城市社區兒童功能性便秘的患病率及影響因素研究

張夢典，于爽，劉宇春，丁靜

功能性便秘（functional constipation，FC）是指非全身性疾病或腸道疾病所引起的原發性持續性便秘，其影響因素繁雜，包括飲食、過敏、性別、生活環境、家庭育兒方式等，是一個值得關注的健康問題［1］。FC的診斷依靠病史和臨床表現，<48月齡兒童的FC診斷通常參考2016年頒布的羅馬Ⅳ標準（0～4歲部分）［2］。兒童的FC患病率較高，一項全球范圍的系統綜述結果顯示，兒童的FC患病率為0.5%～32.2%，均值為9.5%［1］。FC會對嬰幼兒的成長、生活質量及家庭關系造成不利影響，且其相關癥狀可能延續至成年，并造成沉重的經濟負擔［2］。目前，國內外關于兒童FC患病率的研究結果存在差異：中美洲和南美洲兒童的FC平均患病率為13.3%，歐洲和北美洲的兒童FC平均患病率為12.4%［1］，我國臺灣地區研究顯示的兒童FC患病率為32.2%［3］，我國大陸地區相關研究顯示的0～18歲兒童FC患病率為3.1%～13.7%［4-7］。目前，我國對于兒童FC的重視程度不夠，尤其是對于<48月齡兒童FC的研究相對較少，通過開展橫斷面研究了解兒童的FC患病率及影響因素，對FC的防治及后期規范化管理意義重大。本研究調查了北京市西城區月壇社區兒童的FC患病率及影響因素，以期為建立社區兒童FC數據庫并在社區開展兒童FC規范化、多學科、連續性管理提供數據支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021年4—7月，以“北京市婦幼保健二期信息系統”（簡稱“婦幼二期系統”）中管理的月壇轄區6～48月齡兒童為研究對象。“婦幼二期系統”中記錄有常規保健管理兒童的姓名、性別、出生日期、監護人聯系方式等信息，納入兒童均為相應轄區的常住人口，排除由確診的器質性疾病、精神性疾病、先天性疾病等引起的便秘患兒。本研究經首都醫科大學附屬復興醫院倫理委員會審核批準（審批號：2020FXHECKY038），納入患兒監護人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調查工具 由本課題組自行設計調查問卷，初稿經消化科專家、統計學和流行病學專家論證，并開展預試驗對問卷進行評價與完善，以形成最終版本問卷。問卷內容包括：（1）兒童的基本信息，如出生日期、性別、身高、體質量等，并計算BMI。（2）根據兒童FC診斷標準，編制排便習慣相關問題，包括大便性狀、排便頻率、排便伴隨癥狀等，以確定兒童是否患有FC，問題的描述采用便于家長理解的語言。（3）FC的可能影響因素，包括過敏史、家族史、分娩方式、出生6個月內喂養方式、食欲、飲食習慣、飲水量、體育活動頻率、家庭育兒方式。

1.2.2 指標判斷標準 （1）兒童FC診斷標準，參考2016年頒布的兒童功能性胃腸病羅馬Ⅳ標準［2］中的FC部分。①癥狀至少持續1個月。②滿足以下標準的至少2條：每周排便≤2次，有糞便過度潴留史，有排便疼痛或排干硬糞便史，排粗大糞便，直腸內存在大團糞塊。③接受過排便訓練的兒童附加標準：每周至少出現1次大便失禁，粗大糞塊曾堵塞抽水馬桶［2］。（2）兒童體格生長的劃分標準：①對于6～24月齡兒童，采用體質量評價體格生長情況，參照“中國0～3歲男童/女童體質量百分位曲線圖”，以P3～P97為參考范圍，以低于P3為低于參考體質量，以高于P97為超過參考體質量；②對于>24～48月齡兒童，采用BMI評價體格生長情況，參照“中國2～18歲男童/女童BMI百分位曲線圖”，以P3～P97為參考范圍，以低于P3為低于參考體質量，以高于P97為超過參考體質量［8］。

