老年病人術前評估指南質量評價

史靜華，唐昕宇，曹曉婷，李亞琴

1.山西省眼科醫院，山西 030002；2.山西醫科大學護理學院；3.山西醫科大學第一醫院

進入21 世紀以來，隨著我國經濟和社會的發展，我國人口老齡化進入了加速發展的時期。2018 年我國65 歲以上老年人口占全國總人口的11.9%，低齡老年人（60～65 歲）是老年人口的主體，且絕對數量巨大，預計2030 年將超過2 億人[1]。 隨著人口結構的改變，接受手術治療的老年病人的數量將持續增加，美國研究表明，65 歲以上手術病人占總體的10%[2]。國內調查顯示出同樣的趨勢，老年病人手術超過全部手術的45%[3]。同時，老年人由于多病共存，生理機能減退，對手術耐受性差，容易出現術后譫妄、功能衰退等不良健康結局，術后發生并發癥和死亡的風險增加。研究顯示，充分的術前評估有助于識別病人術前存在或潛在的危險因素，通過提供針對性的干預措施，可減少術后并發癥，改善病人結局[4]。因此，對老年病人進行術前評估是非常有必要的。美國醫學科學院(Institute of Medicine，IOM)將臨床實踐指南定義為：基于系統評價的證據，平衡了不同干預措施的利弊，形成的能夠為病人提供最佳保健服務的推薦意見，是醫療實踐的指導性文件[5]。目前，國內多是以專家共識為基礎的老年病人術前評估指南，國際已有多篇指南陸續發布，但指南質量參差不齊。故本研究通過對國內外現有的老年病人術前評估指南進行質量評價及內容分析，旨在明確當前指南發布現況及存在問題，為制訂老年手術病人術前評估內容與管理規范提供參考。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

1.1.1 資料來源 采用計算機檢索電子數據庫、國內外指南網站、麻醉及老年專業協會網站，包括中國知網、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫(SinoMed)、PubMed、EMbase、CINAHL 等電子數據庫；醫脈通、美國國立指南網（National Guideline Clearing-house，NGC）、新西蘭指南組（New Zealand Guidelines Group，NZGG）、國際指南協作組（Guidelines International Network，GIN）、蘇格蘭學院間指南網絡（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）、英國國家臨床優化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）、加拿大安大略注冊護士協會（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、澳大利亞循證衛生保健中心（Joanna Briggs Institute，JBI)、美國老年醫學會（American College of Surgeons，ACS）、歐洲麻醉協會（European Society of Anaesthesiology，ESA）、英國皇家麻醉協會（Royal College of Anaesthetists，RCOA）等網站。

1.1.2 檢索詞 以“老年/老年人”“圍術期/手術/術前”“評估/護理”“麻醉前評估”“指南/專家共識/指導意見/護理標準”為中文檢索詞；以“elderly/geriatric/older adult”“perioperative/preanesthesia/preoperative”“assessment/evaluation”“practice guideline*/best practice*/guideline*/consensus/standard”為英文檢索詞進行檢索。采用主題詞和自由詞相結合的檢索方式進行，根據不同數據庫的特點進行相應調整，并手動檢索相關文獻的參考文獻。檢索時限為建庫至2020年9 月。

1.2 指南納入與排除標準 納入標準：公開發表的老年病人術前評估臨床實踐指南；以中文或英文發表；若有修訂或更新的指南，納入最新版。排除標準：重復收錄、直接翻譯的指南；僅包含名稱、簡介、目錄、摘要等信息不全的指南；準則性手冊。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2 名研究員按照文獻納入、排除標準，獨立進行篩選，交叉核對，如有異議，通過研究小組協商或由第3 人裁定。指南提取內容包括指南名稱、發表/更新年份、國家、開發機構、適用人群、參考文獻數目、與老年病人術前評估工具及管理有關的推薦意見等。

1.4 文獻質量評價 由經過循證醫學系統學習的2名研究員獨立使用文獻質量評價工具對納入指南進行評價，如遇分歧則由第3 名研究員判斷。采用臨床指南研究與評價工具Ⅱ（Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation Ⅱ，AGREE Ⅱ）[6]進 行 質 量 評價，AGREEⅡ包含6 個領域、23 個條目和2 個整體評價條目。每個條目均采用7 級評分，1 分為非常不符合，7 分為非常符合。各領域標準化得分=（實際總分-最低可能分數）/（最高可能分數-最低可能分數）×100%，得分越高說明指南在該領域的方法學質量越高。并結合各領域得分判斷其推薦等級，A 級（強烈推薦）是指南6 個領域得分≥60%，B 級（不同程度修改完善后推薦）指≥3 個領域總分≥30%，但有領域得分＜60% ，C 級（不推薦）指≥3 個領域總分＜30%。

