社區女性乳腺癌防治行為的潛在類別及其影響因素研究

馬佳慧，劉國蓮*，鄭連花，白亞茹，買娟娟，姚文蓮

乳腺癌是全球范圍內女性常見的惡性腫瘤之一［1］。2020全球癌癥統計報告指出，女性乳腺癌在全球癌癥發病率中已躍居第一，中國女性乳腺癌發病譜順位有上移趨勢且在女性癌癥死亡譜上位居第4位［2-3］。乳腺癌不僅嚴重影響女性身心健康，同時也給患者及家庭帶來了沉重的經濟負擔［4］。相關研究表明，實施一級預防與篩查是降低乳腺癌發病率和死亡率的有效方法［5］，也是防治行為的重要體現。行為是指判斷與決策的過程，其本身是一種復雜的表現，行為不僅是態度的潛在表達，也是導致最終結果的直接因素［6］，因此，通過提高防治行為改變社區女性的健康結局尤為重要。但由于個體存在行為異質性，如何做到提供針對性的干預措施，有效提高女性乳腺癌的防治行為仍有待探索。潛在類別分析（LCA）是一種以個體為中心的研究方法，可根據條目作答模式分析其潛在分類，從而關注個體的異質性，基于模型和擬合指標鑒別出具有相似特征的潛在亞群，以此來分析防治行為的多樣分組特征［7］。因此，本研究基于LCA對社區女性乳腺癌的防治行為特征及影響因素進行分析，旨在為社區醫護人員對不同類別人群進行有針對性的健康宣教提供借鑒，促使健康宣教效果達到最大化，提高社區女性乳腺癌防治行為。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2019年11月至2020年8月，采用便利抽樣的方法，選取銀川市、中衛市的5個縣（區）內15個鄉鎮/街道的社區女性作為此次調查對象。5個縣（區）分別是興慶區、西夏區、金鳳區、沙坡頭區、中寧縣。問卷收集前統一培訓研究人員，問卷收集時研究人員在居委會（村）工作人員協助下入戶調研或在居委會（村）進行現場調研。納入標準：無精神認知障礙者；知情同意自愿參與本研究。排除標準：患有乳腺癌的女性；正在參與乳腺癌干預相關研究的女性。本研究經過了寧夏醫科大學倫理委員會的批準（審批號：寧醫大倫理第2018-39號），研究對象均簽署了知情同意書。根據現況調查樣本量計算公式：n=（z2×pq）/d2，顯著性水準α=0.05時，z=1.96，查閱文獻“乳腺癌預防行為及格率”p=36.2%［8］，q=1-p，d=0.1p，算得最小樣本量為677，考慮20%的失訪量，最終確定樣本量為812。依據估算樣本量及實際情況，共發放問卷1 355份，剔除存在漏填選項、回答不一致的問卷，有效回收問卷1 327份，問卷有效回收率為97.93%。

1.2 研究方法 課題組前期以“知信行理論”為框架，依據相關防治指南及文獻自行設計調查問卷，并對問卷內容進行兩輪專家咨詢，通過預試驗結果完善問卷相關內容，最終形成“寧夏地區婦女‘兩癌’防治知信行現況調查問卷”，包含“兩癌”防治知識條目40項，“兩癌”防治信念條目34項，“兩癌”防治行為條目23項，總條目97項［9］。本研究所用調查問卷包括基本情況和“寧夏地區婦女‘兩癌’防治知信行現況調查問卷”中的乳腺癌防治行為部分。（1）基本情況，包括年齡、婚姻狀況、家庭居住地、文化程度、職業、家庭人均收入等。（2）乳腺癌防治行為問卷，包括危險因素防治行為、是否有獲取乳腺癌防治知識途徑等，共13個條目，條目回答“是”計1分，“否”計0分，分值范圍0～13分，其中第2、3條目為反向計分，乳腺癌防治行為問卷Cronbach'sα系數為0.675［9］。根據寧夏地區婦女“兩癌”防治知信行現狀問卷的得分標準［9］，并參考同類自行設計問卷的乳腺癌知信行研究對知、信、行各部分的得分定義［10-11］，本研究將乳腺癌防治行為得分<8分定義為乳腺癌防治行為水平低，8～11分為防治行為水平中等，>11分為防治行為水平高。

