貴州地區HIV/AIDS患者合并HCV感染情況及影響因素研究

楊秀程，洪章萍，劉青，胡勇，李杰，楊興林，*

全世界有400萬～500萬艾滋病病毒（HIV）感染/艾滋病（AIDS）患者合并丙型肝炎病毒（HCV）感染，HIV和HCV合并感染已成為全球重要的公共衛生問題［1］。由于HIV和HCV感染具有相似的傳播途徑、高風險行為人群、危險因素等，使得HIV和HCV合并感染的風險增加［2-3］。HIV和HCV合并感染除了會引起機體的單獨感染，還會通過兩者的相互作用使病毒更容易在人群中傳播，并加劇疾病的臨床進展，進而加劇死亡的發生［4-5］。HCV感染可導致急性、慢性肝炎，若得不到及時、有效的治療，可能會進展為肝硬化、肝細胞癌等［6］。目前，AIDS、丙型肝炎均無相應疫苗可預防，但丙型肝炎經過早期、有效的治療可治愈。直接抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents，DAAs）治療是丙型肝炎的標準治療方案，具有治愈率高、療程短、副作用少、給藥簡單等優點［7］。DAAs的問世，給丙型肝炎患者帶來了治愈的希望，對于HIV/AIDS患者，早期發現HCV感染后，及時開展DAAs治療，可減輕患者的肝臟疾病負擔，提高患者的生存質量。近年來，很多地區對HIV/AIDS患者開展了HCV檢測工作［8-10］，以期提高HIV/AIDS患者的抗病毒治療（ART）效果和生存質量，但針對貴州省的相關研究相對較少。因此，本研究對貴陽市公共衛生救治中心接受ART的HIV/AIDS患者隊列的HCV感染情況和影響因素進行分析，從而為早期發現合并感染者、盡早對患者采取個體化治療提供參考依據。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例來源于2006年3月至2020年12月在貴陽市公共衛生救治中心接受ART的HIV/AIDS患者隊列，所有患者均在貴州省艾滋病確證實驗室通過免疫印跡法確診。貴陽市公共衛生救治中心是貴州省貴陽市傳染病專科醫院，作為HIV/AIDS患者定點治療醫院，病例來源主要為貴陽市及周邊市（州），因此該研究隊列能夠較好地代表貴州地區HIV/AIDS患者合并HCV的情況。本研究排除開始ART前未行丙型肝炎抗體（抗-HCV）檢測者和合并自身免疫性肝炎、惡性腫瘤、精神障礙及其他嚴重疾病患者，最終納入自愿接受ART和隨訪的患者3 084例。本研究經貴陽市公共衛生救治中心醫學倫理委員會審批（審批編號：202148），納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）收集患者的人口學特征和患病情況，包括性別、年齡、民族、文化程度、職業、婚姻狀況、感染途徑、確診年份。由經過嚴格培訓的醫務人員收集并及時錄入Excel表格，由質量控制小組成員定期開展信息核實，對于不合理數據及時予以糾正。（2）收集患者的實驗室檢測指標，包括ART前的CD4+T淋巴細胞、抗-HCV水平。實驗室檢測指標由具有檢驗資質的專業技術人員進行檢測，經檢驗中心負責人員審核后上傳，檢測指標由瑞美實驗室管理系統進行統計并導出。CD4+T淋巴細胞水平采用FC-500型流式細胞儀檢測；抗-HCV檢測采用酶聯免疫吸附法（ELISA），檢測試劑盒采購于上海科華生物工程股份有限公司，以抗-HCV陽性診斷為HCV感染。HIV/AIDS患者診斷參照《中國艾滋病診療指南（2018版）》［11］，HCV感染參照《WS 213-2018丙型肝炎診斷》［12］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗和趨勢χ2檢驗；呈非正態分布的計量資料以中位數（四分位數間距）〔M（QR）〕表示。HIV/AIDS患者合并HCV感染的影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型（向前條件法，α入=0.05）。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 HIV/AIDS患者的基本情況和合并HCV感染情況 3 084例HIV/AIDS患者中，男2 354例（76.33%），女730例（23.67%），男女比例為3.2∶1；年齡的中位值為35（22）歲；民族以漢族為主，為2 258例（73.22%）；文化程度以初中及以下為主，為1 451例（47.05%）；婚姻狀況以未婚、已婚為主，分別為1 356例（43.97%）、1 368例（44.36%）；感染途徑以性傳播為主，其中異性傳播1 539例（49.90%），男男同性傳播1 152例（37.35%）；確診年份以2016—2020年為主，為2 461例（79.80%）；基線CD4+T淋巴細胞<200個/μl 904例（29.31%）、200～350個 /μl 869例（28.18%）、351～499個 /μl 590例（19.13%）、≥500個 /μl 721例（23.38%）；合并HCV感染202例，合并感染率為6.55%。

