急診老年危重創(chuàng)傷病人預后影響因素分析

陳 晨，王明明，鄒圣強，黃秋瑞

江蘇大學附屬人民醫(yī)院，江蘇 212000

隨著人口老齡化的發(fā)展，預計到2050 年，全世界60 歲及以上老年人口總數(shù)將達到21 億人[1]。我國第七次全國人口普查顯示，60 歲及以上人口為2.6 億人，65歲及以上人口為1.9 億人[2]，意味著老年人的醫(yī)療保健服務需求將上升。近年來，老年人創(chuàng)傷的發(fā)病率和死亡率逐年上升，現(xiàn)已成為老年人非正常死亡的第五大原因[3]。預計到2050 年，全世界65 歲及以上的人口約占創(chuàng)傷入院總數(shù)的39%[4]，而相對于年輕人發(fā)生創(chuàng)傷后4%～8%的病死率，老年人發(fā)生創(chuàng)傷后的病死率將高達15%～30%[5]，對公眾的健康存在嚴重威脅。此外，大多數(shù)老年人在創(chuàng)傷后將遺留不同程度的損傷，他們需要長期住院康復，給病人及其家庭、社會都帶來了經(jīng)濟負擔。發(fā)生創(chuàng)傷后及時在創(chuàng)傷中心接受治療，不僅能減少早期死亡，還能降低創(chuàng)傷后膿毒癥和感染的發(fā)生率。我國的創(chuàng)傷救治研究開始較晚，創(chuàng)傷救治體系還沒有完善，本研究通過分析鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院急診老年創(chuàng)傷病人預后的影響因素，為采取相關(guān)措施奠定理論基礎。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2020 年4 月—2021 年4 月鎮(zhèn)江市某三級甲等醫(yī)院急診老年創(chuàng)傷病人251 例。納入標準：年齡≥60 歲；因機械作用引起的傷害或功能障礙，創(chuàng)傷時間≤24 h；急診預檢分診為Ⅰ級、Ⅱ級的病人。排除標準：創(chuàng)傷前患有嚴重疾病，如惡性腫瘤、全身感染、嚴重營養(yǎng)不良的病人；院前已經(jīng)死亡的病人；資料收集不全的病人。根據(jù)病人的預后分為有利結(jié)局組217 例和不利結(jié)局組34 例，有利結(jié)局組包括從急診治療后離院、轉(zhuǎn)入留觀及出院為治愈、好轉(zhuǎn)的病人，不利結(jié)局組包括在急診搶救無效死亡以及出院為未愈、死亡或自動出院的病人。

1.2 研究方法

1.2.1 研究工具 資料收集表由研究者自行設計，主要包括病人的年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)（BMI）、營養(yǎng)風險篩查簡表(NRS 2002)評分、酗酒史、是否有基礎疾病、現(xiàn)服藥種數(shù)、有無醫(yī)保、創(chuàng)傷機制、創(chuàng)傷月份、創(chuàng)傷部位和數(shù)量、就診時間段（白班/夜班）、入院方式、入急診科時收縮壓（SBP）、心率、呼吸頻率、休克指數(shù)（SI）、格拉斯哥昏迷指數(shù)(GCS)評分、修正創(chuàng)傷評分（RTS）、改良早期預警評分（MEWS）及創(chuàng)傷到就診時間、分診到就診時間、分診到影像時間、分診到住院/離院/留觀時間、搶救室滯留時間、是否使用綠色通道入院、去向(離院、留觀、住院、死亡)、住院科室、住院時間、住院費用等。

1.2.2 資料收集方法 取得資料收集單位的同意和許可后，通過電子病歷管理系統(tǒng)查詢醫(yī)院急診老年創(chuàng)傷病人的病歷資料及護理記錄，采用雙人查對的方法收集所有資料。

