冠心病病人應對方式在D 型人格與負性情緒間的中介作用

徐 娜，高振宇

濱州醫學院，山東 264003

冠心病（coronary heart disease,CHD）作為目前死亡率最高的疾病，嚴重影響著人們健康，它對病人的生活質量、幸福感和生理功能均產生較多負面影響[1]。《中國心血管健康與疾病報告2019》數據顯示，目前中國有3.3 億例心血管疾病病人，其中有1 100 萬例左右為冠心病病人，2018 年，中國城市地區冠心病死亡率為120.18/10 萬，農村地區為128.24/10 萬[2]。隨著生物-社會-心理醫學模式的提出，心身醫學逐漸走入人們的視野，冠心病作為一種典型的“心身疾病”，心理因素對其作用不可忽視，人格作為心理組成的重要因子，對冠心病的影響研究早已開展。早期學術界公認A 型行為是冠心病的危險因素，但隨著A 型行為模式預測效力不斷減弱，許多學者提出單個因子不能完全闡釋冠心病的病因，更傾向于將已有理論分析整合，研究多種因素的相互作用，進而提出了冠心病病人的特有人格特質——D 型人格[3]。“D 型人格”這一概念由荷蘭學者Denollet 等[4]在1996 年經過實證演繹和理論歸納后提出，包括消極情感和社交抑制兩個維度。D 型人格具有一定的穩定性，歐洲心臟病學會及其心臟康復科將D 型人格作為冠心病的社會心理風險標志之一。Compare 等[5]應用64 排CT 對冠心病病人的人格與冠狀動脈斑塊的關系進行研究，結果證實，D 型人格是冠狀動脈斑塊形成的獨立危險因素，D 型人格冠狀動脈斑塊的發生率為非D 型人格的1.19 倍。Denollet 等[6]也發現，D 型人格是冠心病病人發生心肌梗死、心源性死亡以及血運重建的獨立預測因子，其預測作用在控制焦慮、抑郁、疾病嚴重程度后仍然顯著。D 型人格與冠心病的發生發展及不良預后密切相關，加強對D 型人格的認知與篩查變得尤為重要。臨床約一半冠心病病人合并有抑郁、焦慮等情緒障礙，不僅降低了病人的生存質量，也進一步加重了軀體不適[7]。D 型人格由于同時具有消極情感與社會壓抑的傾向，并且具有長期性和穩定性的特點，亦被稱為“憂傷人格”[8]。具有高消極情感的個體體驗著更多的負性情緒，如憤怒、痛苦、敵意和抑郁，更關注生活中的負性刺激，擁有更多的軀體不適以及感到即將面臨危險。具有高度社交抑制的個體往往會遇到社交困難，社會交往中因害怕遭到他人的拒絕或反對，總是傾向于壓抑情感的表達并時常感到緊張和不安[9]，這些人格特征使得D 型人格者會體驗更多的消極情感，并常采用消極應對方式抑制這些負性情緒在社交中的表達，從而增加了對情緒困擾和社會功能困難的易感性，繼而對冠心病的發生發展及預后產生負性作用。應對方式是導致個體在面臨相同應激源或相同處境時，具有不同健康結局的重要因素，可分為積極應對方式與消極應對方式。積極應對可促進機體的神經內分泌活動，使生物體處于積極準備狀態，有利于機體健康的恢復，而消極應對則恰好相反。應對方式取決于人格特征[10]，D 型人格與消極應對密切相關[11]。此外，應對方式的中介作用已經被大量研究所驗證，當個體面臨乳腺癌[12]、慢性病[13]或糖尿病[14]等疾病時，應對方式的不同導致個體負性情緒出現明顯差異。針對白血病患兒的父母的調查研究結果顯示，應對方式介導D 型人格對焦慮癥狀的負向影響[11]。因此，本研究旨在通過對冠心病病人D 型人格、應對方式及負性情緒進行調查，進一步明確三者之間的關系以及應對方式在其中發揮的作用。

