創傷性腦損傷病人感知批評、家庭情感表達水平與心理社會功能的相關性

孫 遲，李 婷，張 瑩，顧蕊欣

南昌大學第二附屬醫院，江西 330006

創傷性腦損傷（traumatic brain injury，TBI）是世界范圍內導致死亡和長期致殘的主要原因之一[1]。據估計，每年有6 400 萬～7 400 萬人因各種原因遭受創傷性腦損傷，對于創傷性腦損傷病人來說，其負面影響可能是終生的，影響日常生活、工作和整體機體功能[2]。因此，創傷性腦損傷病人的管理將受益于準確預測創傷性腦損傷后的長期恢復和預后結局，以便規劃未來的護理需求和創傷性腦損傷服務發展[3]。創傷性腦損傷在病因、病理、嚴重程度和臨床預后方面存在很大異質性；此外，病人及其家庭成員最關心的是創傷性腦損傷后日常功能恢復程度。因此，許多學者對創傷性腦損傷病人臨床預后結局因素進行研究[4-5]。但創傷性腦損傷病人可能出現一系列慢性和衰弱的認知、情感和行為障礙與困難的心理社會變化[6]，而相關研究重視度不夠，尚缺乏相關數據。情感表達（expressed emotion，EE）是用來描述家庭成員對疾病個體的情緒態度的一個構念，反映更廣泛的家庭環境情緒特征。高水平的家庭情感表達，尤其是批評，是一個可靠的預測青少年神經性厭食癥病人精神、情緒功能障礙的因素[7]。此外，精神分裂癥病人在與高情感表達家庭成員互動時會經歷更高水平喚醒，表明高情感表達可能作為一種壓力源，隨后影響心理社會功能[8]。情感表達主要從家庭成員角度考察。然而，病人感知的家庭情感表達測量在臨床環境中可能有更大效用。研究表明，腦卒中病人感知批評比高家庭情感表達批評與病人腦卒中后抑郁發生的關聯更強[9]。而家庭情感表達及病人感知批評程度是否影響創傷性腦損傷病人心理社會功能還有待研究。因此，本研究通過對出院1 年后的創傷性腦損傷病人進行研究，探討感知批評和批評敏感性及家庭情感表達批評水平與心理社會功能的關系，旨在完善創傷性腦損傷病人的管理策略。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2019 年1 月—2020 年1 月在我院首診治療的創傷性腦損傷病人135 例。本研究獲得本院醫院倫理委員會批準通過。納入標準：年齡18～75歲；有明確病因學，經頭顱CT 或MRI 檢查證實為創傷性腦損傷且為首發；有足夠認知能力和表達能力完成本研究問卷調查；出院后能獲得有效隨訪且時間不少于1 年。排除標準：既往患有甲狀腺、垂體、腎上腺等內分泌系統疾病及神經系統疾病、惡性腫瘤等；處于妊娠或哺乳期；病人不與家人生活在一起，如獨自居住；患有癡呆或衰弱病人；非本地居民和既往創傷性腦損傷病人；數據缺失或不完整者。

1.2 調查內容

1.2.1 臨床資料 通過半結構化訪談及回顧病人醫療檔案，收集病人人口統計學資料（年齡、性別、共病、受傷機制、受教育時間、既往精神病史）和相關創傷性腦損傷信息[創傷后失憶時間、格拉斯哥昏迷評分（Glasgow Coma Scale，GCS）]。存在高血壓、糖尿病或者冠心病即可認為共病；病因學主要包括墜落、交通事故及其他（斗毆、運動等）；既往精神病史定義為在精神科團隊下的任何轉診、評估或治療，主要包括藥物濫用、酗酒和抑郁。

1.2.2 感知批評水平 采用感知批評測量問卷（Perceived Criticism Measure，PCM）[10]對病人進行問卷調查。PCM 包括兩個題目（你的家庭成員對你有多重要？當你的家人批評你時你會有多難過?），分別測量感知批評和批評敏感性。采用Likert 10 級評分法，1分為根本不重要，10 分為非常重要。PCM 得分≥6 分表示高度感知批評和高度批評敏感性。