2.2 不同特征HIV/AIDS患者合并HCV感染率比較 不同年齡、文化程度、職業、感染途徑HIV/AIDS患者合并HCV感染率比較，差異有統計學意義（P<0.05）；不同性別、民族、婚姻狀況HIV/AIDS患者合并HCV感染率比較，差異無統計學意義（P>0.05）；隨著確診年份的增長、CD4+T淋巴細胞水平的升高，HIV/AIDS患者合并HCV感染率呈下降趨勢（P<0.05），見表1。

表1 不同特征HIV/AIDS患者合并HCV感染率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of HCV infection rates among of HIV/AIDS patients with different characteristics

2.3 HIV/AIDS患者合并HCV感染影響因素的多因素Logistic回歸分析 以HIV/AIDS患者是否合并HCV感染為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡、文化程度、職業、感染途徑、確診年份、CD4+T淋巴細胞水平為自變量，進行多因素Logistic回歸分析。結果顯示，年齡、職業、感染途徑、確診年份、CD4+T淋巴細胞水平是HIV/AIDS患者合并HCV感染的影響因素（P<0.05），見表2。

表2 HIV/AIDS患者合并HCV感染影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of HIV/AIDS patients co-infected with HCV infection

3 討論

近年來，國內外對HIV/AIDS患者合并病毒性肝炎感染的關注度持續增加［13-16］。本研究結果顯示，貴州地區HIV/AIDS患者合并HCV感染率為6.55%，與緊鄰的重慶市（6.37%）基本一致［17］，略高于北京地壇醫院（2.28%）［18］，明顯低于河南部分地區（29.31%）［19］、寧夏回族自治區（21.62%）［20］、云南省昆明市（19.13%）［21］。值得注意的是，貴州地區合并感染率遠低于緊鄰的云南省，云南省位于西南邊境，其紅河州與越南接壤，靠近“金三角”毒品集散地，靜脈吸毒現象較為嚴重，在全國范圍內HIV和HCV感染率相對較高［22］。貴州地區合并感染率低，這可能與HIV/AIDS患者感染途徑有關。本研究納入的HIV/AIDS患者主要以性傳播途徑為主，靜脈吸毒途徑感染HIV相對較少，也可能與貴州省篩查血液及血制品嚴格、管控毒品力度較強有關。