1.2.3 統(tǒng)計學方法 應用SPSS 26.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗；偏態(tài)分布的資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）[M(P25,P75）]描述，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；定性資料采用例數(shù)（百分比）描述，組間比較采用χ2檢驗；多因素分析采用二元Logistic 回歸分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 急診老年創(chuàng)傷病人一般情況 251 例老年創(chuàng)傷病人中，男165 例，女86 例；年齡60～95(69.82±7.71）歲；BMI 為15.82～31.22(22.91±2.36)kg/m2；無基礎疾病139 例，合并1 種基礎疾病76 例，合并2 種以上基礎疾病36 例；服用1 種藥物65 例，服用2 種及以上者26例；有酗酒史19 例，無酗酒史232 例。見表1。

表1 急診老年創(chuàng)傷病人一般情況（n=251）

2.2 急診老年創(chuàng)傷病人傷情分析 創(chuàng)傷機制以交通事故傷和跌倒傷為主，其中交通事故傷151 例（60.2%），跌 倒 傷47 例（18.7%），重 物 砸 傷15 例（6.0%），高 處 墜 落 傷19 例（7.6%），利 器 傷10 例（4.0%），其他傷9 例（3.6%）；交通事故傷以多部位損傷常見，跌倒傷以單部位損傷常見，交通事故傷最常見的受傷部位為頭部，其次為胸部，跌倒傷最常見的受傷部位為頭部，髖部次之。RTS 評分為輕傷190 例（75.7%），危重傷61 例（24.3%）；創(chuàng)傷月份以9 月份創(chuàng)傷例數(shù)最多，為27 例（10.8%）；從急診治療后離院16例（6.4%），留觀18 例（7.2%），急診搶救無效死亡2 例（0.8%），住院215 例（85.6%）；住院病人中急診手術(shù)71例（33.0%），非急診手術(shù)144 例（67.0%）；住院科室為神經(jīng)外科85 例（39.5%），骨科44 例（20.5%），急診病房34 例（15.8%），重癥監(jiān)護室（ICU）33 例（15.3%），胸外科8 例（3.7%），五官科6 例（2.7%），泌尿外科1 例（0.5%），燒傷科1 例（0.5%），胃腸外科1 例（0.5%），呼吸內(nèi)科1 例（0.5%），消化內(nèi)科1 例（0.5%）；住院時間為16（7，25）d；住院費用為2.82（0.77，6.64）萬元。

2.3 影響急診老年危重創(chuàng)傷病人預后的單因素分析（見表2）

表2 影響急診老年危重創(chuàng)傷病人預后的單因素分析

2.4 影響急診老年危重創(chuàng)傷病人預后的多因素分析 以病人預后為因變量，將單因素分析中具有統(tǒng)計學意義的變量納入二元Logistic 回歸分析，自變量賦值見表3，結(jié)果見表4。

表3 自變量賦值情況

表4 影響急診老年危重創(chuàng)傷病人預后的Logistic 回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 老年創(chuàng)傷病人現(xiàn)狀 老年創(chuàng)傷病人的發(fā)生率和死亡率正在增加，隨著世界人口老齡化的加重，使老年創(chuàng)傷病人的比例也在增加。美國國家創(chuàng)傷數(shù)據(jù)庫顯示，2005 年—2015 年老年創(chuàng)傷病人數(shù)量增加了18%～30%[6]。老年人由于生理和解剖的變化，往往會存在多種基礎疾病，大多數(shù)老年人還會同時服用多種藥物[7]，包括降壓藥、降糖藥、抗凝藥等，當遭遇創(chuàng)傷時，即使是微小創(chuàng)傷，也往往比年輕人更嚴重[8]，但由于老年人感覺功能的減退，加上以前可能有過腦血管意外史而遺留神經(jīng)功能缺損，對癥狀無法描述清楚，而生命體征的變化往往會被正在服用的藥物所掩蓋，如顱腦外傷老年病人到達急診室時的GCS 評分往往比年輕人高[9]，因此分診老年創(chuàng)傷病人時往往會低估他們的基礎評分，導致老年創(chuàng)傷病人容易被誤診和漏診，錯過救治的黃金時間，增加病人的住院時間及費用，也增加了致殘率和死亡率。我國每年因交通事故、墜落、機械傷等導致的創(chuàng)傷約6 200 萬人次，其中死亡人數(shù)達70萬～80 萬人。60 歲以上的老年人晚年有1/3 的時間處于帶病生存，其中傷殘率是全部人口傷殘率的3.6 倍，衛(wèi)生資源的消耗達到全部人口平均消耗的1.9 倍，給家庭、社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔[5]。