1.2.3 家庭情感表達水平 采用家庭問卷（The Family Questionnaire，FQ）[11]對家庭成員進行問卷調查，以確定家庭成員家庭情感表達批評水平。FQ 的批評子量表由10 個項目組成，采用Likert 4 級評分法，1 分為從不/很少，4 分為經常。FQ 得分≥23 分表示高度家庭情感表達批評。

1.2.4 心理社會功能 采用Rivermead 腦損傷隨訪問卷（Rivermead Head Injury Follow-Up Questionnaire，RHFUQ）[12]對病人進行創傷性腦損傷后的心理社會功能測試，共10 個條目。采用Likert 5 級評分法，0 分表示沒有變化，4 分表示變化非常明顯，總分0～40 分，分數越高表示心理社會功能越差。

1.3 調查方法 病人出院1 年后進行問卷調查。研究開始前向病人解釋調查目的及臨床意義，獲得其知情同意后發放問卷并輔助填寫。問卷采用統一指導語，由1 名經過培訓的護理人員作為調查員進行引導，并承諾對病人信息保密。問卷填寫過程中避免暗示、引導答題；完成調查后，當場復核、確認資料。本研究發放問卷135 份，回收有效問卷135 份，有效回收率為100%。

1.4 統計學方法 采用SPSS 21.0 統計學軟件進行數據處理。定性資料以百分比表示，定量資料以均數±標準差（±s）表示。采用Pearson 相關檢驗變量之間的相關性，采用線性回歸模型分析心理社會功能的影響因素。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 創傷性腦損傷病人臨床資料 135 例創傷性腦損傷病人年齡（33.80±15.40）歲，受教育時間（12.57±2.87）年，創傷后失憶時間（23.30±25.36）d，GCS 評分（9.26±4.32）分，其余資料詳見表1。

表1 創傷性腦損傷病人臨床資料（n=135）

2.2 創傷性腦損傷病人PCM、FQ 及RHFUQ 評分 創傷性腦損傷病人FQ 得分為（14.11±1.50）分，23 例（17.0%）病人家庭成員屬于高度家庭情感表達批評。PCM 感 知 批 評 得 分 為（4.31±1.35）分，33 例（24.4%）病人屬于高度感知批評；批評敏感性得分為（4.40±1.48）分，36 例（26.7%）病人屬于高度批評敏感性。RHFUQ 得分為（16.86±11.78）分。創傷性腦損傷病人感知批評、批評敏感性得分與RHFUQ 得分呈正相關（r值分別為0.749，0.731，均P＜0.001）；FQ 得分與RHFUQ得分呈正相關（r=0.757，P＜0.001）。見圖1、圖2。

圖1 創傷性腦損傷病人FQ 得分與RHFUQ 得分散點圖

圖2 創傷性腦損傷病人PCM 得分與RHFUQ 得分散點圖

2.3 創傷性腦損傷病人RHFUQ 評分的影響因素 一元線性回歸分析結果顯示：年齡、交通事故、受教育時間、GCS 評分、既往精神病史、高度感知批評、高度批評敏感性、高度家庭情感表達批評是創傷性腦損傷病人RHFUQ 得分的影響因素；多元線性回歸分析結果顯示：交通事故、GCS 評分、高度家庭情感表達批評、高度感知批評及高度批評敏感性是創傷性腦損傷病人RHFUQ 得分的獨立影響因素。見表2、表3。