本研究結果顯示，30～49歲、農民、通過靜脈吸毒感染、確診年份早、CD4+T淋巴細胞基線值低是HIV/AIDS患者合并HCV感染的危險因素。國內外也有研究顯示，30～49歲者合并HCV感染率高［22-23］，這可能與該類人群的經濟條件、社會背景和危險行為有關。該年齡組人群在經濟上相對獨立，在社會生活中有自己的交際領域，可能具有靜脈吸毒等危險行為，從而導致合并感染的發生。本研究提示，職業為農民是合并感染的影響因素，這可能與其接受AIDS、性病等傳染病相關知識宣傳較少、不能很好利用網絡等渠道獲取相關疾病知識有關。WHO報告指出，在HIV感染者中，注射吸毒人群HCV感染率最高（82.4%）［24］。我國靜脈吸毒人群HIV/HCV合并感染率更高，據報道，我國云南地區138例HIV-1感染的靜脈吸毒者中HCV合并感染率為 99.3%［25］。謝年華等［8］、劉薇等［26］的研究表明，經靜脈吸毒感染的HIV/AIDS患者合并HCV感染率高，與本研究結果相似。雖然本研究納入的HIV/AIDS患者中，通過靜脈吸毒感染途徑的患者占總人數的3.02%（93/3 084），但該類人群合并HCV感染率高達87.10%（81/93），提示在HIV/AIDS患者中，靜脈吸毒途徑感染者HCV的感染率高，這可能與該類人群曾被監禁、共用注射器/針頭、共同使用一根管子吸食毒品有關［27］。本研究表明，近年來（2016—2020年）貴州地區HIV/AIDS患者合并HCV感染率相較于前十年明顯降低，這可能與我國在AIDS防治政策上采取了有力措施，以及隨著網絡的不斷發展，居民可以多方位、多渠道獲取AIDS相關防控知識有關。2016年，我國調整了AIDS免費ART標準，面向所有HIV感染者和AIDS患者實施“應治盡治”策略［28］，這無疑是感染HIV患者的福音。另外，隨著科學技術的不斷發展，居民可以通過網頁、微信公眾號等渠道了解危險行為后的相關干預措施，盡快篩檢。并且，每年的12月1日，全國各地的醫療衛生機構會開展“世界艾滋病日”現場宣傳活動，包括自愿咨詢AIDS知識、自愿篩檢HIV等。確診年份較早的病例接觸此類宣傳教育的渠道相對狹窄，可能存在不佳的心理健康狀況，從而導致就醫較晚，自身免疫力降低，因此合并HCV感染的風險較近年確診者高。HIV-1攻擊含有CD4受體和屬于趨化因子受體家族的共同受體的免疫細胞［29］。因此，HIV-1可感染CD4+T淋巴細胞、單核細胞、巨噬細胞和樹突狀細胞，但是只有CD4+T淋巴的下降反映了HIV感染的進展［30］，隨著CD4+T淋巴細胞的減少，HIV/AIDS患者的抵抗力也隨之降低，合并其他病原體感染的風險也增加。葛亮等［31］研究發現，HIV/AIDS患者合并HCV感染的CD4+T淋巴細胞明顯低于單純HIV/AIDS患者，與本研究結果一致。由于合并HCV感染的發生，CD4+T淋巴細胞同時要清除HCV，使其已經減少的CD4+T淋巴細胞再次減少，導致患者免疫功能更加受損，加速病情進展。SUN等［32］研究發現，早期開展ART，患者的CD4+T淋巴細胞數量能恢復到參考范圍，對于延緩ART的患者，僅能恢復部分CD4+T淋巴細胞功能。所以HIV感染者一經確診，應盡快接受ART，同時接受健康知識宣教，避免合并感染的發生。

綜上所述，貴州地區HIV/AIDS患者合并HCV感染率有明顯時間、人群和基線CD4+T淋巴細胞水平的差異，因此在不同年代采取針對性的科普宣講和必要的常規篩查顯得十分重要。由于HIV/AIDS患者的自身免疫力下降，其合并感染HCV的風險增加，且目前免費ART方案中并無治療丙型肝炎的藥物，因此分析合并感染者的臨床特征對盡早發現HIV/AIDS患者合并HCV感染有重要意義。對HIV/AIDS患者進行丙型肝炎抗體和核酸常規檢測，在丙型肝炎感染的窗口期及早發現HCV感染者，并采取個體化治療，可以減輕HIV/AIDS患者因合并感染造成的疾病負擔、降低死亡率。本研究的局限性在于：作為一項橫斷面研究，僅可探討HIV/AIDS患者合并HCV感染的影響因素，且僅考慮到一些常規的人口學特征與實驗室檢測指標。但是，本研究結果為進一步開展前瞻性研究提供了思路，下一步的研究可能會針對新發現的HIV感染者進行隨訪調查，采用多維量表收集患者在不同階段的心理狀態，并調查其具體危險行為的頻次、方式等，從而明確合并感染的危險因素，為預防與控制合并感染的發生提供堅實的理論依據。

作者貢獻：楊秀程、楊興林進行文章的構思與設計、研究的實施與可行性分析，對文章整體負責；楊秀程、洪章萍、劉青、李杰進行數據收集與整理；楊秀程進行統計學處理，撰寫論文；胡勇、楊興林負責文章的質量控制及審校。

本文無利益沖突。