3.2 建立創(chuàng)傷中心模式 近年來，老年創(chuàng)傷正迅速成為世界公共問題，越來越多的國家開始關(guān)注老年病人，并建議建立老年創(chuàng)傷中心[6]。全球第1 所創(chuàng)傷中心是1941 年英國伯明翰建立的，到了20 世紀60 年代，由創(chuàng)傷外科專家Cowley 在馬里蘭大學建立了美國第一個創(chuàng)傷中心，之后，德國、法國、澳大利亞先后成立了各自的創(chuàng)傷中心[10]。我國創(chuàng)傷救治研究起步晚，創(chuàng)傷救治率較低。20 世紀90 年代左右，以華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬同濟醫(yī)院、重慶大坪醫(yī)院、浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院為代表，建立了單創(chuàng)傷中心。2018 年，國家衛(wèi)生健康委員會發(fā)布了《關(guān)于進一步提升創(chuàng)傷救治能力的通知》，要求創(chuàng)新急診急救服務模式，進一步推動建立區(qū)域性創(chuàng)傷救治體系，提升創(chuàng)傷救治能力，降低創(chuàng)傷病人死亡率及致殘率，創(chuàng)傷救治體系進一步完善。對于創(chuàng)傷病人的救治，特別是嚴重創(chuàng)傷的病人，迅速、高效、一體化的創(chuàng)傷救治中心至關(guān)重要。楊鵬等[11]研究表明，創(chuàng)傷中心的建立能有效縮短嚴重多發(fā)傷病人的救治時間，降低病人的病死率，提高救治效果。杜哲等[12]研究發(fā)現(xiàn)，我國創(chuàng)傷中心的建立提高了綜合醫(yī)院救治嚴重創(chuàng)傷及多發(fā)傷病人的救治效率。研究表明，與非創(chuàng)傷中心相比，創(chuàng)傷病人在創(chuàng)傷中心救治的病死率可降低25%[10]，老年病人在創(chuàng)傷中心接受治療往往結(jié)局會更好[8,13]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，從創(chuàng)傷至就診時間、分診到就診時間、分診到影像時間、搶救室滯留時間均對急診危重老年創(chuàng)傷病人的預后沒有影響，可能與創(chuàng)傷中心模式下醫(yī)院優(yōu)化就診流程，第一時間啟動創(chuàng)傷應急團隊救治流程，為病人開通綠色通道入院等因素有關(guān)，降低了創(chuàng)傷病人的死亡率。

3.3 急診危重老年創(chuàng)傷病人預后的影響因素

3.3.1 年齡 雖然對于老年的年齡劃分存在著地區(qū)、國家的差異，但是年齡已經(jīng)被證實是老年創(chuàng)傷病人不良結(jié)局的危險因素[4,8,14]。由于生理解剖的改變、基礎疾病、多種藥物的使用，降低了老年人生理儲備能力，年齡越大，創(chuàng)傷后的發(fā)病率和死亡率越高，但是對于年齡的上限仍存在爭議。Fakhry 等[15]建議將55 歲以上的創(chuàng)傷病人納入老年創(chuàng)傷協(xié)議。Atinga 等[8]認為年齡超過65 歲是創(chuàng)傷后死亡率增加的獨立危險因素。Hashmi 等[16]認為74 歲以上的老年人群受到創(chuàng)傷后比年輕的老年人群面臨更大的死亡風險。