1.3 統計學方法 采用EpiData 3.1雙人錄入并核查數據。運用Latent GOLD 4.5.0軟件進行LCA。從初始模型開始逐步增加模型中的類別數目，進行模型的參數估計和適配性檢驗，直到模型擬合達到最佳。模型適配指標主要包括基于信息理論的赤池信息準則（AIC）和貝葉斯信息準則（BIC），似然比卡方值（G2）。模型適配度指標中，AIC、BIC值越小，模型擬合越好；樣本量大于1 000時，采用BIC值的結果更佳；G2值越小，模型擬合效果越好［12］。將最終得出的類別作為因變量，將人口學特征作為自變量采用SPSS 22.0軟件對數據分析。非正態分布計量資料以中位數（第一四分位數，第三四分位數）〔M（P25，P75）〕表示，組間比較采用Kruskal-Wallis H檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；采用多項Logistic回歸分析社區女性乳腺癌防治行為類別的影響因素，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 調查對象基本情況 1 327例所調查社區女性中，820例（61.79%）所在市為銀川市，507例（38.21%）為中衛市；年齡19～65歲，身高140～176 cm，體質量35～90 kg；1 207例（90.96%）已婚；944例（71.14%）婚齡>10年；808例（60.89%）家庭居住地為城鎮；345例（26.00%）文化程度為大專，314例（23.66%）為高中/職高/中專；580例（43.71%）為企事業單位職員；652例（49.13%）家庭人均月收入1 000～2 999元；710例（53.50%）為城鄉居民基本醫療保險，525例（39.56%）為城鎮職工基本醫療保險；1 213例（91.41%）已生育；1 122例（84.55%）自己哺乳。

2.2 社區女性乳腺癌防治行為的LCA 以社區女性乳腺癌防治行為的13個條目得分作為外顯變量，建立LCA模型，從類別數為1的模型數為基準，逐步增加模型中的類別數目，共擬合了5個模型。結果顯示，隨著類別數目的增加，AIC及G2均在不斷減小，且P<0.05；由于本研究樣本量為1 327，因此以BIC為模型擬合主要適配指標，BIC在第4類模型中達到最小，故選取模型4為最佳擬合模型。4個潛在類別的潛在類別概率分別為39.34%、33.83%、17.26%、9.57%，見表1。

根據條件概率的結果得出，第一類人群能正確回答條目1的概率為0.97，除正確回答第2條“在您的工作環境中是否要長期接觸射線、化學物質（如農藥）等高危因素”、第9條“您曾經是否定期進行乳房自我檢查”的概率值分別為0.74、0.51外，正確回答其他條目的概率值均>0.80，說明該類人群具有積極的防治行為，故將第一類人群命名為“防治行為積極組”；第二類人群能正確回答第4條“為了控制您的體質量，您是否經常鍛煉”、第9條“您曾經是否定期進行乳房自我檢查”的概率值分別是0.59、0.03，均為四組最低，且正確回答第7條“您是否掌握乳房自我檢查的正確方法”的概率值為0.18，也較第一、四組低，說明該類人群具備一定程度的高危行為，但其正確回答第10條“發現乳房異常時，是否有及時去正規醫院就診”的概率值為0.91，僅次于第一類人群，說明該類人群就醫行為較為積極，故將第二類人群命名為“高危行為-就醫積極組”；第三類人群正確回答第1條、第4條和第6條“生活工作壓力大時，您是否能有效地進行自我調節”“為了控制您的體質量，你是否經常鍛煉”“您平常是否有注意避免吃過多含脂肪量高的食物”的概率值分別是0.69、0.60、0.57，正確回答第1條和第6條的概率值為四組最低，且正確回答第7條“您是否掌握乳房自我檢查的正確方法”、第8條“曾經是否有主動進行乳房自我檢查”、第9條“您曾經是否定期進行乳房自我檢查”的概率值分別僅為0.01、0.07、0.03，說明該類人群同樣具備高危行為，且就醫行為不積極，故將第三類人群命名為“高危行為-就醫消極組”；第四類人群除第9條“您曾經是否定期進行乳房自我檢查”、第12條“您平時是否有主動關注國家/地方出臺的‘兩癌防治相關政策’”正確回答的概率為0.30、0.44外，其他條目正確回答的概率均可達0.50～0.70，相比第一類人群防治行為相對處于中等水平，故將第四類人群命名為“防治行為一般組”（圖1）。

圖1 社區女性乳腺癌防治行為潛在類別概率分布Figure 1 Distribution of four latent classes of breast cancer prevention and treatment behaviors in women in the community