1 對象與方法

1.1 對象 采用橫斷面設計，選取2020 年10 月—2021 年5 月在濱州醫學院附屬醫院心內科冠心病監護病房（CCU）4 個病區住院的冠心病病人177 例進行問卷調查，其中男82 例，女95 例；年齡23～75（55.17±7.45）歲；高血壓127 例，糖尿病16 例，吸煙61 例，血脂異常104 例，呼吸系統疾病53 例。納入標準：冠狀動脈造影確診為冠心病；年齡≥18 歲；具有正常的認知功能；自愿參與本次調查。排除標準：病情不穩定病人；因各種因素存在溝通障礙，不能正常理解問卷的病人；經醫生診斷患有抑郁、焦慮等精神情緒障礙者；以前參加過此類調查。

1.2 調查方法 采用問卷調查的方式收集相關資料，所有被試都被告知，如果他們拒絕參加研究，他們接受的服務不會受到影響。問卷作答完全匿名，病人均簽署知情同意書，并在問卷作答完成獲得相應報酬，本研究獲得了濱州醫學院倫理委員會的批準。共發放問卷185 份，回收問卷179 份，剔除無效問卷2 份（多于3 個缺失值），共獲得有效問卷177 份，有效回收率為95.7%。

1.3 研究工具

1.3.1 中文版D型人格問卷（Type D Scale,DS-14） 該量表具有良好的信效度,目前廣泛用于臨床研究[15]，包括社交抑制（SI)、消極情感（NA）兩個維度，每個維度由7 個條目組成，共14 個條目。總分為兩個維度之和，采用5 級評分標準，其中第1 題、第3 題為反向計分題，D 型人格的判定標準是社交抑制及消極情感維度得分均≥10 分。本次研究中該量表的Cronbach's α 系數為0.844。

1.3.2 簡易應對方式問卷（Simplified Coping Style Questionnaire,SCSQ） 該問卷由解亞寧[16]基于Lazarus等[17]問題關注和情緒關注認知理論模型編制而成，包括積極應對（12 個條目）和消極應對（8 個條目）兩個維度，共20 個條目，采用Likert 4 級評分，0 分為從不，3 分為經常。本研究中積極應對和消極應對的Cronbach's α系數分別為0.716 和0.673。

1.3.3 醫院焦慮抑郁量表（Hospital Anxiety and Depression Scale,HADS） 該 量 表 由Zigmond 等[18]于1983 年編制，中文版由Leung 等[19]翻譯而成，主要應用于醫院住院病人非精神性焦慮和抑郁癥狀的篩查，具有較高的信效度。HADS 包含抑郁（HADS-D）和焦慮（HADS-A）兩個分量表，共14 個條目，每個條目均采用Likert 4 級（0～3 分）評分法進行計分。分量表總分為0～21 分，得分越高，說明焦慮、抑郁等負性情緒越嚴重，每個分量表得分≥8 分為陽性[18]。在本次研究中HADS-D 和HADS-A 的Cronbach's α 系 數 分 別 為0.803 和0.802。

1.3.4 一般資料調查表 包括人口學資料（如性別、年齡等）、生活方式資料（如吸煙情況等）和臨床資料（如糖尿病、高血壓、合并癥、既往用藥史）。

1.4 統計學方法 采用SPSS 24.0 軟件進行統計學分析，應用χ2檢驗或獨立樣本t檢驗比較D 型和非D 型病人的人口學特征和各變量間的差異。采用Pearson相關分析檢驗D 型人格、應對方式和負性情緒之間的關系。應對方式在D 型人格與負性情緒的中介效應檢驗通過PROCESS 插件完成。采用Bootstrap 方法抽取5 000 次，設定95%CI 對中介效應進行估計和檢驗，當95%CI 不包含0 時，中介效應顯著。

2 結果

2.1 共同方法偏差的控制與檢驗 采用Harman 單因素檢驗方法[20]，結果顯示，特征值大于1 的因子共12個，最大特征值為12.68，最大解釋百分比為26.42%（小于40%），沒有解釋力過大的因子，表明測量中不存在嚴重共同方法偏差。