1.2.3 調查方法 本研究為橫斷面調查，調查員由在月壇社區衛生服務中心輪轉的醫生擔任，開展調查前對調查員進行統一培訓。兒童的基本信息從“婦幼二期系統”中直接獲取；兒童的便秘情況和影響因素采用現場/電話訪談的形式獲取，由于兒童缺乏調查所需的溝通能力，故以兒童第一監護人為優先調查對象。共發放問卷1 458份，剔除填寫不完整的問卷，共收集有效問卷1 264份，問卷有效回收率為86.69%。

1.3 統計學方法 采用SPSS 26.0統計軟件進行數據分析。呈正態分布的計量資料以（±s）表示，計數資料以相對數表示。計數資料組間比較采用χ2檢驗，兒童患FC的影響因素分析采用二元Logistic回歸，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 納入兒童的基本情況和FC患病率 1 264例兒童的平均月齡為（29.1±9.9）個月，男643例（50.87%）、女621例（49.13%），性別比為1.04∶1。共125例兒童被診斷為FC，患病率為9.89%。不同月齡兒童的FC患病率比較，差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 不同月齡兒童的FC患病率比較〔%（n/N）〕Table 1 Prevalence of functional constipation in children according to age and gender

2.2 是否患FC兒童的排便情況比較 125例FC患兒的常見排便癥狀包括：有排便疼痛/排干硬糞便史（120例，96.00%）、糞便粗大/如硬球或堅果（114例，91.20%）、每周排便≤2次（38例，30.40%），接受排便訓練后每周至少出現1次大便失禁（18例，14.40%）。是否患FC兒童的各項排便癥狀發生率比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 是否患FC兒童的排便情況比較〔n（%）〕Table 2 Bowel habits in children with and without functional constipation

2.3 6～48月齡兒童患FC的影響因素分析 分別針對6～12、13～36、37～48月齡兒童進行分析，不同特征兒童的FC患病率見表3。以是否患FC為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別、體格生長、過敏史、家族史、分娩方式、出生6個月內喂養方式、食欲、飲食習慣、飲水量、體育活動頻率、家庭育兒方式為自變量，進行單因素Logistic回歸分析，結果見表4。進一步以是否患FC為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素Logistic回歸分析中P<0.10的變量為自變量，進行多因素Logistic回歸。結果顯示：過敏史、出生6個月內喂養方式是6～12月齡兒童患FC的影響因素（P<0.05），過敏史、出生6個月內喂養方式、家庭育兒方式是13～36月齡兒童患FC的影響因素（P<0.05），過敏史、家庭育兒方式是37～48月齡兒童患FC的影響因素（P<0.05），見表5。

表3 不同特征6～48月齡兒童的FC患病率〔%（n/N）〕Table 3 The functional constipation prevalence among children aged 6-48 months with different characteristics

表4 6～48月齡兒童患FC影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 4 Factors associated with functional constipation in children aged 6-48 months analyzed by univariate Logistic regression

表5 6～48月齡兒童患FC影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Factors associated with functional constipation in children aged 6-48 months analyzed by multivariate Logistic regression

3 討論

3.1 FC患病率特點分析 本研究發現6～48月齡兒童的FC患病率為9.89%，高于亞洲FC的平均患病率（6.3%），低于西方國家FC平均患病率（中美洲和南美洲13.3%，歐洲和北美洲12.4%）［1］。亞洲各研究獲得的FC患病率也有較大差異：我國臺灣地區研究顯示兒童FC患病率為32.2%［3］；韓國研究顯示25～84月齡兒童FC患病率為8.5%［9］，該結果與本研究相仿，但該研究對象來自當地3所日間照料中心；日本研究顯示3歲兒童的FC患病率為12.3%［10］，該研究對象為全國15個地區的71 878對母子，采用羅馬Ⅲ標準診斷FC。造成FC患病率差異的原因尚不完全清楚，可能和地域、文化背景、年齡、診斷標準相關。為獲得更有針對性的結果，本研究按月齡分層分析兒童FC的患病率，發現6～12月齡和37～48月齡兒童的FC患病率>10.00%。分析原因如下：6～12月齡是添加輔食階段，新的食物可能引起兒童胃腸道不適應，還可能作為過敏原引起胃腸道過敏反應；37～48月齡是即將上幼兒園的階段，兒童的生活環境發生變化，且更易受心理因素影響，環境的變化可能通過生理、心理兩種途徑影響FC的發生。既往研究結果顯示，FC的平均患病年齡是2.3歲［11］，高峰年齡段是2～4歲［12］，本研究也提示FC在<48月齡兒童中的患病率較高，而這個階段給予早期干預后效果也是最好的。由于罹患FC會對嬰幼兒的成長、生活質量和家庭關系帶來不利影響，且FC相關癥狀可能延續至成年，并成為成人期罹患腸易激綜合征（IBS）的誘因［2］，早期發現FC并給予治療，對預后有積極影響。