2.3 社區四類女性人群乳腺癌防治行為的得分情況社區女性乳腺癌防治行為總中位得分為9.00（7.00，11.00）分。其中防治行為積極組中位得分為11.00（11.00，12.00）分，高危行為-就醫積極組中位得分為9.00（8.00，10.00）分，高危行為-就醫消極組中位得分為6.00（5.00，6.00）分，防治行為一般組中位得分為8.00（6.00，9.00）分，四組比較，差異有統計學意義（H=1 008.493，P<0.001）。

2.4 不同乳腺癌防治行為類別社區女性特征比較 不同乳腺癌防治行為類別社區女性所在市、年齡、婚姻狀況、婚齡、家庭居住地、文化程度、職業、家庭人均月收入、醫保類型、是否已經生育、是否自己哺乳、是否接受過激素替代治療、曾經是否患過乳腺良性疾病、身高、體質量比較，差異均有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同乳腺癌防治行為類別社區女性特征比較Table 2 Comparison of characteristics of women in the community by the latent class of breast cancer prevention and treatment behaviors

2.5 社區女性乳腺癌防治行為類別影響因素的多項Logistic回歸分析 以潛在類別分析得出的4個類別作為因變量（賦值：防治行為一般組=0，防治行為積極組=1，高危行為-就醫積極組=2，高危行為-就醫消極組=3），以單因素分析中差異有統計學意義的變量為自變量，將其中的無序多分類自變量轉化為啞變量，進行多項Logistic回歸分析。結果顯示，防治行為積極組與防治行為一般組相比，所在市為中衛市、已生育者更容易歸為防治行為積極組，醫保類型為城鄉居民基本醫療保險、商業保險、自費及其他，已接受過激素替代治療者更容易歸為防治行為一般組（P<0.05）；高危行為-就醫積極組與防治行為一般組相比，已生育者更容易歸為高危行為-就醫積極組，醫保類型為城鄉居民基本醫療保險及商業保險、已接受過激素替代治療者更容易歸為防治行為一般組（P<0.05）；高危行為-就醫消極組與防治一般組相比，文化程度為小學及以下、家庭人均月收入為1 000～2 999元者更容易歸為高危行為-就醫消極組，醫保類型為城鄉居民基本醫療保險者更容易歸為防治行為一般組（P<0.05），見表3。Logistic回歸偽 R2為 0.267。

表3 社區女性乳腺癌防治行為類別影響因素的多項Logistic回歸分析Table 3 Multivariable Logistic regression analysis of influencing factors for breast cancer prevention and treatment behaviors in women in the community

3 討論

3.1 社區女性乳腺癌防治行為總體處于中等水平 現有關社區女性乳腺癌防治行為群體分布特征的研究主要是以一般資料作為自變量，一般根據問卷總分的高低或掌握率來判定個體防治行為的程度或據此進行分組，以此劃分出來的群體內部可能存在較大的異質性［13］。相比而言，LCA可一定程度上規避上述存在的問題。LCA以個體為視角，可以綜合女性乳腺癌防治行為的特征并進行最優分類［13］，使醫護人員可以瞄準問題所在對社區女性進行針對性的干預，達到干預效果最大化，滿足女性乳腺癌防治的健康教育需求。

本研究將乳腺癌防治行為分為4類，雖然防治行為積極組所占類別概率為39.34%，為4組中所占比例最高，但高危行為-就醫積極組、高危行為-就醫消極組、防治行為一般組這三組類別概率占總體的60.66%，且社區女性乳腺癌防治行為總中位得分為9.00分，說明社區女性乳腺癌防治行為處于中等水平。這與宋軍等［14］調查的中國6市（縣）女性乳腺癌防治行為的結果基本一致，但低于薄婷婷等［10］針對天津市濱海新區女性的調查結果。本研究中四類人群定期進行乳房自我檢查這一防治行為均為所有條目概率值中最低。相對西方發達國家，我國女性乳腺癌篩查參與率、關注度較低，自檢行為仍有待提高［1，11，15-16］，與本研究結果基本一致。但相關研究表明在乳腺癌病因未完全明了的情況下，早期發現并及時診斷和治療是緩解乳腺癌對女性造成身心傷害、減輕經濟及疾病負擔的主要手段［17］，因此亟待加強社區女性對乳腺癌防治的健康宣教，提高社區女性乳腺癌的防治行為，做到乳腺癌的早發現、早診斷、早治療。