2.2 D 型與非D 型人格冠心病病人基本信息比較 本次調查的177 例冠心病病人中D 型人格63 例，檢出率為35.6%；D 型與非D 型人格冠心病病人基本信息比較見表1。

表1 D 型與非D 型人格冠心病病人基本信息比較

2.3 D 型與非D 型人格冠心病病人負性情緒及應對方式得分比較 177 例冠心病病人HADS-D 得分為（8.40±2.89）分，HADS-A 得 分 為（8.40±2.93）分，HADS-D 得 分≥8 分 和HADS-A 得 分≥8 分 病 人 均 為116 例（65.54%），同時并發焦慮、抑郁障礙病人114 例（64.41%）。消極應對得分為（9.62±2.87）分，積極應對得分為（14.62±4.12）分。社交抑制得分為（10.23±3.12）分，消極情感得分為（10.82±4.15）分。D 型與非D 型人格冠心病病人負性情緒及應對方式得分比較見表2。

表2 D 型與非D 型人格冠心病病人負性情緒及應對方式得分比較（±s） 單位：分

表2 D 型與非D 型人格冠心病病人負性情緒及應對方式得分比較（±s） 單位：分

分組D 型人格非D 型人格t 值P例數63 114 HADS SCSQ DS-14 HADS-D HADS-A 消極應對積極應對社交抑制消極情感9.65±2.16 9.43±2.28 10.78±2.17 13.06±3.59 13.30±2.12 15.00±3.00 7.71±3.02 7.82±3.10 8.98±3.01 15.48±4.16 8.54±2.21 8.51±2.60 4.504 3.602 4.169-3.883 13.945 15.041＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05＜0.05

2.4 D 型人格冠心病病人各變量間的相關性（見表3）

表3 D 型人格冠心病病人各變量間的相關性（r 值）

2.5 冠心病病人應對方式在D 型人格和負性情緒間的中介效應 采用Hayes 提供的SPSS 插件PROCESS的模型4，以DS-14 得分為自變量，以應對方式為中介變量，以HADS 得分為因變量進行中介效應檢驗。由于本次取樣被試年齡跨度較大，年齡為控制變量。積極應對中介分析結果顯示，D 型人格對HADS 得分總效應顯著，在加入積極應對后，D 型人格對HADS 得分直接效應、間接效應均顯著，并且95%CI 不包括0，說明積極應對中介作用顯著，中介效用占總效應的30.94%。消極應對中介分析結果顯示，D 型人格對HADS 得分總效應顯著，在加入消極應對方式后，D 型人格對HADS 得分直接效應、間接效應均顯著，并且95%CI 不包括0，說明消極應對中介作用顯著，中介效用占總效應的35.89%。見表4。

表4 冠心病病人應對方式在D 型人格和負性情緒間的中介效應

3 討論

3.1 冠心病病人合并D 型人格、負性情緒現狀 本研究結果顯示，冠心病病人D 型人格檢出率為35.6%。我國冠心病病人中D 型人格約占40%[21]，高于正常人群的27%[22]，也高于荷蘭和比利時的25%～28%[23-24]，原因可能是中西方文化差異。與西方文化背景的人群相比，中國人比較內斂、拘謹、羞怯、不善交際，而這也與D 型人格的社交抑制維度相吻合。本研究結果還顯示，冠心病病人抑郁和焦慮癥狀陽性檢出率均為65.54%，合并焦慮、抑郁病人占64.41%。劉涵[25]調查287 例冠心病病人焦慮、抑郁的發生率分別為58.54%、61.32%。Pajak 等[26]調查了22 個歐洲國家8 580 例冠心病病人，男性抑郁癥的患病率為8.2%～35.7%，女性為10.3%～62.5%；男性焦慮患病率為12.0%～41.8%，女性為21.5%～63.7%。抑郁癥是冠心病病人誘發心腦血管疾病的危險因素，在面對應激時易發生心肌再灌注損傷，增加急性冠脈綜合征的死亡率和復發率[27]，同時他們不易改變不良生活方式，對醫囑用藥的依從性也較低[28-29]。冠心病病人由于身體活動受限、疾病引起的疼痛、對疾病的恐懼等原因容易出現負性情緒，同時焦慮、抑郁的存在也會增加冠心病的發病風險，二者相互影響。

