修改；胡汝為負(fù)責(zé)研究設(shè)計(jì)和構(gòu)思，以及論文的修改。

本文無(wú)利益沖突。