3.3.2 創(chuàng)傷部位的數(shù)量 近年來，老年創(chuàng)傷最主要的發(fā)生機制是跌倒，容易造成身體多處損傷。盡管有研究發(fā)現(xiàn)，發(fā)生多發(fā)傷的老年病人死亡率約為36%[17]，但目前老年病人發(fā)生嚴重多發(fā)傷的可能性已經(jīng)很小了，大多數(shù)病人以輕傷為主。本研究中36.7%的老年人創(chuàng)傷部位的數(shù)量≥3 個，結(jié)合各創(chuàng)傷部位的嚴重程度看，均以輕傷為主，因此，創(chuàng)傷部位的數(shù)量可能是老年危重創(chuàng)傷病人不利結(jié)局的影響因素，還需進一步多中心、大樣本研究進行驗證。

3.3.3 SI SI 指心率/收縮壓的值，臨床常用來判定休克的有無和輕重，1.0～1.5 提示有休克，＞2.0 提示嚴重休克。由于各種機械因素引起器官和組織的出血，引起有效循環(huán)血容量不足，從而造成休克，嚴重的休克容易導致“致死三聯(lián)征”（體溫不升、凝血機制紊亂、代謝性酸中毒），而休克持續(xù)時間的延長，就會造成多器官微循環(huán)障礙。因此，及時發(fā)現(xiàn)并糾正休克，采取正確的治療和護理，可以降低病人的死亡率[18]。GCS＜8分、SBP＜80 mmHg 是大量出血、創(chuàng)傷性腦損傷的潛在臨床指標[19]。一項針對老年人鈍性挫傷的大型回顧性研究發(fā)現(xiàn)，當心率＞90/min、SBP＜110 mmHg 時，老年病人的死亡率增加，而對于年輕創(chuàng)傷病人，只有當心率＞130/min、SBP＜95 mmHg 時，死亡率才會出現(xiàn)相等程度的增加[20]。但是由于老年人的心肌硬化和對兒茶酚胺的敏感性降低，以及大多數(shù)老年人會服用多種藥物，包括降壓藥和β 受體阻滯劑，造成心率下降，以及降低對出血、疼痛引起的生理性心動過速的反應，掩蓋了真實的創(chuàng)傷狀態(tài)，使醫(yī)生難以識別老年病人的損傷嚴重程度，血流動力學不穩(wěn)定。研究表明，獨立的SBP 和心率難以正確評估休克的狀態(tài)，而SI 被證明可以更好地對嚴重出血、有大量輸血需求的病人進行風險分層[21]。Pandit 等[22]認為SI 在預測老年創(chuàng)傷病人的死亡率方面優(yōu)于心率和收縮壓。Park 等[21]認為，是否服用降壓藥會影響創(chuàng)傷病人休克的判斷，結(jié)合SBP 和SI 可以預測病人是否需要大量輸血。應早期對老年創(chuàng)傷病人的SI 進行動態(tài)評估，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。

3.3.4 入院GCS 評分 GCS 評分可以評估顱腦創(chuàng)傷病人的意識障礙程度、各種原因?qū)е碌募毙约膊『蛣?chuàng)傷，以及慢性危重癥病人的意識水平，在急診、ICU 中被廣泛使用。老年病人的頭部外傷更容易引起顱腦損傷，特別是接受抗凝治療的病人，因顱內(nèi)出血而死亡的風險會增加4～5 倍[8]。Caterino 等[23]發(fā)現(xiàn)，年齡≥70歲，如果GCS 評分從15 分降到14 分，死亡率會增加，而年輕病人不會；年齡≥70 歲且GCS 為14 分的老年病人死亡率和發(fā)生創(chuàng)傷性顱腦損傷（TBI）的概率均高于GCS 為13 分的病人。研究表明，盡管老年人和年輕人存在相同的解剖學嚴重程度，老年人在到達急診的GCS 評分往往高于年輕人，但是預后反而更差[9,24]。可能由于老年人的解剖生理改變，30～70 歲人的腦體積將縮小約30%，引起腦部血液積聚的空間增多，使老年人發(fā)生顱內(nèi)出血后出現(xiàn)意識障礙的時間會延遲，沒有及時發(fā)現(xiàn)出血將可能錯過最佳治療時間，而一些基礎疾病，如腦梗死、老年癡呆，也會對GCS 評分存在干擾，使創(chuàng)傷后的評估更加困難。Salottolo 等[24]建議將年齡納入GCS 評分，以提高對老年創(chuàng)傷性顱腦損傷病人嚴重程度的預測。