1.5 資料分析與整合 采用SPSS 25.0 軟件計算組內相關系數(ICC)，檢驗2 名評價者評價結果的一致性。ICC 值為0～1，ICC＜0.40 則一致性較差，0.40～＜0.75 則一致性一般，≥0.75 則一致性較好[7]。采用內容分析法[8]對納入的臨床實踐指南進行內容分析，即根據指南中老年病人術前評估相關主題選擇分析單元，反復閱讀確定類目系統，對納入的文獻內容進行合并，并統計各個類目提及的頻次。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果 通過系統檢索獲得文獻309 篇，根據篩選原則，最終納入5 篇循證指南[9-13]。文獻篩選過程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征（見表1）

表1 納入文獻的基本特征

2.3 納入文獻的質量評價結果

2.3.1 指南總體及各領域得分情況（見表2）

表2 納入指南總體及各領域得分情況

2.3.1.1 指南的總體質量評價 5 篇指南整體質量中等，在AGREEⅡ的6 個領域平均分中僅范圍和目的、清晰性、獨立性的標準化百分比平均數≥60%，其中最高分為范圍和目的（74.45%），而參與人員和應用性＜30%。其中歐洲麻醉協會、意大利協會共同發布以及英國皇家麻醉協會發布的3 篇指南[11-13]為B 級，其余指南均為C 級。

2.3.1.2 各領域得分情況 ①范圍和目的：涵蓋指南的總目的、針對的衛生問題、適用的目標人群。標準化百分比均數為74.45%（66.67%～88.89%），各指南在該領域標化得分均＞60%，表明5 篇指南均對其有較為明確、詳細的描述。②參與人員：該領域考察指南在開發過程中涉及的專業人員、收集目標人群的觀點意愿、明確指南使用者方面的質量。標準化百分比均數為23.33%（8.33%～33.33%）。納入指南中大部分介紹了指南制定的小組成員名單及各自領域[9-11]，包括老年醫學專家、麻醉專家、外科醫學專家、方法學專家等，并沒有標注各成員在指南制定小組的職務；5 篇指南[9-13]均未說明有無收集目標人群的觀點和意愿，以及對指南的預期適用者闡述較為簡單。③嚴謹性：該領域包括系統檢索、證據篩選標準、形成推薦意見方法、專家外部評審、更新等內容，重點考察指南制定方法學過程的嚴謹程度。標準化百分比均數為40.63%（1.04%～68.75%）。其中2 篇[11,13]指南較為清晰地描述了檢索資源及策略、證據納入與排除標準及分級（分別采用GARDE、NICE 證據分級系統）以及推薦意見與證據之間的聯系；歐洲麻醉協會[11]和意大利協會[12]在形成推薦意見時考慮了對健康的效益、副作用以及風險，如建議術前使用阿司匹林的病人應繼續服用，并對其進行圍術期出血風險和血栓并發癥風險評估；2篇[10,13]指南缺少對外審相關信息的闡述；此外，指南應對更新步驟進行報告，如英國皇家麻醉協會指南[13]每年更新1 次。④清晰性：該領域涉及評價指南的語言、結構及表現形式的清晰程度。該領域各指南得分均較高，標準化百分比均數為66.25%，最高為77.78%[9]。指南推薦意見均明確，且均不同程度地列出了不同類型老年病人的選擇；大部分指南[9,12-13]均在開頭對其推薦意見進行匯總描述，并使用黑體字、彩色表格標識。⑤應用性：該領域主要關注指南開發的應用過程中促進和阻礙因素、傳播工具、潛在資源投入、監督標準4個方面。標準化百分比均數為12.08%（6.25%～20.83%），指南應用性較差。僅意大利協會指南[12]考察了應用時的促進和阻礙因素；3 篇指南[9,11-12]提供了部分審計標準，如營養狀況指標、認知狀態分級等，其余指南未見詳細描述。⑥獨立性：該領域涉及指南開發過程不受相關利益沖突的影響。標準化百分比均數為73.33%，大部分指南[10-13]均對該領域進行了明確闡述，各指南得分差異較大，其中歐洲麻醉協會發布的指南[11]只提及贊助單位，未明確聲明是否影響指南的推薦內容；1 篇指南[9]該領域內容缺失。

2.3.2 一致性檢驗結果 2 名研究員對指南評價的一致性檢驗結果見表3，其中5 篇指南ICC＞0.75，表明2名評價者的一致性較好。

表3 一致性檢驗結果

2.4 納入指南的內容分析 本次納入的5 篇指南推薦意見和應用說明中涉及老年手術病人術前評估的相關內容，主要包括圍術期相關的風險評估、身體狀況評估、藥物管理、病人決策4 個方面，具體包括21 項內容，見表4。

3 討論

3.1 指南總體質量中等，應用性、參與人員領域有待提高 根據AGREE Ⅱ質量評價結果，本研究納入的3 篇指南質量為B 級，其余2 篇指南為C 級，可見本領域的指南質量有待提高。在6 個領域中得分較高的是“范圍和目的”和“獨立性”，“應用性”和“參與人員”低于30%，其中“應用性”最低。該結果與鄭窯文等[14]對12 部關于口腔護理臨床實踐指南的質量評價結果相似。缺少對應用性的考慮也是目前指南構建中存在的共同問題[15]，構建過程中未考慮指南應用過程中有利和不利因素，缺少應用工具和監測的關鍵指標，會阻礙指南的實際應用。因此，為促進循證知識的轉化，需提示制定者重視指南的操作性和實用性。其次，多學科、組織有序的指南制定團隊是構建高質量指南的保證，但納入指南中普遍缺少對小組成員分工、收集目標人群觀點的闡述。而靳英輝等[16]研究指出，指南制定團隊應從利益相關方分析，不僅是學科代表、方法學專家、實踐者，還需考慮病人的價值觀意愿。建議在指南構建中納入病人作為小組成員，以補充專業人員的不足。