3.2 社區女性乳腺癌防治行為的潛在類別及影響因素分析 防治行為積極組類別概率為39.34%，乳腺癌防治行為中位得分為11.00（11.00，12.00）分，這組社區女性防治行為水平最高且高于總體防治行為水平。防治行為積極組社區女性的特點為總體乳腺癌防治行為處于較高水平，但其中依舊存在部分防治行為有待提高，如避免長期處于高危因素中、定期乳房自檢行為。提示社區在對這一特征的女性進行健康宣教時除鞏固已有的較好的防治行為外，還要注重告知社區女性在工作中盡可能避免長期接觸射線、化學物質等高危因素，或采取正確的防護措施。多因素分析結果顯示，以防治行為一般組作為參考，中衛市社區女性更容易歸為防治行為積極組，這可能與中衛市積極響應國家政策方針，注重乳腺癌的防治宣傳，在進行“兩癌”免費篩查時說明具體的檢查項目、科普疾病知識及注意事項等有關，使社區女性能夠積極主動進行篩檢，提高了健康意識。

高危行為-就醫積極組類別概率為33.83%，乳腺癌防治行為中位得分為9.00（8.00，10.00）分，這組社區女性的防治行為得分較防治行為積極組低。高危行為-就醫積極組社區女性的主要特點為缺乏鍛煉及乳房保健意識，但在發現乳房異常時，會及時去正規醫院就診。赫捷等［18］、陳文娟等［19］研究同樣表明體育鍛煉是防治乳腺癌的保護因素。而本組人群中職業為企事業單位職員者占比高達49.67%，可能長期久坐，缺乏體育鍛煉。因此，在對這組人群進行健康宣教時需幫助其掌握一些不限時間、不限地點、無須體育器材的簡單易行的鍛煉方法，如健身操、深蹲、拉伸運動、慢跑等，促使社區女性養成長期鍛煉的習慣。此外，還需要幫助這類社區女性掌握乳房自檢的正確方法及養成定期乳房保健習慣的乳腺癌防治行為。多因素分析結果顯示，以防治行為一般組為參照，已生育比未生育的社區女性更容易成為防治行為積極組或高危行為-就醫積極組，這與郭蘭偉等［20］、秦朝等［21］的研究結果相一致，有生育史的女性參與篩查的行為更為積極。孫琴芳等［22］研究也表明，生育史是影響女性乳腺癌篩查認知的因素，積極的篩查認知可以推動健康行為的產生，使社區女性有積極的乳腺癌防治行為，符合知信行理論。提示社區在進行乳腺癌防治健康宣教時要重點關注此類人群中未生育的社區女性。

此外，研究結果表明，防治行為一般組與防治行為積極組、高危行為-就醫積極組相比，已接受過激素替代治療比未接受過激素替代治療的社區女性更容易成為防治行為一般組。原因如下：（1）這可能和目前激素替代治療與乳腺癌發病風險尚存在爭議有關，如有研究表明絕經期女性接受雌激素治療可能會降低乳腺癌的發生風險，而孕激素治療可能會增加乳腺癌的發生風險［23］。以上爭議的存在使社區女性無法明確辨識或形成正確的認知，久而久之可能會漠視激素替代治療對乳腺癌帶來的風險，導致患者防治行為處于一般水平。（2）可能與社區女性對激素替代治療帶來的影響相關知識欠缺有關，使社區女性不會積極主動地采取乳腺癌防治行為。（3）可能與社區女性關注的重點是激素替代治療適用的疾病，對于激素替代治療對乳腺所產生的影響關注度不高有關，從而不會產生積極的乳腺防治行為。提示社區在對防治行為一般組的社區女性進行健康宣教時要告知其在激素替代治療期間加強乳腺自我檢查，關注乳房變化，提高其乳腺癌防治行為。

