河北省助理全科醫生培訓基地評估情況及對策建議

張敏，宋世彬，李術君，張金佳，錢衛國，周志山，王榮英，3*

為深化醫藥衛生體制改革、推進落實分級診療制度，加快提升基層全科醫生數量及質量，我國現階段推行以“5+3”（5年臨床醫學本科教育+3年住院醫師規范化培訓）為主體、“3+2”（3年臨床醫學專科教育+2年助理全科醫生培訓）為補充的全科醫生培養方式［1-2］。其中，助理全科醫生培養模式主要面向農村地區，旨在改善城鄉醫療資源失衡現狀，提高農村基層醫療服務水平［3］。各級醫療行政部門對助理全科醫生培訓工作的評估與督導是規范助理全科醫生培養、確保全科醫生培訓質量，為農村基層培養“下得去、用得上、留得住”的全科醫學人才的重要環節。河北省自2016年開始助理全科醫生培訓工作［4］，目前已招收5屆學員，助理全科醫生培訓基地建設也從“完善制度建設”逐漸向“內涵質量建設”轉變。本研究報告了河北省助理全科醫生培訓基地的評估情況，并對在培學員開展調查，以了解各基地在建設過程中存在的問題，從而為進一步加強培訓基地建設提供政策建議，也為其他地區開展培訓基地建設提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2020年7月27—31日，對河北省13個地市共23家助理全科醫生培訓基地開展評估。23家基地均為綜合醫院，其中二級醫院19家（82.6%），三級醫院4家（17.4%）；冀中地區12家（52.2%）、冀南地區4家（17.4%）、冀北地區4家（17.4%）、冀東地區3家（13.0%）。

1.2 研究方法

1.2.1 基地評估人員 由河北省第一批住院醫師規范化培訓基地的全科醫學科主任擔任組長，由河北省第二批住院醫師規范化培訓基地的全科醫學科主任/副主任、優秀基層實踐基地主任組成評估小組，另設秘書1名。

1.2.2 基地評估標準 依據中國醫師協會發布的《助理全科醫生培訓基地評估指標》，結合往年基地評估中發現的問題，設置本次基地評估指標體系。評估指標體系包括基本條件、培訓管理、師資隊伍、過程管理、質量控制、保障措施6個一級指標，各一級指標下包括若干個二級、三級指標，每項三級指標的評估內容和評分標準均給出了詳細定義和解釋。以基本條件合格（即一級指標中基本條件項總得分≥9分），且總分≥80分，培訓質量得分（即一級指標中質量控制項總得分）≥28分為合格；以基本條件合格，總分為65～<80分，培訓質量得分為23～<28分為基本合格。

1.2.3 基地評估方法 參照國家住院醫師規范化培訓基地的評估流程［5-6］，評估小組通過聽取匯報、實地查看、查閱資料等方式，對助理全科醫生培訓臨床基地和基層實踐基地進行全面評估，以了解基地的實際情況。具體流程如下：（1）由基地負責人介紹培訓基地的總體情況，評估小組全員參加，時間約為15 min；（2）由評估小組組長根據《助理全科醫生培訓基地評估指標》查閱基地相關教學檔案、文件資料等；（3）由除組長外的其他評估小組成員對基地的帶教師資、學員進行現場考核；（4）在每個項目考核完成后，由評估小組對考核情況進行點評，并依據標準對不規范問題給出改進建議；（5）匯總評估小組各成員的評分，并撰寫反饋意見；（6）向基地反饋評估結果。

1.2.4 學員問卷調查 由評審小組根據每家基地的學員名單隨機抽取2～3名學員開展問卷調查，問卷由學員自行填寫，當場發放并回收。問卷內容包括：（1）學員的一般情況，如性別、年齡、戶籍來源、學歷、學員身份（單位委培或社會人員）、執業資質；（2）學員對助理全科醫生培訓的了解度，如對助理全科醫生工作內容的了解度、對助理全科醫生培訓相關政策的了解度；（3）學員對助理全科醫生培訓的滿意度，如對輪轉科室設置的滿意度、對培訓內容設置的滿意度、對臨床培訓基地的滿意度、對基層實踐基地的滿意度、對教學師資的滿意度；（4）學員對助理全科醫生執業前景的看法和農村執業意愿。該問卷在本研究中應用的Cronbach'sα系數為0.825，內部一致性較好。共發放問卷50份，回收有效問卷50份，問卷有效回收率為100.0%。