3.3.5 呼吸頻率及MEWS 評分 老年人的肺活量、功能殘氣量和用力呼吸容積均下降，導致呼吸儲備減少，使創(chuàng)傷后老年病人對缺氧、高碳酸血癥和酸中毒的反應變得遲鈍。一項對老年創(chuàng)傷病人的回顧性研究顯示，呼吸頻率低于10/min 的老年病人死亡風險較高[20]，應早期給予高流量輔助供氧。但是對于老年人來說，呼吸過快或過慢都應引起醫(yī)務人員的關(guān)注，可結(jié)合其他生命體征進行判斷，給予相應處理。MEWS 評分是由早期預警評分（EWS）改良而來，是對病人血壓、心率、呼吸、體溫、意識狀態(tài)進行綜合評分，根據(jù)分值判斷病情嚴重程度和潛在危險性，由于其評估快，客觀參數(shù)獲取簡便，被廣泛應用于國內(nèi)外急診科[25-26]，包括院前急救、急診分診、急診院內(nèi)轉(zhuǎn)運、ICU 病房等。劉君等[27]研究認為，在創(chuàng)傷24 h 內(nèi)對病人進行MEWS評分可提高分診效率，提高對病人死亡率的準確預測，從而提高創(chuàng)傷病人救治效果。MEWS 評分不僅能在一定程度上識別潛在危重病人，協(xié)助醫(yī)護人員早期發(fā)現(xiàn)病人病情變化，也和危重病人的預后有密切關(guān)系。

3.3.6 創(chuàng)傷評分 創(chuàng)傷評分可以量化創(chuàng)傷的嚴重程度，有損傷嚴重程度評分(ISS)、RTS、創(chuàng)傷預后和結(jié)局評估(TRISS)等。本研究采用RTS 評分對老年創(chuàng)傷病人進行創(chuàng)傷評分，顯示輕傷190 例（75.7%），危重傷61例（24.3%）；多因素分析顯示，RTS 評分對急診危重老年創(chuàng)傷病人的預后無明顯影響，這可能由于RTS 評分的評價指標都是生理指標，容易隨時間發(fā)生變化，特別是危重病人的生理指標會隨著病程的進展而不斷惡化，而本次調(diào)查的是入急診首次評分，存在一定偏差，還需要進一步研究。

4 小結(jié)

本研究提示，應重點關(guān)注急診老年創(chuàng)傷病人的意識狀態(tài)和生命體征的變化。救治創(chuàng)傷病人強調(diào)時間的重要性，其中在急診的院內(nèi)救治是最關(guān)鍵的時間段[28]。完善急診分診流程，急診醫(yī)護人員早期和動態(tài)評估病人的意識狀態(tài)和生命體征，老年醫(yī)學科專家的早期介入，對并發(fā)癥進行控制與治療,建立專業(yè)的護理團隊和多學科團隊，均有助于改善老年創(chuàng)傷病人的預后[5,7,29-30]。應重點關(guān)注多部位損傷的老年病人，特別是頭部創(chuàng)傷，應隨時評估和觀察，及時干預。目前，國內(nèi)急診仍采用四級三區(qū)法對所有急診病人進行預檢分診，老年創(chuàng)傷病人并沒有專門的分診指標，分診護士多采用病人主訴和癥狀進行經(jīng)驗性分診，缺乏統(tǒng)一的標準。而現(xiàn)有的創(chuàng)傷分診標準對老年創(chuàng)傷病人的敏感性較低，分診不足是老年創(chuàng)傷病人救治的一個持續(xù)問題[31]。希望在本次研究基礎上，后期能構(gòu)建符合國內(nèi)老年創(chuàng)傷病人的快速分診量表，早期識別危重病人，提高救治率。但因本研究是單中心回顧性研究，結(jié)果并不能完全代表本區(qū)域內(nèi)或國內(nèi)其他醫(yī)院的情況，需要多中心研究結(jié)果進一步驗證。