3.2 FC影響因素分析

3.2.1 過敏 本研究發現過敏是6～48月齡兒童患FC的影響因素。既往研究發現，食物過敏，特別是對牛奶蛋白過敏（CMA）可以被看作兒童慢性難治性便秘的病因之一［13］。過敏導致FC的機制較復雜，可能和下列因素相關：首先，特定過敏原通過IgE抗體引發超敏反應，引起胃腸道癥狀［14］。其次，過敏兒童的腸道菌群失調可影響腸道傳輸繼而引起FC。研究顯示，CMA兒童的腸道菌群在數量和種類上和無CMA兒童存在差異［15］，且過敏兒童0～1月齡腸道雙歧桿菌的構建過程和健康兒童不同［16］，而雙歧桿菌是健康嬰兒腸道的優勢菌種之一［17］。腸道菌群通過多種途徑影響腸道運動，而兒童FC的發生和腸道傳輸功能異常相關［18］。另外，過敏可引起直腸壁嗜酸粒細胞浸潤，導致腸道運動障礙及黏液組分改變，進而引起FC［19］。然而，目前各研究對于食物過敏，特別是CMA和FC的相關性仍存在爭議，因此，北美兒科胃腸病、肝病及營養學會（NASPGHAN）和歐洲兒童胃腸、肝病和營養學會（ESPGHAN）不推薦對FC兒童常規行過敏試驗以排除CMA，但對于難治性便秘（便秘在經過最佳常規治療3個月及以上后仍存在）兒童，可以嘗試2～4周的牛奶蛋白飲食回避治療［20］。

3.2.2 家庭育兒方式 家庭育兒方式為父母雙方工作是13～36月齡幼兒和37～48月齡兒童患FC的影響因素。我國香港地區的研究發現，不和父母居住、父母居家陪伴時間過短的兒童更容易罹患FC，和父母一起用餐時間不足一半是FC的危險因素［21］。分析原因如下：全職父母可以給予兒童更多關注和陪伴，在兒童出現排便異常時早發現、早診斷、早治療；另外，兒童和父母相處時心情更加愉悅，而心理因素可能通過“腦-腸軸”途徑影響腸道功能［22］。

3.2.3 性別 性別和便秘的相關性存在爭議。本研究發現，6～12、13～36、37～48月齡FC患兒的男女比例分別為1.3∶1、0.8∶1、0.6∶1。印度尼西亞和我國其他研究也發現，女性兒童FC患病率高于男性兒童［7，23］。女性更易罹患FC的原因尚不清楚，可能和女性盆底肌肉較松弛和運動較少相關［24］。

3.2.4 出生6個月內喂養方式 出生6個月內喂養方式是6～12月齡嬰兒和13～36月齡幼兒患FC的影響因素，原因可能與母乳對兒童腸道菌群產生重要影響相關［25］。一項意大利的前瞻性隊列研究發現，母乳喂養的3月齡兒童較非母乳喂養的兒童FC患病率低［26］。研究表明，和配方奶粉喂養的兒童相比，母乳喂養的兒童腸道中乳酸桿菌、葡萄球菌、擬桿菌、雙歧桿菌檢測值均高［27］。腸道菌群對胃腸動力影響明顯，而FC患兒多數為慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）［18］。成年便秘患者腸道內雙歧桿菌、乳酸桿菌較非便秘者減少［28］，而FC兒童糞便樣本中乳酸桿菌較健康兒童減少［8］，而雙歧桿菌是健康嬰兒腸道的優勢菌種之一［17］。這些結果都提示非母乳喂養的兒童因腸道菌群構成不同，腸道傳輸功能受到影響繼而引發FC。母乳中乳糖含量高，有利于促進乳酸桿菌生長，且母乳所含的蛋白質、脂肪、微量元素易于吸收和利用［29］。因此，WHO推薦嬰兒出生6個月內應純母乳喂養［30］。