表2 創傷性腦損傷病人RHFUQ 評分影響因素的一元線性回歸分析結果

表3 創傷性腦損傷病人RHFUQ 評分影響因素的多元線性回歸分析結果

3 討論

創傷性腦損傷病人有著長期康復問題或者一系列心理變化，隨著時間推移而加重[13]。隨著醫學模式由生物醫學向“生物-心理-社會”醫學模式的轉變，病人心理社會功能越來越受到臨床學者關注。家庭情感表達是一個心理學術語，是研究家庭環境質量的常用方法。其概念起源于對精神分裂癥的研究，用以衡量家庭成員對精神分裂癥病人批判性、敵對性、過度情緒化態度[14]。存在上述態度的家庭成員被認為是高家庭情感表達家庭，可以有效預測精神分裂癥、雙相情感障礙和重度抑郁癥病人的精神疾病復發[8,15-16]。在創傷性腦損傷病人研究中，高度家庭情感表達批評與病人預后和情緒困擾、焦慮和抑郁水平相關[17-18]。本研究結果顯示，創傷性腦損傷病人FQ 得分為（14.11±1.50）分，17.0%家庭成員存在高度家庭情感表達批評，FQ得分與RHFUQ 得分呈正相關（P＜0.001）。表明創傷性腦損傷病人與創傷性腦損傷病人較差的心理社會功能相關。高家庭情感表達反映家庭成員對創傷性腦損傷后病人精神狀態下降的應激反應，高度家庭情感表達批評的家庭成員的病人自身心理痛苦程度較高[17]；此外，創傷性腦損傷病人認知功能和行為問題與家庭成員特征（家庭負擔）相關[19]。評估創傷性腦損傷病人家庭情感表達狀況，對家庭干預具有一定臨床意義，如可以實施以家庭為中心的治療措施（心理教育，增加溝通訓練和如何解決問題，減少家庭沖突，提高家庭成員間凝聚力），改善創傷性腦損傷病人心理社會功能[20]。

PCM 依賴于病人感知，在某種程度上可能反映病人的特征，而不是家庭環境中人際互動質量[21]。病人對家庭成員的感知批評是一種更快、更容易捕捉情感表達本質的方式[22]。本研究結果顯示，創傷性腦損傷病人PCM 感知批評得分為（4.31±1.35）分，批評敏感性得分為（4.40±1.48）分，24.4%病人存在高度感知批評，26.7%病人存在高度批評敏感性；RHFUQ 得分為（16.86±11.78）分；感知批評與批評敏感性得分與RHFUQ得分呈正相關（P＜0.001）。表明創傷性腦損傷病人高感知批評、高批評敏感性與較差的心理社會功能相關。創傷性腦損傷病人對感知批評的程度可能是一個有效預測心理社會功能指標。Peterson-Post 等[23]研究顯示，高度感知批評、批評敏感性與隨后的抑郁癥相關。評估感知批評程度可能有助于臨床醫生確定認知療法的候選對象，以改善創傷性腦損傷病人心理社會功能。多元線性回歸分析結果顯示：交通事故、GCS 評分、高度家庭情感表達批評、高度感知批評及高度批評敏感性是創傷性腦損傷病人RHFUQ 得分的獨立影響因素，為改善創傷性腦損傷病人心理社會功能提供了一定的策略。通常來說，涉及交通事故的創傷性腦損傷病人會被卷入漫長的法律訴訟，這種壓力源會降低心理社會功能[24]。GCS 評分是使用最廣泛、最可靠的創傷性腦損傷嚴重程度測量方法之一[25]。有研究顯示，GCS 評分越高，創傷性腦損傷病人的心理社會功能更差[26]。

4 小結

本研究證實，創傷性腦損傷病人家庭情感表達批評、感知批評、批評敏感性與其心理社會功能存在關聯，實施相關干預措施可以改善病人的心理社會功能。但本研究具有一定局限性，首先，樣本量相對較小，限制多元線性回歸分析中的協變量數量，增加了Ⅱ類錯誤可能性；其次，家庭成員雖然選擇的是創傷性腦損傷病人照顧者，但并未做統一劃分，如配偶或者子女等照顧者；最后，家庭情感表達批評、病人感知批評和批評敏感性在預測創傷性腦損傷病人的心理社會功能中是否存在協調作用尚未進一步闡述。