高危行為-就醫消極組類別概率為17.26%，乳腺癌防治行為中位得分為6.00（5.00，6.00）分，為四組中防治行為得分最低組，且低于總防治行為水平。這組社區女性的主要特點為存在缺乏體育鍛煉、膳食模式不合理、乳房保健意識差、不會主動關注防治相關政策等高危行為，且在發現乳房異常時不會主動就醫。有研究表明，攝入脂肪類食物增加而活動減少，會導致脂肪堆積在人體內，增加肥胖發病率，同時增加乳腺癌發病率［24］。提示這組人群是社區健康宣教的重點對象，在健康宣教時告知社區女性要注意適量的體育鍛煉，避免食用過多高脂肪的食物，保證膳食纖維、蛋白質、維生素等物質的均衡攝入，合理飲食。相對于防治行為一般組，小學及以下文化程度比本科的社區女性更易成為高危行為-就醫消極組，這可能與文化程度較低者對健康宣教理解度及接受度不高、不易獲取相關知識有關，導致社區女性無法形成良好的行為，而行為改變的意識欠缺也導致其不會積極主動地去尋求專業幫助。相關研究也表明文化程度較高者，篩查及乳房自檢行為等防治行為水平也較高［25-26］。此外，家庭人均月收入為1 000～2 999元比>5 000元更容易成為高危行為-就醫消極組。張雪瑩［26］研究同樣表明，家庭收入較高比較低者更傾向接受乳腺篩查，這可能與迫于生計壓力及受經濟條件限制有關。因此，對于這組人群應結合人群特征，在進行健康講座時使用通俗易懂的語言指導女性掌握乳房自檢的正確方法，并告知其積極主動定期進行自檢的重要性。在宣教時需將傳統媒體與新興媒體相結合，線下講座與視頻授課、微信公眾號推送等方式方法相結合，發放的宣傳冊內容以圖畫為主的形式展現。通過宣教方式的創新不但可以使文化程度低的女性更易理解學習的重要性，同時有助于加強其學習效果，而且可增加家庭收入較低者獲取知識的途徑，促進其健康行為的產生。此外，促使此類人群掌握正確的乳房自檢行為有助于乳腺癌的早發現、早診斷、早治療，減輕社區女性的經濟負擔。

醫保是減輕居民醫療負擔、維護人民群眾健康福祉的重大舉措。與防治行為積極組、高危行為-就醫積極組、高危行為-就醫消極組相比，擁有城鄉居民基本醫療保險者比擁有城鎮職工基本醫療保險者更易歸為防治行為一般組。原因如下：（1）相較于城鎮職工基本醫療保險，有城鄉居民基本醫療保險的社區女性可能由于工作不穩定，沒有單位組織的定期體檢，平時也不會主動進行乳腺的自我檢查，對乳房健康的重視程度較低，導致其防治行為水平較為一般；（2）公共衛生負擔的醫療費用不納入基本醫療保險基金支付范圍，乳腺癌篩查作為預防類檢查不屬于醫保支付范圍［27］。由于這類非住院檢查項目的不報銷，使擁有城鄉居民基本醫療保險的社區女性為避免增加經濟負擔，平時不會主動地就醫并接受篩查，導致社區女性乳腺癌防治行為處于一般水平。目前，我國正在初步探索公共衛生經費與醫保資金的費用分擔機制，為建立癌癥篩查長效機制奠定基礎［28］，有望提高社區女性乳腺癌早期篩查的依從性。

3.3 建議 （1）充分發揮社區、婦聯等組織的聯合作用。社區是基層預防保健的重要一環，婦聯組織是婦女權益保障的重要組織。通過社區、婦聯等組織間的相互配合，廣泛開展婦女乳腺癌防治相關政策和核心信息的宣傳教育，并進行追蹤隨訪，形成全社會關心支持乳腺癌防治的良好氛圍，有助于提高女性乳腺癌防治行為水平［29］。（2）強化社區女性作為第一健康責任人的意識。相關研究表明乳房自查是乳腺癌的重要自主預防行為，中國乳腺癌篩查指南中同樣將乳腺觸診作為乳腺影像學篩查之前的初始手段，且推薦等級為B級［30-31］。四組人群中共同的特點為定期進行乳房自我檢查的防治行為概率值最低，因此需要通過社區的健康宣教，使社區婦女掌握乳房自我檢查的正確方法，告知其進行自我健康管理的重要性，并強化個體是自我健康第一責任人的意識。

綜上所述，社區衛生服務機構作為提供基層衛生服務的重要機構，預防保健是其工作的主要內容之一，社區醫護人員應針對不同類型的女性及其影響因素進行重點干預，提供具有針對的健康教育，如定期開展健康知識講座、發放宣傳手冊、講解乳房自檢方法等，提高并不斷鞏固社區女性乳腺癌防治知識，提升防治態度，從而進一步促進行為的改變，提高乳腺癌防治行為。

作者貢獻：馬佳慧、劉國蓮負責文章的設計；鄭連花、白亞茹、買娟娟負責數據的收集與整理；馬佳慧負責數據的分析及論文的撰寫；馬佳慧、劉國蓮、姚文蓮負責論文的質量控制及審校。

本文無利益沖突。