1.3 統計學方法 采用Excel 2017軟件建立數據庫，采用SPSS 22.0統計軟件進行數據分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基地評估情況 23家基地中，15家（65.2%）的評估結果為合格，8家（34.8%）為基本合格，無不合格基地。其中，13家（56.5%）基地尚未獨立設置全科醫學科，8家（34.8%）基地的全科醫學科牽頭承擔培訓任務，11家（47.8%）基地的教學查房次數達標且落實規范，10家（43.5%）基地開展的小講課和病例討論次數達標且落實規范，8家（34.8%）基地2019年首次助理執業醫師考試通過率≥85%，12家（52.2%）基地2019年首次助理全科醫生結業考核通過率≥85%，見表1。

表1 河北省23家助理全科醫生培訓基地評估情況Table 1 Assessment results of 23 assistant general practitioner training bases in Hebei Province

（續表1）

2.2 學員問卷調查情況

2.2.1 學員的一般情況 50例在培學員中，男25例（50.0%）、女25例（50.0%），21～30歲28例（56.0%），于2019年開始參培者28例（56.0%），農村戶籍者30例（60.0%），大專學歷者39例（78.0%），學員身份為社會人員28例（56.0%），取得執業醫師資格證或助理執業醫師資格證者34例（68.0%）。

2.2.2 學員對助理全科醫生培訓的了解度及滿意度 對助理全科醫生工作內容了解者41例（82.0%），對助理全科醫生培訓相關政策了解者39例（78.0%）；對輪轉科室設置滿意者45例（90.0%）、對培訓內容設置滿意者45例（90.0%），對臨床培訓基地滿意者46例（92.0%），對基層實踐基地滿意者43例（86.0%），對教學師資滿意者47例（94.0%）。

2.2.3 學員對助理全科醫生執業前景的看法和農村執業意愿 認為助理全科醫生執業前景較好者39例（78.0%），認為前景不明朗者11例（22.0%）。愿意到農村地區執業者26例（52.0%），不愿意到農村地區執業者24例（48.0%）。

2.2.4 不同評估結果基地的學員特征比較 50例學員中，31例（62.0%）來自合格基地，19例（38.0%）來自基本合格基地。合格基地、基本合格基地學員的年齡、對助理全科醫生培訓相關政策了解度、對基層實踐基地的滿意度比較，差異有統計學意義（P<0.05），見表2。

表2 不同評估結果基地的學員特征比較〔n（%）〕Table 2 Comparison of the characteristics of trainees from qualified and basically qualified training bases

3 討論

3.1 進一步完善助理全科醫生培訓基地全科醫學科的建立 2018年《河北省衛生計生委辦公室關于做好住院醫師規范化培訓基地（綜合醫院）和助理全科醫生培訓基地全科醫學科設置工作的通知》（冀衛辦科教函〔2018〕24號）明確規定，認定為住院醫師規范化培訓基地的綜合醫院和助理全科醫生培訓基地必須獨立設置全科醫學科。本研究結果顯示，河北省56.5%的助理全科醫生培訓基地尚未獨立設置全科醫學科。分析全科醫學科設置率不高的原因主要為：（1）政府層面對助理全科醫生培訓基地督導不到位；（2）助理全科醫生培訓基地建設正處于逐步完善階段，尚未形成優勝劣汰的競爭機制；（3）培訓基地負責人的重視程度不夠，缺乏改革創新精神。建議健全助理全科醫生培訓基地的各級督導機制，加強溝通反饋，落實整改措施并檢查效果。另外，需建立嚴格的基地準入和退出政策，基地遴選要“高標準、嚴要求”，除了硬件指標符合條件外，還要將醫院負責人對助理全科醫生培訓工作的積極性及配合度作為遴選基地的重要條件。