3.2.5 分娩方式 單因素Logistic回歸分析結果顯示，分娩方式是6～12月齡兒童患FC的影響因素。日本的一項研究也發現，分娩方式會影響3歲兒童FC的發生［10］。分娩方式會造成兒童腸道菌群的差異［31］。兒童腸道菌群的發育分為3個階段：發育階段（第3～14個月）、過渡階段（第15～30個月）和穩定階段（第31～46個月），而分娩方式可能對兒童腸道菌群的發育階段產生影響，順產兒童腸道中擬桿菌屬細菌的水平高于剖宮產兒童［25］。自然分娩狀態下，母嬰間存在垂直的微生態系統傳遞，而剖宮產的出現可能會破壞這個過程［32］。經陰道娩出的兒童體內菌群和母親陰道中的相似（乳酸桿菌、普雷沃菌、斯奈西亞菌），而經剖宮產娩出的兒童體內菌群和母親皮膚上的相似（葡萄球菌、棒狀桿菌）［33］。也有證據表明，剖宮產嬰兒的腸道群落多樣性指數、群落覆蓋率低于經陰道分娩兒童［34］。這提示分娩方式可能通過腸道菌群影響FC的發生。研究表明，<6月齡兒童的腸道菌群形成和分娩方式相關，且從6月齡到2～3歲是兒童腸道菌群發育的關鍵階段［35］。這為后續對剖宮產的低年齡段FC患兒口服益生菌調理腸道菌群治療提供了參考。

3.2.6 飲食習慣 既往研究發現，FC的發生和飲食習慣相關。我國臺灣地區的一項研究發現，蔬菜攝入量少、水果攝入量少、豆類食物攝入量少、雞蛋攝入量少和兒童FC的發生相關［3］。然而，本研究僅在單因素Logistic回歸分析階段發現蔬果攝入量是6～12月齡兒童患FC的影響因素，多因素Logistic回歸分析并未發現飲食習慣是患FC的影響因素。分析原因如下：本研究的調查現場是城市社區，研究對象是低年齡段兒童，年輕的父母受教育程度較高，能更好地掌握育兒知識，對低年齡段兒童的飲食結構更加重視，當兒童表現出偏食、挑食時會及時干預。

綜上所述，兒童FC在國內城市社區有較高患病率，6～12月齡和37～48月齡兒童患病率偏高，需引起家長足夠的重視。為預防FC的發生，過敏、出生6個月內喂養方式和家庭育兒方式都是相對可防可控的因素。如今的醫學思維模式已經從生物醫學模式轉變為“生物-心理-社會醫學模式”。FC影響因素不僅包括生物因素，還包括心理和社會因素，提示社區衛生服務機構及二、三級醫院的醫務工作者，要綜合考慮FC的影響因素，對FC的治療和預防要從兒童個人、家庭關系、社會環境多方面著手，并協調各方資源，可以嘗試采用“以患者為中心的醫療之家”（patient-centered medical home，PCMH）模式進行綜合管理。

本研究首次對處于不同生長發育階段的兒童按照月齡進行分層分析，得到的結果具有針對性。本研究涉及的FC影響因素不僅涵蓋生物因素，還涉及心理和社會因素，并獲得了一些較為新穎的結果。本研究也有一些不足：由了解兒童排便情況的監護人填寫問卷，存在一定程度的回憶偏倚和報告偏倚；僅將月壇社區作為調查現場，存在一定地域局限性，今后應開展多中心流行病學調查，以得到更有代表性的結果；本研究的主要目的是了解城市社區兒童FC患病情況，并未分析父母經濟狀況、健康狀況和兒童FC的關系，研究結果有待今后進一步的驗證和補充。

作者貢獻：張夢典、于爽、劉宇春、丁靜進行文章的構思與設計；張夢典進行數據收集和整理，進行統計學處理和結果的分析與解釋，并撰寫論文；丁靜進行研究的實施與可行性分析，對論文進行修訂，負責文章的質量控制及審校，對文章整體負責。

本文無利益沖突。