3.2 納入的臨床實踐指南推薦意見內容豐富具體，但有待進一步統一完善 納入的5 篇臨床實踐指南，根據涉及老年病人術前評估內容的推薦意見共提取出4個主題：圍術期相關的風險評估、身體狀況評估、藥物管理、病人決策。在圍術期相關風險評估和身體狀況方面，提及頻次較高的類目分別是衰弱、譫妄、認知、心臟評估等。可見老年病人的術前評估是一個多器官、系統的挑戰。衰弱評估能夠預測術后并發癥的概率[17]；Inouye 等[18]研究表明，術前存在認知障礙是術后譫妄的預測因素，而目前術前認知篩查的實施率較低[19]。其次，多部指南在藥物管理方面提出明顯統一的推薦意見，例如用藥史方面，使用結構化方式對老年人用藥情況進行評估，歐洲麻醉協會制定[11]的指南建議使用Beers 標準對多重用藥病人潛在不適當用藥情況進行評價。張微微等[20]對210 例老年術前病人進行調查顯示，Beers 標準能夠有效篩查老年病人術前應避免使用的藥物及潛在不適當的用藥情況。

指南的推薦內容雖然基本一致，但其涉及的具體評估類別存在差異，如意大利協會指南推薦使用老年綜合評估（Comprehensive Geriatric Assessment，CGA）對所有老年手術病人進行評估[12]，而部分指南則建議評估老年共病情況[9-11，13]，這可能與指南制定的時間差異有關。CGA 是對病人認知、心理、營養、行為狀態及社會支持綜合評估的工具。近年來，研究者逐漸嘗試將其應用在術前管理中，是預測手術風險的重要輔助工具[21]，但CGA 存在應用復雜性和評估耗時長的問題，建議未來構建具體的臨床路徑推動實施。在指南內容的應用上，英國皇家麻醉協會[13]推薦在術前2 周完成術前評估，而有的指南未提出具體評估時間，但建議需要保證足夠時間實施改善評估結果的干預措施[11]。對于評估時機尚無統一結論，需進一步研究探索。此外，在評估完成的主體上，指南倡導組建多學科的評估團隊，歐洲麻醉協會[11]和英國皇家麻醉協會[13]推薦由護士完成評估，但其余指南仍建議由麻醉師主導。有研究提出，護士能夠勝任這項工作，并能夠在減少手術取消率、提高醫療服務質量等方面發揮積極作用[22]。由于我國目前醫療體制仍以醫生診斷為主，專家指出可由護士進行評估，但最終結論應由醫生確定[23]。因此，未來可構建醫護協同下的評估模式，提供全面及個性化的篩查，減少不良健康結局的發生率，從而提高醫療服務的質量和效率。

3.3 促進高質量臨床實踐指南的開發，為老年病人術前評估提供證據指引 我國目前沒有真正意義上的老年病人術前評估的循證指南，僅檢索到3 篇中國發布的專家共識，其中1 篇為2015 年中華醫學會老年醫學分會發布的《老年患者術前評估中國專家建議(2015)》[24]，并于2018 年完成更新[25]；其余2 篇為中國醫生協會腦膠質瘤[26]和直腸癌[27]專委會發布的專科老年病人術前評估專家共識，表明我國研究人員開始在該研究領域進行探索，但以上指南制定中僅提及“結合實際工作經驗”，其科學性、嚴謹性均有一定的欠缺。術前評估是圍術期照護不可或缺的步驟，對于保障病人安全具有重要意義。臨床護士作為圍術期的主要照顧者，需要對老年病人的術前狀況進行評估，評估是制訂護理措施的重要依據，對于開展護理工作起著重要作用。事實上，由于沒有基于大規模臨床證據驗證，目前臨床仍按照機構規范或經驗總結開展評估工作[28]。因此，亟須在考慮我國衛生醫療水平、老年人口疾病特征、本土化證據積累的基礎上，構建以循證為基礎的臨床實踐指南，這對老年病人術前評估的開展具有非常重要的現實意義。

4 小結

本研究對老年病人術前評估指南質量進行評價，發現目前國內外老年病人術前評估指南的整體質量一般，在制定的參與人員和應用性方面均有待提高。經內容分析，本研究納入的指南中涉及的術前評估項目散在分布且評估工具尚未統一，不能直接提供具有操作性的指導意見。因此，未來研究人員應在參考國外經驗的基礎上，結合我國醫療衛生實際情況，構建基于循證的老年病人術前評估臨床實踐指南，同時促進適用于臨床護士的手術風險評估工具的開發，從而促進老年病人圍術期護理質量的提升，優化病人術前狀態。