3.2 D 型與非D 型人格冠心病病人負性情緒與應對方式比較 本研究發現，與非D 型人格冠心病病人相比，D 型人格冠心病病人擁有更多的負性情緒體驗，并且更多地使用消極應對方式，而非積極應對方式。研究表明，D 型人格是冠狀動脈介入治療術（PCI）后1 年發生嚴重抑郁[30]和慢性焦慮[31]的獨立預測因子，在PCI術后10 年，D 型人格者發生抑郁和焦慮的風險分別是非D 型 人 格 者 的3.69 倍 和2.72 倍[32]。Romppel 等[33]對679 例冠心病病人進行隨訪研究發現，D 型人格比基線時間HADS 評分對6 年后發生抑郁的風險預測價值更大。Yu 等[34]通過對117 例冠心病病人的調查發現，D型人格冠心病病人更多地采用屈服或接受等消極應對方式，較少采用面對或斗爭的積極應對方式。Polman等[35]研究也發現，D 型人格者更傾向采用諸如回避和退縮等消極應對方式。D 型人格冠心病病人更傾向于采取不健康行為，如服藥依從性差、低體力活動、自我管理效能水平低且吸煙率增高[36]，D 型人格者發生不健康行為的概率是非D 型人格者的2～3 倍[37]。Son等[38]對257 例PCI 術后病人的研究表明，D 型人格者服藥不依從的風險較非D 型人格者增加了5.089 倍，服藥不依從發生率從出院后1 個月的14.0%上升到3 個月的39.1%。Booth 等[39]發現，D 型人格健康食物的攝入較少，更偏愛脂肪和糖類攝入，導致其高膽固醇血癥患病比例高于非D 型人格者。

3.3 應對方式在D 型人格和負性情緒間的中介作用分析 本研究結果顯示，積極應對和消極應對在D 型人格與負性情緒之間均起中介作用，D 型人格冠心病病人通過減少積極應對，增加消極應對方式，從而使個體體驗到更多的負性情緒。Yu 等[34]有關冠心病人研究表明，積極應對在D 型人格和感知疾病嚴重程度間起中介作用，消極應對在D 型人格和情緒間起中介作用。丁慶彬等[40]研究也同樣表明，積極應對和消極應對方式在中青年2 型糖尿病病人壓力知覺和焦慮之間起著部分中介作用。

4 小結

綜上所述，將應對技能訓練納入冠心病D 型人格病人的自我管理和心理干預是非常有必要的。首先，應對技能訓練引導病人將冠心病的發作重新評估為挑戰而不是對生命的威脅，將疾病的意義重建為一次成長的機會，增強病人康復的信心，建立起對疾病適應的樂觀信念。其次，鼓勵病人調動更多的支持性資源（如醫生、家人、朋友）緩解疾病所帶來的負面情緒，并從中獲得有效信息和有形幫助。建議醫院成立由經驗豐富的臨床心理學家組成的病人支持小組，為具有社交抑制傾向的D 型人格病人提供一個安全的環境分享經驗和感受。合理的社會支持能對人體免疫系統、中樞神經系統產生作用，減少生物應激反應，進而保持心理健康[41]。最后，加強醫學背景下的積極應對方式的使用。鼓勵病人通過向醫生詢問有關冠心病的醫學知識、減輕疼痛的方法，增加對醫囑的依從性和積極參與治療決策的主動性。當病人出現不良應對方式（如退縮和回避）使用時，通過提醒和轉變認知等方法幫助其進行轉變，以減少消極應對方式的使用，從而提高D 型人格病人的自我效能，增強對健康的感知，減少負性情緒。