3.2 注重提升助理全科醫生培訓基地教學水平 本研究結果表明，河北省助理全科醫生培訓取得了一定的成果，但仍有待進一步提升。結果顯示：落實專業基地主任負責制、設置專職崗位教學主任及教學秘書且履職明確的基地占比為50%～60%。但日常教學中仍然存在教學活動不規范的問題，原因可能為：助理全科醫生培訓基地主要是縣級綜合醫院，沒有承擔教學任務的經驗，教學能力與教學體系建設薄弱。各培訓基地應盡快完善一級指導、二級管理、三級負責模式的組織機構體系建設［7］，尤其是注重選拔熱愛全科事業、有一定管理經驗和開拓精神、能夠真正發揮帶頭人作用的基地負責人來帶動學科發展［8］。此外，對于一些教學能力不足、培訓工作進步不大的基地，建議選拔具有教學經驗而又未承擔“5+3”住院醫師規范化培訓的省（市）三級醫院或者專科醫學院校附屬醫院作為替代、補充，從源頭提高教學水平。有條件的基地可以參考江蘇醫教協同模式實行“院校共培”，推行3年專科院校與2年醫院人才培養方案，構建教師團隊、課程建設一體化的培訓體系，保障教學質量［9］。一些沒有便利條件與醫學院校合作的二級醫院還可以聘請或引進具有豐富教學經驗的三級醫院全科師資，通過全科教學能力系列授課、示范教學等方式，全面提高助理全科師資的教學能力，提升培訓質量［10］。

3.3 規范助理全科醫生培訓基層實踐基地建設 本研究結果顯示，在不同評估結果的基地，學員對基層實踐基地的滿意度不同。根據專家組反饋，大多數的基層實踐基地存在較多問題，甚至有的實踐基地存在不具備基層醫療服務的基本功能、基地容量不能滿足培訓要求等問題。另外，助理全科醫生培訓的基層實踐基地多為鄉鎮衛生院，其師資教學意識、經驗、水平及硬件設施等都難以滿足培訓與教學的需求。基層實踐基地的培訓是助理全科醫生規范化培訓的重要組成部分，要按照基地評估標準嚴加篩選和認定。各臨床基地根據實際情況，盡量選擇醫院周邊、具備一定軟硬件實力、有需求主動性的、預計能保持長期穩定關系的基層實踐基地進行簽約，并根據學員容量選擇基層實踐基地數量。在此基礎上，臨床基地與基層實踐基地要密切協作，真正實現上下互動，切實協助基層實踐基地提高臨床能力及教學水平。同時，要為基層指導老師提供培訓與學習的機會，將基層師資的全科醫學繼續教育納入基地統一管理。

3.4 兼顧大齡助理全科醫生的學習特點，實行彈性培訓 本研究結果顯示，參加助理全科醫生培訓的學員年齡高于全科住院醫師規范化培訓的學員［11］。《助理全科醫生培訓實施意見（試行）》要求，從2016年起，以經濟欠發達的農村地區鄉鎮衛生院為重點開展助理全科醫生培訓工作［2］。文件出臺后，鄉鎮衛生院醫生、鄉村醫生也開始積極參加助理全科醫生培訓，由于存量醫生較多，可能導致目前參加助理全科醫生培訓的學員年齡偏大。朱永泰等［12］的研究結果表明，大齡鄉村醫生在學習上存在學習質量差、學習習慣不佳等情況。這對助理全科醫生培訓工作的教學計劃、方法、管理提出了新的挑戰。張斯民［13］認為，對大齡學生管理應該更寬容、耐心，強化彈性的制度安排，加強主題教育活動。所以助理全科醫生培訓師資應兼顧大齡學生的特點，積極引導學員養成良好的學習習慣，提高學習質量；管理人員應充分發揮人文關懷，在遵守各項規定、完成教學目標的前提下，針對學員進行彈性管理，滿足學員個性化需求［14］。

綜上所述，河北省助理全科醫生培訓基地的全科醫學科獨立設置率不高，培訓質量欠佳。助理全科醫生培訓基地應加強全科醫學科建立和內涵建設，優化培訓制度，加強師資培訓力度，重視基層實踐基地建設，規范過程管理，提高培訓質量［15］。本研究的局限性在于：本研究由助理全科醫生培訓基地評估專家組成員代為發放問卷，因專家組評估任務重、時間緊張，故每個基地僅選取2～3名學員填寫問卷，納入樣本量較小。但本研究納入的學員分布于河北省全部的助理全科醫生培訓基地，樣本也具有一定代表性，所得結果可以為培訓基地的進一步建設提供參考。

作者貢獻：張敏負責文章的數據整理、統計及文章撰寫；張敏、宋世彬、張金佳負責文獻檢索、初步設計調查問卷、數據轉錄及核對；李術君、錢衛國、周志山、王榮英負責評估工作的組織實施、專家培訓；張金佳、王榮英負責文章的可行性分析、質量控制及審校；王榮英對文章整體負責，監督管理。

本文無利益沖突。